ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “ K“ DENGAN MIOMA UTERI

DI RSUD KOTA MAKASSAR
TGL 17 DESEMBER 2014

No register                  : 02 59 13
Tanggal masuk            : 11 Januari 2015 , jam 18.00 wita
Tanggal pengkajian     : 17 Januari 2015 , jam 09.00 wita
Nama pengkaji            : FITRIANI

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas ibu dan suami
Nama                     : Ny “K” / Tn “M”
Umur                     :42 tahun / 52 tahun
Nikah/ Lamanya    : 1 kali / ± 23 tahun
Suku                      : Makassar / Makassar
Agama                   : Islam / Islam
Pendidikan            : SMA / SD
Pekerjaan               : IRT / Wiraswasta
Alamat                  : Perumnas sudiang

B.     Data Biologis / Fisiologis

1.      Keluhan utama : ibu mengalami perdarahan sejak 2 bulan yang lalu
2.      Riwayat keluhan utama : Perdarahan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan ibu meras
ada benjolan di bagian perutnya
3.      Riwayat kesehatan sekarang
         Ada benjolan dibagian perut
         Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
         Nyeri bagian perut terutama bila ditekan
         Klien mengeluh pusing
4.      Riwayat kesehatan lalu
         Ibu mengatakan bahwa perutnya membesar sejak 2 bulan yang lalu, awalnya timbul benjolan
diperut sebelah kiri bawah sebesar telur ayam
         Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan
         Tidak ada riwayat DM
         Tidak ada riwayat hipertensi
5.      Riwayat obstetri dan ginekologi
         Menarche        : 13 tahun
         Siklus haid      :  teratur sebelum timbul keluhan utama
         Lama haid       : polymoenorhea
         Dimenorhea     : ada
         Ibu tidak ada riwayat kista ovarium, tumor dan penyakit keturunan
6.      Riwayat keluarga berencana ( KB )
         Ibu tidak pernah menjadi aksrptor KB sebelumnya
         Ibu baru kali ini menderita penyakit gangguan system reproduksi
7.      Riwayat sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual 
         Ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar pasien, klien, dan petugas
         Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
         Segala biaya ditanggung oleh sumi
         Klien rajin melakukan ibadah
         Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya
C.     Pola kebiasaansehari-hari
1.      Pola Nutrisi
a.       Di rumah
         Ibu makan 3x sehari
         Nafsu makan baik
         Ibu mengatakan minum air putih 6 – 8 gelas / hari
b.      Di rumah sakit tidak ada perubahan
2.      Pola Eliminasi
a.       BAB
Di rumah
         Frekuensi   : 1x sehari
         Warna        : kuning
         Tidak ada perubahan selama sakit
Di rumah sakit
         Frekuensi   : 1 x sehari
         Warna        : kuning kecoklatan
         Bau            : amoniak
b.      BAK
Di rumah
         Frekuensi   : sering
         Warna        : kuning
         Bau            :  pesing
Di rumah sakit
         Sering BAK selama sakit akibat penekanan dari perut yang  membesar

3.      Pola Istirahat
a.       Siang
         Di rumah                     : Tidur siang 2 jam / hari
         Di rumah sakit             : tidak teratur
b.      Malam
         Di rumah                     : Tidur malam 8 jam / hari
         Di rumah sakit             : 4 sampai 5 jam / hari
4.      Personal Hygiene
a.       Di rumah
         Mandi 2x sehari
         Cuci rambut ( keramas )  3x seminggu
         Gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur
b.      Di rumah sakit
         Mandi 1 x sehari, keramas 2-3 kali seminggu
         Gosok gigi 2 kali sehari
         Ganti pembalut besar 1 x sehari
D.    Pemeriksaan Fisik
1.      Keadaan umum baik
2.      Kesadaran composmetis
3.      TTV ( tanda-tanda vital )
         TD       : 110/80 mmHg
         N         : 80 x / hari
         S          : 36,o ºC
         P          :  22 x / hari
4.      Inspeksi,palpasi dan perkusi
a.       Kepala
         Inspeksi           : rambut bersih, panjang, dan mudah rontok
         Palpasi             : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
b.      Wajah
         Inspeksi           : tampak cloasma
         Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
c.       Mata
         Inspeksi           : tidak ada secret
         Palpasi             : konjungtiva merah muda,  sclera tidak ikterus
d.      Hidung
         Inspeksi           : tidak ada secret dan polip
         Palpasi             : tidak ada massa dan nyeri tekan
e.       Mulut
         Inspeksi           : bibir lembab, keadaan bersih, tidak ada caries

