ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “S“ DENGAN MIOMA UTERI

DI RSUD UNDATA PALU

TGL 13 JUNI 2021

OLEH :
DINI HARDIANTI
201902008

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALUTAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY “S“ DENGAN MIOMA UTERI

DI RSUD UNDATA PALU

TGL 13 JUNI 2021

No register : 025913

Tanggal masuk : 13 juni 2021 , jam 10:13 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas/Biodata

Nama : Ny “S”

Umur : 44 tahun

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : S2

Pekerjaan : PNS

Alamat : JL. Ahmadyani

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama : ibu mengalami perdarahan sejak 2 bulan yang lallu

2. Riwayat keluhan utama : Perdarahan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan ibu meras
ada benjolan di bagian perutnya

3. Riwayat kesehatan sekarang

 Ada benjolan dibagian perut

 Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu

  Nyeri bagian perut terutama bila ditekan

 Ibu mengeluh pusing

4. Riwayat kesehatan lalu

 Ibu mengatakan bahwa perutnya membesar sejak 2 bulan yang lalu, awalnya
timbul benjolan diperut sebelah kiri bawah sebesar telur ayam

 Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan

 Tidak ada riwayat DM

 Tidak ada riwayat hipertensi

5. Riwayat obstetri dan ginekologi

 Menarche : 13 tahun

 Siklus haid : teratur sebelum timbul keluhan utama

 Lama haid : polymoenorhea

 Dimenorhea : ada

 Ibu tidak ada riwayat kista ovarium, tumor dan penyakit keturunan

6. Riwayat keluarga berencana ( KB )

 Ibu tidak pernah menjadi aksrptor KB sebelumnya

 Ibu baru kali ini menderita penyakit gangguan system reproduksi

7. Riwayat sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual

 Ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar pasien, klien, dan petugas

 Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

 Segala biaya ditanggung oleh sumi

 Ibu rajin melakukan ibadah

 Ibu selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

C. Pola kebiasaansehari-hari

1. Pola Nutrisi

a. Di rumah

 Ibu makan 3x sehari

 Nafsu makan baik

 Ibu mengatakan minum air putih 6 – 8 gelas / hari

2. Pola Eliminasi

a. BAB

 Frekuensi : 1x sehari

 Warna : kuning

b. BAK

 Frekuensi : sering

 Warna : kuning

 Bau : pesing

3. Pola Istirahat

a. Siang

 Di rumah : Tidur siang 2 jam / hari

b. Malam

 Di rumah : Tidur malam 8 jam / hari

4. Personal Hygiene

a. Di rumah

 Mandi 2x sehari

 Cuci rambut ( keramas ) 3x seminggu

 Gosok gigi sehabis makan dan sebelum tidur

 b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran composmetis

3. TTV ( tanda-tanda vital )

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x / hari

S : 36,o ºC

P : 22 x / hari\

4. Inspeksi,palpasi dan perkusi

a. Kepala

Inspeksi : rambut bersih, panjang, dan tidak rontok

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah

Inspeksi : tampak cloasma

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Mata

Inspeksi : tidak ada secret

Palpasi : konjungtiva merah muda, sclera tidak icterus

d. Hidung

Inspeksi : tidak ada secret dan polip

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : bibir lembab, keadaan bersih, tidak ada caries

f. Telinga

Inspeksi : tidak ada serumen

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,limfe, dan vena jugularis

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan

h. Abdomen

Inspeksi : tampak pembesaran perut dan otot perut tegang

Palpasi : teraba massa dan keras

i. Vulva

Inspeksi : tampak bersih, tidak ada varices dan pembengkakan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

j. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi : kuku tampak bersih, tidak pucat

Palpasi : tidak ada massa dan oedema

Perkusi : reflex patella kanan dan kiri (+)

