PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDEKATAN CATATAN
SOAP

Oleh :
ROSI SANTI,S.ST, M.KES
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Menurut Hellen Varney (1997)

Proses pemecahan masalah yang digunakan

sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
penemuan-penemuan, keterampilan dalam
rangkaian/tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu keputusan terfokus pada
klien
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Langkah I : Pengumpulan data dasar
Mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk menilai keadaan klien
secara keseluruhan

Pada langkah ini, dikumpulkan semua

informasi yg akurat & lengkap dari semua
sumber yg berkaitan dengan kondisi klien
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Langkah II : Interpretasi data dasar
Menginterpretasikan data utk mengidentifikasi
diagnosa/masalah

Mengidentifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan

interpretasi yg akurat terhadap data-data yg telah dikumpulkan
sehingga dapat merumuskan diagnosa/mslh yg spesifik
Contoh:
Ibu tidak haid 3 bulan, mual, muntah, HPHT 01 September 2010, PP
Test (+), balotemen (+), anak pertama 1 th, ibu belum
menginginkan hamil, sering pusing, susah tidur, malas makan,
TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, Hb : 11,9 gr%
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Langkah III : Mengidentifikasi & mengantisipasi
diagnosa/masalah potensial
Mengantisipasi permasalahan yang akan timbul akibat dari
kondisi/diagnosa yang ada
1) Identifikasi masalah/diagnosa potensial
2) Mententukan tindakan yang perlu diberikan utk
mencegah/menghindarinya
Contoh :
Seorang inpartu dg pembesaran uterus yg berlebihan
(polihidramnion/DMG/ gemelli)
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Langkah IV : Menetapkan kebutuhan terhadap
tindakan segera, melakukan tindakan konsultasi,
kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
berdasarkan kondisi klien

Mengidentifikasi tindakan segera yang harus

dilakukan untuk menyelamatkan jiwa ibu dan bayi
(intervensi mandiri, konsultasi, kolaborasi,
rujukan, observasi)
 MANAJEMEN KEBIDANAN
• Langkah V : Menyusun rencana asuhan secara
menyeluruh dg tepat & rasional bdsrkan keputusan
yg dibuat pd langkah-langkah yg dibuat sebelumnya

Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi

apa-apa yg sdh teridentifikasi dari kondisi klien ttp jg
kerangka pedoman antisipasi thd wanita tsb spt apa
yg diperkirakan akan tjd berikutnya (penyuluhan,
konseling, merujuk klien apabila tdp masalah yg
berkaitan dg sosek-kultural atau masalah psikologis)
 MANAJEMEN KEBIDANAN

• Langkah VI : Pelaksanaan langsung asuhan secara

efisien dan aman
Rencana asuhan menyeluruh dilaksanakan secara efisien,
efektif, dan aman
Pelaksanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau
sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh
klien, atau anggota tim kesehatan lain
Bidan tetap bertanggungjawab untuk kesinambungan
asuhan
 MANAJEMEN KEBIDANAN

• Langkah VII : Mengevaluasi keefektifan asuhan yang

diberikan mengulang kembali penatalaksaan proses
asuhan utk aspek-aspek asuhan yg tdk efektif
Dilakukan evaluasi kefektivan dari asuhan yg sdh
diberikan meliputi :
1) Efektivitas tindakan yang diberikan
2) Masalah teratasi/tidak
3) Kebutuhan terpenuhi/tidak
 Dokumentasi Asuhan Kebidanan

• Dokumentasi dlm asuhan kebidanan :

Suatu pencatatan yang lengkap dan akurat thd
keadaan/kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan)

• PERLU DIINGAT!!
Fungsi dokumentasi, manfaat & pentingnya dokumentasi,
prinsip-prinsip teknik pencatatan, prinsip-prinsip
pelaksanaan dokumentasi di klinik!!
 S.O.A.P
• Subjektif
Informasi yg akurat & lengkap dari semua sumber yg berkaitan dg kondisi
klien (klien, keluarga klien, catatan rekam medis)

• Objektif
Informasi/data yang diperoleh berdasarkan hasil pemeriksaan klinis (mis ;
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang)

• Analisa
Interpretasi yg akurat thd data-data yg telah dikumpulkan sehingga dapat
merumuskan diagnosa/mslh yg spesifik

• Pelaksanaan
Tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan,
support, kolaborasi, rujukan, & evaluasi
 HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB
DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN SOAP

• Manajemen kebidanan merupakan

metode/pendekatan yang digunakan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan
• Manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan
dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis
• Hasil pemberian asuhan kebidanan didokumentasikan
dengan menggunakan metode pendokumentasian
S.O.A.P
ALASAN
ALASAN ::
Sederhana, logis, jelas, & tertulis
Memuat kemajuan informasi yg sistematis,
mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga
terbentuk suatu rencana asuhan
intisari dari manajemen kebidanan
HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB
DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN
SOAP
 Pengumpulan data dasar

Interpretasi data dasar S

Menetapkan O
diagnosa/masalah potensial

Antisipasi masalah potensial

Menetapkan kebutuhan
A
tindakan segera

Perencanaan

Pelaksanaan
P

Evaluasi