f.       Telinga
         Inspeksi           : tidak ada serumen
         Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
g.      Leher
         Inspeksi           : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,limfe, dan vena jugularis
         Palpasi             : tidak ada massa dan nyeri tekan
h.      Abdomen
         Inspeksi           : tampak pembesaran perut dan otot perut tegang
         Palpasi             : teraba massa dan keras
i.        Vulva
         Inspeksi           : tampak bersih, tidak ada varices dan pembengkakan
         Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
j.        Ekstremitas atas dan bawah
         Inspeksi           : kuku tampak bersih, tidak pucat
         Palpasi             : tidak ada massa dan oedema
         Perkusi            : reflex patella kanan dan kiri (+)
E.     Pemeriksaa Penunjang
a.       Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 januari 2015: 20.39
CBC                       HASIL
         WBC                     : 15.39
         RBC                      : 4.01
         HGB                     : 10,4
         HCT                      : 31,9
         PCT                       : 0,07
b.      Pemeriksaan diagnostic
1.      USG tanggal 19-01-2015 oleh dokter ST.Nasrah Aziz, sp Rad
         Uterus             : bentuk ukuran dan achotexture normal, tampak penonjolan pada ragio lateral
kanan fundus uteri dengan ukuran 26,12 mm X 23,25 mm
         Kesan : Mioma Uteri
2.      Foto thorax tanggal 19-01-2015 oleh dokter ST.Nasrah Aziz, sp Rad
         Corakan brochovascular baik
         Cor      : bentuk letak dan ukuran normal
         Tulang-tulang intake
         Kesan : normal thorax photo
3.      Konsul interna       : belum dilakukan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Mioma Uteri
DS           : - Ibu merasakan seperti ada benjolan diperutnya
-    Masih ada darah yang keluar dari vaginanya
DO      : - tampak pengeluaran darah sedikit dari vagina ibu ± 50 cc
-    Pemeriksaan USG kesan mioma uteri 26,12 mm x 23,25 mm
-    Terdapat nyeri tekan saat palpasi
-    Teraba benjolan pada perut ibu
Analisa dan Interpretasi data
            Mioma uteri adalah gangguan akibat Adanya pertumbuhan jaringan yang abnormal
dan membesar di uterus (obstetric fisiologi, hal 364)
         Masalah Aktual     : perdarahan pervaginam
DS       : ibu mengatakan masih ada sedikit darah yang keluar dari vaginanya
DO      : tampak ada pengeluaran darah dari vagina ibu
Analisa dan Interpretasi data
            Gangguan perdarahan abnormal terjadi umumnya adalah hipermenorhea menorhagia
dan dapat juga terjadi metorhgia yang di atara lain di sebabkan mimetrium tidak dapat
berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma serabut miometrium, sehingga tidak dapat
menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik (manuaba 1998 hal 257)
LANGKAH  III :  ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjan

LANGKAH  IV :  TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dan perawat tentang rencana persiapan operasi.

LANGKAH  V :  INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tujuan    :
         Perdarahan teratasi
Kreteria :
          
         KU ibu baik
         TTV dalam batas normal
TD          : normal systole 100-130 mmHg Diastole 70-90 mmHg
N                        : normal 70-80 x/i
S             : normal 36,5 oC-37,2 oC
P             : normal 16-24 x/i
         Perdarahan berkurang
Rencana tindakan / Intervensi
   1.      Lakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun
Rasional : agar hubungan pasien dan petugas kesehatan terjalin dengan baik
  2.      Jelaskan prosedur tindakan yang di lakukan
Rasional : agar ibu mengerti tentang tindakan yang ingin di lakukan
  3.      Observasi tanda-tanda vital
Rasional : merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu
  4.      Beri HE tentang :
a.       Makan bergizi
Rasional    : dengan makanan bergizi dapat membantu kelancaran operasi dan mengganti sel-
sel yang rusak.
b.      Istirahat dan tidur
Rasional    : istirahat dibutuhkan untuk mengurangi beban jantung dan menghemat energi
sehingga pertahanan tubuh tidak lemah untuk melawan pertumbuhan jaringan yang abnormal.
c.       Personal hygiene
Rasional    : memberi rasa nyaman juga mencegah terjadinya infeksi utamanya daerah
genetalia.
   5.      Pelaksaan persiapan operasi
a.       IC (informant concent / persetujuan)
Rasional : agar ibu dan keluarga setuju di lakukannya operasi dan sebagai bukti pegangan
petugas kesehatan
b.      Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa)
Rasional : sebagai bukti identitas pasien
c.       Lembar transfer pasien
Rasional : sebagai bukti identitas pasien
d.      PMI
Rasional : persiapan darah pasien jika tiba-tiba di butuhkan
e.       Infuse (pake konekta)
Rasional : untuk memenuhi cairan pasien
f.       Kateter
Rasional : untuk mempermudah pasien buang air kecil
g.      30 menit pasien sebelum di operasi pasien sudah di bawa keruang OK
Rasional : agar pasien sebelum operasi bias istirahat
   6.      Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan
Rasional : untuk mempercepat penyembuhan
LANGKAH  VI :  IMPLEMENTASI
Tanggal  17 januari 2015 jam 11.00 wita
    1.      Melakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun, telah di lakukan
    2.      Menjelaskan prosedur tindakan yang di lakukan, ibu mengerti tindakan yang ingin di
lakukan
    3.      Mengobservasi tanda-tanda vital
    TD       : 110/80 mmHg
    N         : 80 x/i
    S          : 36,0 oC
    P          : 22 x/i
   4.      Memberi HE tentang :
a.       Makan bergizi, menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat yang berfungsi memberi tenaga, protein yang berfungsi mengganti sel-sel yang
rusak, vitamin C berfungsi membantu kesadaran
b.      Istirahatyang cukup, tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam berfungsi agar stamina
terjaga
c.       Personal hygiene, berfungsi memberi rasa nyaman
   5.      Pelaksaan persiapan operasi
a.       IC (informant concent / persetujuan), telah di siapkan
b.      Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa), telah di berikan
c.       Lembar transfer pasien, sudah ada
d.      PMI, telah di konsultasikan dengan keluarga pasien
e.       Infuse (pake konekta), telah di siapkan
f.       Kateter, telah terpasang
g.      30 menit pasien sebelum di operasi pasien sudah di bawa keruang OK, ya
  6.      Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan yaitu :
         Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)
         SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)

