REFLEKSI DISKUSI KASUS (RDK)

 
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA Ny. ED UMUR 24 TAHUN G1P0A0 UK 40 MINGGU
3 HARI PRESKEP U PUKI T/H INTRAUTERINE + PERSALINAN KALA I
FASE LATEN
DI PMB SUMIATI, S.Tr.Keb., S.KM

NI KADEK PRATIWI INDAH SARI

P07124321122
KRONOLOGI KASUS

 Inisial : Ny. ED
 Umur : 24 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Diagnosa : G1P0A0 UK 40 Minggu 3 Hari Preskep U Puki T/H
Intrauterine + PK I Fase Laten
 Tempat : PMB Sumiati, S.Tr.Keb., S.KM
 Pengkajian Data Subjektif

Ny. ED umur 24 tahun pada tanggal 17 September 2021 pukul 02.00 WITA datang ke PMB dengan keluhan
sakit perut hilang timbul sejak 2 hari yang lalu pukul 22.00 wita (tanggal 15-09-2021). Ibu mengatakan belum
keluar air, keluar lendir darah sejak pukul 01.00 wita (17-09-2021). Riwayat obstetri, ibu mengatakan ini
merupakan kehamilan pertamanya. Ibu mengatakan HPHT : 07 Desember 2020, TP : 14 September 2021.

Riwayat pemeriksaan sebelumnya, ibu melakukan pemeriksaan di dokter SpOG sebanyak 5 kali, di
puskesmas 1 kali untuk cek lab dan di PMB Sumiati sebanyak 3 kali. Vitamin yang pernah dikonsumsi yaitu
folamil genio, vitonal F, Kalsium. Hasil pemeriksaan Lab dilakukan di puskesmas Denbar II pada tanggal 14-
07-2021 dengan hasil Hb : 10,5 gr/DL, Golongan darah : O, HIV : NR , Sifilis : NR, HbsAg : NR, Protein
urine : negative, glukosa urine : negative.
Ibu biasa makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan minum 8-10 gelas sehari. Namun saat ini nafsu makan
ibu berkurang karena sakit perut yang bertambah keras. Saat ini ibu mengatakan tidak bisa beristrahat dengan
baik karena merasakan sakit perut yang dirasakan sejak 2 hari. Pengetahuan ibu yang tidak diketahui yaitu
belum mengetahui tehnik mengurangi rasa nyeri, tehnik meneran, IMD, dan proses persalinan. Ibu mengatakan
sudah menyiapkan perencanaan persalinan seperti tempat persalinan di PMB Sumiati, didampingi oleh suami,
transportasi saat persalinan yaitu menggunakan mobil pribadi, pendonor darah yaitu adik kandung, pengambil
keputusan adalah suami, Penolong persalinan adalah bidan, dana persalinan umum, KB setelah persalinan ibu
berencana menggunakan IUD.
 Pengkajian Data Objektif

Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, BB sebelum hamil : 66 kg, BB saai ini : 78 kg , kenaikan BB selama hamil: 12 kg,
TB:163 cm, IMT : 24,9 cm, TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,70C, N: 80 kali/menit, Res: 20 kali/menit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksaan dalam batas normal. Pada pemeriksaan inpeksi perut ditemukan perut ibu
membesar dengan arah memanjang. Pada pemeriksaan palpasi ditemukan Leopold 1 : pada bagian atas perut ibu teraba satu bagian
besar lunak dan tidak melenting. Leopold 2 : pada bagian kiri perut ibu teraba satu bagian datar panjang, seperti ada tahanan, dan
pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin. Leopold 3 : Bagian terbawah teraba bulat keras dan tidak dapat
digoyangkan. Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (divergen). TFU : 3 jari bawah px (31 cm). Perkiraan TBBJ :
3100 gram, denyut jantung janin 142x/menit, kuat teratur, His 3x10’ durasi 25-30”. Pemeriksaan pada genetalia, VT : V/V normal portio
lunak , pembukaan 3 cm, effacement 25%, selaput ketuban utuh, teraba kepala denominator belum jelas, moulage 0, penurunan H I, ttbk/tp.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu swab antigen dengan hasil Non Reaktif.
Analisa

 Diagnosa : G1P0A0 UK 40 Minggu 3 Hari Preskep U Puki T/H Intrauterine + P.K I fase Laten 
 Masalah :

1. Ibu belum tahu tentang tehnik mengatasi rasa nyeri

2. Ibu belum mengetahui tehnik meneran

3. Ibu belum mengetahui tehnik IMD

4. Ibu belum mengetahui proses persalinan

 Penatalaksanaan

Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu dan suami paham.

