DOKUMENTASI ASUHAN KEIDANAN

PADA NEONATUS, BAYI DAN BALITA

 Dokumentasi
• Dokumentasi
berasal dari Bhs
inggris Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat / bidan
Document a/ satu dalam melakukan catatan yang berguna
atau lebih lembar untuk kepentingan klien, bidan dan tim
kesehatan. Catatan asuhan kebidanan
kertas resmi merupakan suatu tulisan yang akurat dan
lengkap tentang keadaan / kejadian yang
dilihat / hasil pemeriksaan dan anamnesa
serta tindakan yang diberikan dalam
pemberian asuhan kepada ibu hamil,
bersalin, nifas dan bayi baru lahir dan anak
sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan
 suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang

Dokumenta dimiliki oleh bidan dalam melakukan

pencatatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, dan bidan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan

si Keidanan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap

secara tertulis dengan tanggung jawab bidan
 Tujuan dokumentasi
• Sarana komunikasi
• Sarana tanggung jawab
• Sarana informasi
• Sarana pendidikan
• Sumber data penelitian
• Jaminan ply kes
• sumber data perencanaan askeb
 Prinsip dokumentasi
• Tdk mencatat tindakan yg blm dilakukan
• Semua perubahan yg nyata pasien harus
segera dicatat
• Tdk mencoret2 tulisan
• Tdk memberikan komentar/menulis yg bersifat
kritik
 Lanjut
• Koreksi kesalahan harus segera mgkin
• Catatan hrus ditul Menggunakan tinta dan
bahasa yg jelas
Pedoman bidan dl pendokumentasian

• Bidan memberikan informasi ttg kondisi yg

tepat
• Memperlihatkan semua fakta mengenai
proses asuhan yg tlh diberikan
• Memperhatikan kondisi pasien dan melakukan
pencatatan scr rinci
• Memahami dasar hukum
 Aspek dokumnetasi
• Aspek administrasi
• Aspek hukum
• Aspek pendidikan
• Aspek penelitian
• Aspek ekonomi
• Aspek manajemen
 Manajemen Kebidanan
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan
dalam rangkaian atau tahapan yang logis untuk pengambilan
suatu keputusan yang berfokus pada klien
 Langkah I
• Pengumpulan Data Dasar Pada langkah
pertama ini dilakukan pengumpulan data
dasar untuk mengumpulkan semua data yang
diperlukan guna mengevaluasi keadaan klien
secara lengkap.

• Data terdiri atas data subjektif dan data

objektif
 Langkah II
• data dasar yang sudah dikumpulkan
diinterpretasikan sehingga ditemukan
diagnosis yang sfesifik (sesuai dengan
“nomenklatur standar diagnosa”) dan atau
masalah yang menyertai
 Langkah III
• mengidentifikasi masalah atau diagnosa
potensial lain berdasarkan ragkaian masalah
dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan
 Langkah IV
• bidan mengidentifikasi perlunya tindakan
segera oleh bidan untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan yang lain sesuai kondisi klien
 Langkah V
• Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen
terhadap diagnosa atau masalah yang telah
diidentifikasi atau diantisipasi, dan pada langkah ini
reformasi / data dasar yang tidak lengkap dapat
dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak
hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari
kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan
 Langkah VI
• rencana asuhan menyeluruh seperti
yang telah diurakan pada langkah
kelima dilaksanakan secara efisien
dan aman.
 Langkah VII
• dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan
yang sudah diberikan, meliputi pemenuhan
kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar
telah terpenuhi sesuai dengan sebagaimana
telah diidentifikasi dalam masalah dan
diagnosis
 SOAP
pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga
terbentuk suatu rencana asuhan

●
Menggambarkan pendokumentasian hasil
S pengumpulan data klien melalui anamnesa

O Menggamarkan hasil pemeriksaan fisik, hasil la, tes diagnostik

●

yg dirumuskan dalam data fokus utk mendukung asessment

●
Menggamarkan hasil analisa dan interpretasi data sujektif dan ojektif dalam

A suatu identifikasi: (diagnosa/masalah aktual, antisipasi diagnosa potensial dan

tindakan segera)

●
Menggamarkan pendokumentasian dari
P perenanaan, pelaksanaan dan evaluasi
Pengkajian pada neonatus , Bayi dan Balita

Pengkajian Data
Data Subjektif
1. Identitas pasien, identitas penanggungjawab
2. Riwayat kesehatan prenatal
3. Riwayat kesehatan intranatal
4. Riwayat kesehatan postnatal
5. Riwayat kesehatan maternal
6. Riwayat Pemenuhan kebutuhan
 Lanjut
Data Objektif
Pemeriksaan Umum
1. KU, kesadaran
2. Antropometri (erat adan, Panjjang adan,
Lingkar kepala, Lingkar dada)
 Pemeriksaan fisik
Kepala (Ubun2, sutura, apakah Mata (tanda2 infeksi, Conjuntiva
ada penonjolan/ekungan) dan sklera, kelainan pd mata)

Telinga (hubungan letak

Hidung dan mulut (kelainan
dengn mata, hubungan bawaan, reflek menghisap)
letak atara telinga)
 Pemeriksaan fisik
Dada (bentuk, puting, Bunyi Bahu, Lengan dan tangan
nafas, Bunyi jantung,) (gerakan normal, Jari2)

Abdomen (entuk, penonjolan Genitalia

Perempua (vagina erluang, utertra,
sekitar tali pusat pd saat
laya mayora dan minrora)
menangis, perdarahan tali pusat, Laki-laki (testis erada dlm srotum,
jumlah pemulh darah, enjolan penis erluang diujung penis)
 Pemeriksaan fisik
Punggung (apakah ada
Anus (erluang)
spina/tidak)

Reflek (moro, rooting, suking,

Kulit (verniks, warna,
grasping, toni nek, walking,
pembengkakan, tanda2 lahir)
babynsky

Pemeriksaan
 Interpretasi data
• Dignosa (analisis data sujektif dan ojektif)
• Diagnosa Normal : Neonatus ukup ulan SMK
lah usia...
• Yg tdk normal : ayi dgn LR, asfiksia, Hipotermi,
kelainan awaan, hipoglikemia, ikterus, dll)
• Masalah Potensial dan keutuhan segera
disesuaikan dgn kondisi/keadaan pasien
• Perenanaan, Pelaksanaan, dan evaluasi sesuai
dengan diagnosa
Terima Kasih