Anda di halaman 1dari 23

PRINSIP

PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDEKATAN
CATATAN SOAP

Oleh :
SANTI DELIANI R, SST, SKM, M.Epid
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Manajemen Kebidanan Proses Pengambilan Keputusan
Klinik
0 Dalam suatu situasi dimana tdp kesulitan, kepanikan atau
kebingungan, seorang petugas akan :
1) Mempertimbangkan satu solusi dari pengalaman masa
lalunya
2) Mengkaji ulang simpanan pengetahuannya sekarang yg
relevan utk mencari solusi
0 Jika pengalaman & pengetahuannya tidak memadai utk
memecahkan kebingungan atau kesulitan, maka masalah tsb
tidak akan bisa dipecahkan
MANFAAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN
KLINIS YG BENAR & TEPAT

0 Menghindari pekerjaan/tindakan rutin yang tidak


sesuai dg kebutuhan
0 Meningkatkan efektivitas & efisiensi pelayanan yang
diberikan
0 Membiasakan berpikir & bertindak sesuai dengan
standar
0 Memberikan kepuasan pelanggan
LANGKAH-LANGKAH DALAM
PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK

0 Penilaian
0 Diagnosis
0 Perencanaan
0 Intervensi
0 Evaluasi
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Menurut Hellen Varney (1997)
Proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-
penemuan, keterampilan dalam
rangkaian/tahapan yang logis untuk
pengambilan suatu keputusan terfokus pada
klien
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah I : Mengumpulkan semua data yang
dibutuhkan untuk menilai keadaan klien secara
keseluruhan