Memfasilitasi informed concent, suami telah menandatangani informed concent.
Menyiapkan pakaian ibu, bayi dan alat partus, semua perlengkapan telah siap.
Memberikan KIE meliputi :
Tanda gejala persalinan, teknik mengurangi rasa nyeri, Mobilisasi dan posisi persalinan, KIE tentang IMD, peran pendamping, proses
persalinan, Memberi asuhan sayang ibu, Melakukan konseling KB pasca salin,

Mendokumentasikan kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin di lembar observasi

CATATAN PERKEMBANGAN

 Pada pk. 06.00 wita (17-9-2021) ibu mengatakan sakit perut semakin keras, tidak ada pengeluaran
cairan, tampak pengeluaran lendir darah. KU : Baik, Kesadaran : Compos mentis. TD : 120/80
mmHg. Nadi : 80x/menit. Suhu : 36,6 oC. Respirasi : 20 x/menit. His : 3x/10’ n 40-45’. DJJ :
140x/menit. VT : v/v normal, porsio lunak, ø 7 cm, eff 75%, ketuban (+), teraba kepala,
denominator UUK kiri depan, molase 0 penurunan Hodge II, ttbk/tp. Diagnosa : G1P0A0 UK 40 mg
3 hari Preskep U puki T/H intrauterine + PK I fase aktif. Penatalaksanaan yang diberikan
memberikan asuhan sayang ibu, mengobservasi kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin
pada lembar partograf.
 Pada pk. 08.15 wita, ibu mengeluh ingin mengedan. KU : Baik, Kesadaran : Compos mentis, His : 3x/10’ n 40-45’.
DJJ : 138x/menit. VT : v/v normal, porsio tidak teraba, ø 10 cm, eff 100%, ketuban (+), teraba kepala, denominator
UUK, posisi depan, molase 0 penurunan Hodge III+, ttbk/tp. Diagnosa : G1P0A0 UK 40 mg 3 hari Preskep U puki
T/H intrauterine + PK II. Penatalaksanaan : Menginformasikan hasil pemeriksaan, Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, Mendekatkan alat-alat partus dan menggunakan APD level 2, Melakukan amniotomi, Ketuban jernih,
volume ± 500 ml. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran yang diinginkan ibu jika ada rasa ingin
meneran atau kontraksi yang kuat. Memimpin persalinan sesuai APN, Menilai DJJ disela-sela his, Memberitahu
kepada ibu bahwa akan dilakukan tindakan episiotomi, Meminta ibu untuk mengedan kembali dan membantu
kelahiran bayi, bayi lahir spontan pukul 08.30 Wita, tangis kuat gerak aktif warna kulit kemerahan, jenis kelamin
perempuan. A-S : 8-9.
 Pada pk. 08.30 wita ibu mengeluh lelah. KU : Baik, Kesadaran : Compos mentis, TD : 120/70 mmHg. Nadi :
80x/menit. Suhu : 36,6o C. Respirasi : 22 x/menit, TFU 1 jari diatas pusat, tidak teraba janin kedua, kontraksi (+)
baik, tampak tali pusat di vagina. Bayi berada diatas perut ibu, tangis kuat, gerak aktif. Diagnosa : G1P0A0 Psptb +
PK III + vigorous baby masa adaptasi. Penatalaksanaan : Memberikan injeksi oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3
distal lateral paha kanan ibu, Menjepit dan memotong tali pusat setelah 2 menit pasca bayi lahir, Memposisikan bayi
untuk IMD, Melakukan PTT, plasenta lahir spontan pukul 08.40 Wita, selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap, dan
kalsifikasi (-), Melakukan massase fundus uteri selama 15 detik, kontraksi (+) baik dan perdarahan (+) oleh karena
adanya laserasi.
 Pada pk. 08.40 wita ibu mengeluh perut mulas. KU : Baik, kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/70 mmHg, Nadi :