D. Pemeriksaa Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 juni 2021: 11:00

CBC HASIL

WBC : 15.39

RBC : 4.01

HGB : 10,4

HCT : 31,9

PCT : 0,07

b. Pemeriksaan diagnostic

1. USG tanggal 12-07-2021 oleh dokter dr. Herdhana Suwartono,Sp.OG(K)0NK

Uterus : bentuk ukuran dan achotexture normal, tampak penonjolan pada ragio lateral kanan
fundus uteri dengan ukuran 26,12 mm X 23,25 mm
 Kesan : Mioma Uteri

2. Foto thorax tanggal 12-07-2021 oleh dokter ST.Nasrah Aziz, sp Rad

Corakan brochovascular baik

Cor : bentuk letak dan ukuran normal

Tulang-tulang intake

Kesan : normal thorax photo

3. Konsul interna : belum dilakukan

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Mioma Uteri

DS : Ibu merasakan seperti ada benjolan diperutnya

Masih ada darah yang keluar dari vaginanya

DO : tampak pengeluaran darah sedikit dari vagina ibu ± 50 cc

Pemeriksaan USG kesan mioma uteri 26,12 mm x 23,25 mm

Terdapat nyeri tekan saat palpasi

Teraba benjolan pada perut ibu

Analisa dan Interpretasi data

Mioma uteri adalah gangguan akibat Adanya pertumbuhan jaringan yang abnormal dan
membesar di uterus (obstetric fisiologi, hal 364)

Masalah Aktual : perdarahan pervaginam

DS : ibu mengatakan masih ada sedikit darah yang keluar dari vaginanya

DO : tampak ada pengeluaran darah dari vagina ibu

Analisa dan Interpretasi data

Gangguan perdarahan abnormal terjadi umumnya adalah hipermenorhea menorhagia dan

dapat juga terjadi metorhgia yang di atara lain di sebabkan mimetrium tidak dapat berkontraksi
optimal karena adanya sarang mioma serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dan bidan tentang rencana persiapan operasi.

LANGKAH V : INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

Perdarahan teratasi

Kreteria :

KU ibu baik

TTV dalam batas normar

TD : normal systole 100-130 mmHg Diastole 70-90 mmHg

N : normal 70-80 x/i

S : normal 36,5 oC-37,2 oC

P : normal 16-24 x/i

Perdarahan berkurang

Rencana tindakan / Intervensi

1. Lakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun

Rasional : agar hubungan pasien dan petugas kesehatan terjalin dengan baik

2. Jelaskan prosedur tindakan yang di lakukan

Rasional : agar ibu mengerti tentang tindakan yang ingin di lakukan

3. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : merupakan indikator untuk mengetahui keadaan umum ibu

4. Beri HE tentang :

a. Makan bergizi
 Rasional : dengan makanan bergizi dapat membantu kelancaran operasi
danmengganti sel-sel yang rusak.

b. Istirahat dan tidur

Rasional : istirahat dibutuhkan untuk mengurangi beban jantung dan menghemat

energi sehingga pertahanan tubuh tidak lemah untuk melawan pertumbuhan jaringan
yang abnormal.

c. Personal hygiene

Rasional : memberi rasa nyaman juga mencegah terjadinya infeksi utamanya daerah
genetalia.

5. Pelaksaan persiapan operasi

a. IC (informant concent / persetujuan)

Rasional : agar ibu dan keluarga setuju di lakukannya operasi dan sebagai bukti
pegangan petugas kesehatan

b. Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa)

Rasional : sebagai bukti identitas ibu

c. Lembar transfer pasien

Rasional : sebagai bukti identitas pasien

d. PMI

Rasional : persiapan darah pasien jika tiba-tiba di butuhkan

e. Infuse (pake konekta)

