MODEL

PENDOKUMENTASIAN OLEH
SITI FATIMAH, SST.,M.Bmd

CBE DAN CPR

CBE (Charting By Exception) Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.

Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan
dan pencatatan pemulangan pasien

b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi

pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali.

c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

 Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)

b. Intervensi flow sheet 

c. Grafik record

d. Catatan bimbingan pasien

e. Catatan pasien pulang

f. Format catatan perawatan (menggunakanformat SOAPIER)

g. Daftar diagnosa

h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

 MODEL CHARTING BY
EXCEPTION (CBE)
Model Charting By Exception (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang
terdiri dari beberapa unsur inti diantaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik,
protocol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis kebidanan,
dan catatan perkembangan SOAP.
1. Lembar alur

Lembar alur sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian
fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan
penyuluhan, dan catatan pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar

2. Standar praktik

Dalam system CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi
kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan

3. Pedoman instruksi

Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga
memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian
4. Data dasar

Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.
Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.

5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan yang ada berdasarkan diagnosis
yang ditemukan. Rencana ini mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik,
data pengkajian, dan hasil yang diharapkan

6. Catatan perkembangan soap

Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar
alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi
diagnosis, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain
Keuntungan dan Kerugian penggunaan CBE

keuntungan

1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

2) Data yang tidak normal nampak jelas.

3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi

10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
 COMPUTER BASED PATIENT
RECORD (CPR)
Model ini menguunakan system computer dalam melakukan dokumentasi kebidanan

Model ini berupa segala bentuk catatan/dokumentasi terprogram secara jelas sehingga memudahkan
dalam program penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional.

Beberapa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini adalah karena jumlah data yang dikumpulkan
tentang kesehatan seseorang sangatlah bayak

Metode ini merupakan penghantaran informasi yang lebih efisien dan efektif.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara
lain:
perencanaan perlunya system computer,
pemilihan produk,
pelatihan petugas pengguna,
pemakaian system computer,
keamanan data,
legalitas data (perlunya tanda tangan dokter),
kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem computer bagi pengguna, klien dan
administrasi.
Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1.         Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan
dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data
dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan
tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya.

2.         Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh
system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam
kebidanan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang
dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain.
3.         Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang
lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain.
Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang
berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain.

4.         Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya

efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.
Hambatan pengenalan system komputerisasi

1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan

akan memberikan hasil nyata.

2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.

3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit
lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan
keputusan.

4.Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk perawat
atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan/kebidanan
Lanjutan,,,

5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan
penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan

penggunaan system informasi computer

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi
tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan
dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar.

8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan

menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi.
Keuntungan
Catatan dapat dibaca
Catatan selalu siap sedia
Produktivitas bidan membaik
Mengurangi kerusakan catatan
Menunjang proses asuhan kebidnan
Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
Catatan kebidanan terkategorisasi
Laporan tercetak secara otomatis
Dokumentasi sesuai dengan standar asuhan kebidanan
Ketersediaan data
Pencegahan kesalahan pemberian obat
Mempermudah penetapan biaya
Kerugian
Biaya tinggi
Keterbatasan dalam format pencatatan
Kesulitan melepas lembar kerja
Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien
 �
SEKIAN DAN TERIMAKASIH