ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

KEBIDANAN
DAN MANFAAT DOKUMENTASI
KEBIDANAN

KELOMPOK 3
SUKMAWATI (01802002)
ISWYNDA ARIF PUTRI(01802004)

STIKES AMANAH MAKASSAR

PRODI D3 KEBIDANAN
TAHUN AJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan
karuniaNya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama untuk menyelesaikan
makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari tugas mata kuliah, yaitu
“Dokumentasi Kebidanan”. Tidak lupa kami ucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing
dan teman-teman yang telah memberikan dukungan dan menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahawa dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan,
oleh sebab itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga
dengan selesainya makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Amin

Prabumulih,19 Maret 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
1.1  Latar Belakang............................................................................................1
1.2  Rumusan Masalah.......................................................................................2
1.2.1        Tujuan Umum......................................................................................2
1.2.2        Tujuan Khusus.....................................................................................2
1.3  Tujuan Masalah..........................................................................................2
1.4  Manfaat......................................................................................................2
1.4.1        Bagi pendididkan Akademi Kebidanan Budi Mulia
Prabumulih........................................................................................................2
1.4.2        Bagi mahasiswa Akademi Kebidanan Budi Mulia
Prabumulih........................................................................................................2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Dokumentasi Kebidanan.............................................................................3
2.1.1        Pengertian Dokumentasi Kebidanan....................................................3
2.1.2        Aspek Hukum......................................................................................4
2.1.3        Manfaat atau Fungsi Dari Dokumentasi..............................................5
2.1.4        Prinsip-prinsip dokumentasi................................................................5
2.1.5        Aspek Legal dalam dokumentasi.........................................................7
2.1.6        Syarat dokumentasi..............................................................................9

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1  Kesimpulan.................................................................................................11
3.2  Saran...........................................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................12
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi

tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan

kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien membutuhkan
pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung
jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan.

Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan

klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.Manfaat
dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi,
aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen. 

Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan

pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu
waktu.
1.2  Rumusan Masalah
Bagaimana syarat perdokumentasian kebidanan ?

1.3  Tujuan
1.3.1   Tujuan Umum
 Diketahui dokumentasi kebidanan
1.3.2   Tujuan Khusus
1.      Diketahui pengertian dokumentasi.
2.      Diketahui aspek hukum.
3.      Deketahui manfaat dokumentasi kebidanan.
4.      Diketahui prinsip-prinsip dokumentasi kebidanan.
5.      Diketahui aspek legal.
6.      Diketahui berdasarkan latar belakang didapatkan.

1.4  Manfaat
1.4.1   Bagi pendididkan Akademi Kebidanan Budi Mulia Prabumulih
Diharapkan hasil makalah ini dapat menjadi wawasan pengetahuan khususnya program studi
D3 kebidanan dan menjadi bahan referensi untuk makalah di masa mendatang.
1.4.2   Bagi mahasiswa Akademi Kebidanan Budi Mulia Prabumulih
Mahasiswa dapat mengskrining secara komprehensif, menditeksi masalah pada dokumentasi
kebidanan dan memberikan pendidikan dokumentasi.
   BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1    Dokumentasi Kebidanan