Rasional : untuk memenuhi cairan ibu Kateter

Rasional : untuk mempermudah ibu buang air kecil

f. 30 menit ibu sebelum di operasi ibu sudah di bawa keruang OK

Rasional : agar ibu sebelum operasi bias istirahat

6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan

Rasional : untuk mempercepat penyembuhan

 LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

1. Melakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun, telah di lakukan

2. Menjelaskan prosedur tindakan yang di lakukan, ibu mengerti tindakan yang ingin di
lakukan

3. Mengobservasi tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,0 oC

P : 22 x/i

4. Memberi HE tentang :

a. Makan bergizi, menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang

mengandung karbohidrat yang berfungsi memberi tenaga, protein yang berfungsi
mengganti sel-sel yang rusak, vitamin C berfungsi membantu kesadaran

b. Istirahatyang cukup, tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam berfungsi agar
stamina terjaga

c. Personal hygiene, berfungsi memberi rasa nyaman

5. Pelaksaan persiapan operasi

a. IC (informant concent / persetujuan), telah di siapkan

b. Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa), telah di berikan

c. Lembar transfer pasien, sudah ada

d. PMI, telah di konsultasikan dengan keluarga pasien

e. Infuse (pake konekta), telah di siapkan

f. Kateter, telah terpasang

g. 30 menit pasien sebelum di operasi pasien sudah di bawa keruang OK, ya

6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan yaitu :

Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)

SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)

LANGKAH VII : EVALUASI

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda Vital dalam batas normar

TD : 110/80 mmHg

N : 80x/ menit

S : 36,0ºC

P : 22 x/ menit

3. Jumlah perdarah ibu berkurang di tandai dengan darah yang ada di pembalut ibu yang
lebih sedikit dari sebelumnya

4. Ibu rajin mengganti pakaian setiap kali basah, dan mengganti pembalut

5. Penatalaksanaan persiapan operasi sudah di siapkan

6. Pemberian obat-obatan :

Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)

SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN

SISTEM. REPRODUKSI PADA NY “S” DENGAN MIOMA UTERIDI

DI RSUD UNDATA PALU TGL 13 JULI 2021

No register : 025913

Tanggal masuk : 13 juni 2021 , jam13.13 wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas/Biodata

Nama : Ny “S”

Umur :44 tahun

Suku : Bugis

Agama : Islam

Pendidikan : S2

Pekerjaan : PNS

Alamat : Perumnas sudiang

SUBJEKTIF ( S )

Perdarahan jalan lahir sejak 2 bulan yang lalu

Ibu merasakan nyeri saat haid

Ibu merasa ada benjolan pada perutnya

OBJEKTIF ( O )

Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

TTV :

TD : 110/90 mmHg

N : 80 x/ menit

P : 22 x/ menit

S : 36,0ºC

Tampak pengeluaran darah sedikit dari vaginanya berwarna merah kecoklatan

Hasil USG : kesan mioma uteri 26.12 mm X 23.25 mm

ASSESMENT ( A )

Mioma Uteri dengan perdarahan pervaginam

PLANNING ( P )

1. Melakukan 5 S yaitu senyum, salam, sapa, sopan, santun, telah di lakukan

2. Menjelaskan prosedur tindakan yang di lakukan, ibu mengerti tindakan yang ingin di
lakukan

3. Mengobservasi tanda-tanda

TD : 110/80 mmHg

N : 80 x/i

S : 36,0 oC

P : 22 x/i

4. Memberi HE tentang :

a. Makan bergizi, menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan yang mengandung

karbohidrat yang berfungsi memberi tenaga, protein yang berfungsi mengganti sel-sel
yang rusak, vitamin C berfungsi membantu kesadaran
 b. Istirahatyang cukup, tidur siang ± 2 jam dan tidur malam ± 8 jam berfungsi agar
stamina terjaga

c. Personal hygiene, berfungsi memberi rasa nyaman

5. Pelaksaan persiapan operasi

a. IC (informant concent / persetujuan), telah di siapkan

b. Gelang tangan ( nama, umur, dokter, RM, Diagnosa), telah di berikan

c. Lembar transfer pasien, sudah ada

d. PMI, telah di konsultasikan dengan keluarga pasien

e. Infuse (pake konekta), telah di siapkan

f. Kateter, telah terpasang

g. 30 menit pasien sebelum di operasi pasien sudah di bawa keruang OK, ya

6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan yaitu :

Asam traneksamat 1 tablet / 8 jam / oral (obat anti fibrionitik)

SF 1 tablet / 24 jam / oral (tablet penambah darah)