Pada langkah ini, dikumpulkan semua informasi yg


akurat & lengkap dari semua sumber yg berkaitan
dg kondisi klien

Perolehan informasi : anamnesa, pemeriksaan fisik,


catatan rekam medis
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah II : Menginterpretasikan data utk
mengidentifikasi diagnosa/masalah
Mengidentifikasi thd diagnosa atau masalah bdsrkan
interpretasi yg akurat thd data** yg tlh dikumpulkan
shg dpt merumuskan diagnosa/mslh yg spesifik
Contoh :
Diagnosa : Gravida? Parturient? Abortus? BBL?
Masalah : kesenjangan respon/adaptasi fungsi &
kondisi reproduksinya.
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah II : Menginterpretasikan data utk
mengidentifikasi diagnosa/masalah
Contoh :
Ibu tidak haid 3 bulan, mual, muntah, HPHT 01
September 2010, PP Test (+), balotemen (+), anak
pertama 1 th, ibu belum menginginkan hamil, sering
pusing, susah tidur, malas makan, TD : 110/80
mmHg, N : 80 x/menit, Hb : 11,9 gr%
Diagnosa : G2P1A0 hamil 12 minggu kondisi normal
Masalah : kehamilan tidak diinginkan, terlalu sering
hamil, dll
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah III : Mengidentifikasi diagnosa/masalah
potensial & mengantisipasi diagnosa/masalah potensial
Mengantisipasi permasalahan yang akan timbul akibat dari
kondisi/diagnosa yang ada
1) Identifikasi masalah/diagnosa potensial
2) Mententukan tindakan yang perlu diberikan utk
mencegah/menghindarinya
Langkah antisipasi merupakan kewaspadaan bidan thd
kemungkinan yg akan tjd scr emergensi, shg asuhan yg aman
dpt diberikan/menghindari keterlambatan
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah III : Mengidentifikasi diagnosa/masalah
potensial & mengantisipasi diagnosa/masalah potensial
Contoh I :
Seorang inpartu dg pembesaran uterus yg berlebihan
(polihidramnion/DMG/ gemelli)
Diagnosa potensial : Atonia uteri, distosia bahu, asfiksia BBL
Antisipasi :
1) Menyiapkan cairan infus, obat uterotonika
2) Menyiapakn alat resusitasi
3) Posisi Mc. Robert
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah IV : Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera, melakukan tindakan konsultasi, kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi klien
Mengidentifikasi tindakan segera yang harus dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa ibu dan bayi (intervensi mandiri,
konsultasi, kolaborasi, rujukan, observasi)
Contoh :
Tindakan segera pada kasus perdarahan (atonia uteri) :
1) Masase uteri
2) Berikan uterotonika
3) Lakukan kompresi bimanual interna (KBI)
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah V : Menyusun rencana asuhan secara
menyeluruh dg tepat & rasional bdsrkan keputusan yg
dibuat pd langkah-langkah yg dibuat sebelumnya
Merupakan kelanjutan penatalaksanaan thd masalah atau
diagnosa yg telah diidentifikasi atau diantisipasi,
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa-
apa yg sdh teridentifikasi dari kondisi klien ttp jg kerangka
pedoman antisipasi thd wanita tsb spt apa yg diperkirakan
akan tjd berikutnya (penyuluhan, konseling, merujuk klien
apabila tdp masalah yg berkaitan dg sosek-kultural atau
masalah psikologis)
0 Setiap rencana asuhan harus disetujui klien (Informed
consent)
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah V : Menyusun rencana asuhan secara
menyeluruh dg tepat & rasional bdsrkan keputusan yg
dibuat pd langkah-langkah yg dibuat sebelumnya
Contoh :
1) Beritahu ttg kondisi klien
2) Berikan dukungan bagi ibu & keluarga
3) Berikan infus RL
4) Observasi tanda-tanda vital, perdarahan, DJA, dan tanda
syok
5) Cek HB
6) Siapkan darah/calon donor
7) Rujuk/kolaborasi dengan dokter
8) Follow up ke rumah
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah VI : Pelaksanaan langsung asuhan
secara efisien dan aman
Rencana asuhan menyeluruh dilaksanakan secara
efisien, efektif, dan aman
Pelaksanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan
atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian
lagi o/ klien, atau anggota tim kesehatan lain
Bidan tetap bertanggungjawab untuk
kesinambungan asuhan
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah VII : Mengevaluasi keefektifan asuhan
yang diberikan mengulang kembali
penatalaksaan proses asuhan utk aspek**
asuhan yg tdk efektif
Dilakukan evaluasi kefektivan dari asuhan yg sdh
diberikan meliputi :
1) Efektivitas tindakan yang diberikan
2) Masalah teratasi/tidak
3) Kebutuhan terpenuhi/tidak
MANAJEMEN KEBIDANAN
0 Langkah VII : Mengevaluasi keefektifan asuhan
yang diberikan mengulang kembali
penatalaksaan proses asuhan utk aspek**
asuhan yg tdk efektif
Contoh :
Evaluasi perdarahan :
Berhenti/tidak?
Jumlah berapa banyak?
Kondisi janin & ibu?
Kadar Hb
Dokumentasi Asuhan
Kebidanan
0 Dokumentasi dlm asuhan kebidanan :
Suatu pencatatan yang lengkap dan akurat thd
keadaan/kejadian yang dilihat dan dilakukan dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

0 PERLU DIINGAT!!
Fungsi dokumentasi, manfaat & pentingnya
dokumentasi, Prinsip** teknik pencatatan, prinsip-
prinsip pelaksanaan dokumentasi di klinik!!
S.O.A.P
0 Subjektif
Informasi yg akurat & lengkap dari semua sumber yg
berkaitan dg kondisi klien (klien, keluarga klien, catatan
rekam medis)
0 Objektif
Informasi/data yang diperoleh berdasarkan hasil
pemeriksaan klinis (mis ; pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang)
0 Analisa
Interpretasi yg akurat thd data** yg tlh dikumpulkan shg dpt
merumuskan diagnosa/mslh yg spesifik
0 Pelaksanaan
Tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin,
penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan, & evaluasi
HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB
DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN SOAP

0 Manajemen kebidanan merupakan


metode/pendekatan yang digunakan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan
0 Manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan
dalam pemecahan masalah atau pengambilan
keputusan klinis
0 Hasil pemberian asuhan kebidanan
didokumentasikan dengan menggunakan metode
pendokumentasian S.O.A.P
ALASAN :

Sederhana, logis, jelas, & tertulis


Memuat kemajuan informasi yg sistematis,
mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga
terbentuk suatu rencana asuhan
intisari dari manajemen kebidanan
HUBUNGAN MANAJEMEN KEBIDANAN
DENGAN PENDOKUMENTASIAN ASKEB
DENGAN PENDEKATAN PENCATATAN
SOAP
Pengumpulan data dasar

Interpretasi data dasar S


Menetapkan O
diagnosa/masalah potensial

Antisipasi masalah potensial

Menetapkan kebutuhan
A
tindakan segera

Perencanaan

Pelaksanaan
P

Evaluasi
TERIMA KASIH