2.1.1 Pengertian Dokumentasi Kebidanan
Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang
akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan
berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
(Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Aziz Alimul)
a.       Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk
tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar
dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)
b.      Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan
tulisan diatasnya.( kamus bahasa inggris)
c.       Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas
kesehatan lainnya).
d.      Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam
medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien
selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan
unit rawat inap.
e.       Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang
sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
2.1.2 Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana
bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
 diperlukan sewaktu-waktu.Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan masalah.
a.       Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis
b.      Tanda tangani setiap entri
c.       Tulis secara jelas dan rapi
d.      Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat
e.       Dokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer
f.       Gunakan singkatan resmi
g.      Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital
h.      Catat nama pasien di setiap halaman
i.        Berhati – hati ketika mencatat status HIV
j.        Hindari menerima instruksi herbal atau via telepon
k.      Tulis instruksi secara cermat
l.        Tanyakan instruksi yang tidak tepat
m.    Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak diberikan
n.      Dokumentasikan Informasi lengkap tentang obat
o.      Dokumentasikan alergi obat dan makanan
p.      Dokumentasikan area injeksi
q.      Laporkan hasil lab yang abnormal
r.        Catat secara tepat
s.       Hindari pencatatan dengan sistem blok
t.        Catat segera setelah pemberian perawatan
u.      Isi sebagian pencatatan yang masih kosong
v.      Dokumentasikan kutipan yang tepat
Hilangkan prasangka dari diskripsi tertulis mengenai pasien, penyampaian berita atau
informasi tentang kesehatan atau perkembangan pasien dilakukan dengan dua
cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
a.        Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi
kesehatan pasien dan perkembangannya.
b.     Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan
 pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau
timkesehatan lainnya.

2.1.3 Manfaat atau Fungsi Dari Dokumentasi

a.       Sebagai dokumen yang sah.
b.      Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan .
c.       Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi  pasien.
d.      Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan.
e.       Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,
misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal
dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan,
pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan
pembuktian.

2.1.4        Prinsip-prinsip dokumentasi

Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai
keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
a.         Nilaiadministrasi adalah sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum
bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
b.        Nilai hukum adalah rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan
merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
c.         Nilai keuangan adalah semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan
rumah sakit.
d.        Nilai riset data adalah informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek
penelitian.
e.         Nilai edukasi adalah informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat
dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi
masing-masing, khususnya bidan.
Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalamsebuah dokumentasi
adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk
dibaca.Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1.        Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2.        Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3.        Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4.        Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5.        Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6.        Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7.        Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8.        Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa
dipakai dan dapat diterima.
9.        Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan
dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata
“salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi
yang benar.
10.    Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan
nama terang.
11.    Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan
cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

2.1.5        Aspek Legal dalam dokumentasi

Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai
petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry
tersebut, antara lain:
1.        Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisanyang salah.
2.        Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3.        Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti
kesalahan tindakan.
4.        Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5.        Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6.        Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7.        Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8.        Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang
ditulisnya.
9.        Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10.    Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum,
menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
1.        Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2.        Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3.        Tulisan harus jelas dan rapi.
4.        Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5.        Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6.        Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7.        Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital memudahkan
pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8.        Catatnama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang
salah ke dalam catatan pasien.
9.        Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10.    Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
11.    Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12.    Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13.    Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14.    Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15.    Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16.    Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal
secara hukum, antara lain:
1.        Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.
2.        Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
3.        Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang
melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4.        Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
5.        Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada
orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.
Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam
dokumentasi kebidanan, yaitu:
1.        Kesalahan administrasi pengobatan.
2.        Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3.        Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
4.        Mengakibatkan pasien terluka.
5.        Penghentian obat oleh bidan.
6.        Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7.        Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi, antara lain:
1.        Melalaikan tugas.
2.        Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3.        Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
4.        Kerugian yang aktual.

2.1.6        Syarat dokumentasi

Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa syarat sebagai berikut:
1.        Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan hindari istilah sulit.
2.        Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah
dikumpulkan.
3.        Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu
untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4.        Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.Untuk
memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih
tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan
tambahan.
5.        Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien,
alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7 langkah
varney).
6.        Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data
samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
7.        Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau
melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.
 
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1    Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari
berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung
nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry
(1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara
mendokumentasikan dengan benar.

3.2    Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak memiliki
manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi dari makalah
ini dan dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa Akademi
Kebidanan Budi Mulia Prabumulih dan bagi lembaga pendidikan Akademi
Kebidanan Budi Mulia Prabumulih.
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1.        Referensi
2.        http://ayurai.wordpress.com/2010/07/09/manajemen-dokumentasi-di-kebidanan/
3.        http://enyretnaambarwati.blogspot.com/2010/03/konsep-dasar-dokumentasi-
kebidanan.html
4.        http://infobidanfitri.blogspot.com/2009/03/konsep-dokumentasi.html