LANGKAH VII :  EVALUASI
Tanggal 17 Januari 2014, jam 12.00 wita
   1.      Keadaan umum ibu baik
   2.      Tanda-tanda Vital dalam batas normal
         TD       : 110/80 mmHg
         N         : 80x/ menit
         S          : 36,0ºC
         P          : 22 x/ menit
  3.      Jumlah perdarah ibu berkurang di tandai dengan darah yang ada di pembalut ibu yang lebih
sedikit dari sebelumnya
   4.      Ibu rajin mengganti pakaian setiap kali basah, dan mengganti pembalut
   5.      Penatalaksanaan persiapan operasi sudah di siapkan
  6.      Pemberian obat-obatan :
         Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)
         SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)
 

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA NY “ K ” DENGAN MIOMA UTERI
DI RSUD KOTA MAKASSAR
TGL 17 JANUARI 2015

No register                  : 02 59 13
Tanggal masuk            : 11 Januari 2015 , jam 18.00 wita
Tanggal pengkajian     : 17 Januari 2015 , jam 09.00 wita
Nama pengkaji            : FITRIANI

IDENTIFIKASI DATA DASAR

 Identitas ibu dan suami
Nama                     : Ny “K” / Tn “M”
Umur                     :42 tahun / 52 tahun
Nikah/ Lamanya    : 1 kali / ± 23 tahun
Suku                      : Makassar / Makassar
Agama                   : Islam / Islam
Pendidikan            : SMA / SD
Pekerjaan               : IRT / Wiraswasta
Alamat                  : Perumnas sudiang

SUBJEKTIF ( S )
         Perdarahan jalan lahir sejak 2 bulan yang lalu
         Ibu merasakan nyeri saat haid
         Ibu merasa ada benjolan pada perutnya
OBJEKTIF ( O )
         Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
         TTV :
o   TD       : 110/90 mmHg
o   N         : 80 x/ menit
o   P          : 22 x/ menit
o   S          : 36,0ºC
         Tampak pengeluaran darah sedikit dari vaginanya berwarna merah kecoklatan
         Hasil USG : kesan mioma uteri 26.12 mm X 23.25 mm
ASSESMENT ( A )
            Mioma Uteri dengan perdarahan pervaginam
PLANNING ( P )
   1.      Melakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun, telah di lakukan
   2.      Menjelaskan prosedur tindakan yang di lakukan, ibu mengerti tindakan yang ingin di
lakukan
   3.      Mengobservasi tanda-tanda
  TD       : 110/80 mmHg
  N         : 80 x/i
 S          : 36,0 oC
 P          : 22 x/i
   4.      Memberi HE tentang :
a.       Makan bergizi, menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat yang berfungsi memberi tenaga, protein yang berfungsi mengganti sel-sel yang
rusak, vitamin C berfungsi membantu kesadaran
b.      Istirahatyang cukup, tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam berfungsi agar stamina
terjaga
c.       Personal hygiene, berfungsi memberi rasa nyaman
   5.      Pelaksaan persiapan operasi
a.       IC (informant concent / persetujuan), telah di siapkan
b.      Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa), telah di berikan
c.       Lembar transfer pasien, sudah ada
d.      PMI, telah di konsultasikan dengan keluarga pasien
e.       Infuse (pake konekta), telah di siapkan
 f.       Kateter, telah terpasang
g.      30 menit pasien sebelum di operasi pasien sudah di bawa keruang OK, ya
   6.      Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan yaitu :
         Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)
         SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)