83 x/menit, S : 36,6o C. Respirasi : 20 x/menit. TFU : 1 jari bawah pusat, cut (+), perdarahan aktif (+), tampak
robekan pada mukosa vagina, kulit perenium dan otot perineum. Bayi sedang IMD. Diagnosa : P1A0 PSptB + PK IV
dengan laserasi perineum derajat II + vigorous baby dalam masa adaptasi. Penatalaksanaan : Memasang KB IUD
pasca plasenta, melakukan hecting jelujur dengan anastesi lidocaine 1 ampul, Membersihkan ibu, alat, lingkungan,
Melakukan evaluasi kontraksi uterus, Kontraksi uterus (+) baik. Menilai jumlah perdarahan yang terjadi, perdarahan
± 100ml. Observasi PK IV yang terlampir pada lembar partograp. Memberikan ibu terapi, amoxicillin X 3x500 mg,
asam mefenamat X 3x500 mg, SF XXX 1x1, Vitamin A II 1x1. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya
perdarahan, cara memeriksa kontraksi uterus dan cara masase fundus uteri, ibu paham dan mampu melakukan
pemeriksaan kontraksi urerus dan masase uteri.
 Pada pk. 09.40 wita, melakukan asuhan bayi 1 jam. Bayi tangis kuat, gerak aktif, warna kulit kemerahan, bayi berhasil
mencapai puting susu pada menit ke 40. BBL : 3100 gram , PB : 49 CM, LK/LD : 33/32 , HR: 140x/mnt, RR: 40 x/mnt,
Suhu: 36,60C , kepala tidak ada caput sucedanium dan cepal haematum, mata tampak simetris dan tidak ada pengeluaran
berupa nanah atau kotoran, telinga simetris tidak tampak kelainan, hidung tidak ada nafas cuping hidung, dada tidak ada
retraksi puting susu simetris dan menonjol, perut tidak ada distensi abdomen, tali pusat tidak tampak perdarahan, ekstremitas
atas bawah simetris, tidak tampak polidaktili, tidak tampak kelainan pada labia mayor dan labia minor, anus ada.
BAB/BAK : -/+, rooting reflek (+), sucking reflek (+), swallowing reflek (+). Setelah melakukan pemeriksaan fisik bayi
Melakukan informed consent untuk pemberian salep mata oxytetracycline 1% dan Vitamin K 1 mg, Mengoleskan salep mata
oxytetracycline HCL 1% , tidak ada reaksi alergi, Menyuntikkan vitamin K 1 mg secara IM pada 1/3 lateral paha kiri bayi,
tidak ada reaksi alergi. Menjaga kehangatan bayi dan meletakkan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat
diberikan ASI.
  Pada pk. 10.40 wita ibu mengatakan nyeri luka jahitan. KU : Baik, kesadaran : Compos Mentis, TD : 120/70 mmHg, Nadi :
80 x/menit, S : 36,7o C, R: 19x/mnt, Payudara normal, kolostrum (+), TFU : 1 jari bawah pusat, cut (+) baik, kandung kemih ±
100 ml, perdarahan aktif (-), lokhea rubra (+), jahitan utuh, mobilisasi (+), BAB/BAK : -/+, menyusui (+).

 Bayi : KU baik, tangis kuat gerak aktif, HR : 145x/menit, RR : 42x/menit, S : 36,8o C, tangis kuat gerak aktif,
tidak ada perdarahan tali pusat, BAB/BAK -/+. Diagnosa : P1A0 PSpt B 2 jam post + Vigorous Baby dalam masa
adaptasi. Penatalaksanaan : Memberikan KIE kepada ibu mengenai personal hygine dan cara merawat luka
jahitan, KIE mengenai tanda bahaya pada ibu nifas, Menganjurkan ibu untuk tetap melakukan mobilisasi dini,
KIE mengenai Asi Eksklusif dan pemberian ASI secara on demand, KIE mengenai cara menjaga kehangatan bayi.
Memindahkan ibu dan bayi ke ruang nifas. Menginformasikan kepada ibu bahwa bayinya akan diberikan
imunisasi HB-0 setelah 1 jam pemberian vitamin K1. Menyuntikkan imunisasi HB-0 pada paha kanan bawah
lateral secara IM.
TERIMAKASIH