BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama
masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan
dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan
bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai
dengan standar profesional.
Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat
dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional
sampai dengan menggunakan alat modern yaitu komputer.
B. Rumusan Masalah
a. Bagaimana cara penggunanan model kardeks dalam dokumentasi
kebidanan?
b. Bagaimana cara penggunanan model base contron based patient
record?
C. Tujuan
a. Untuk mengetahui model kardeks dalam dokumentasi kebidanan
b. Untuk mengetahui model base contron based patient record

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. MODEL KARDEKS

Model pendokumentasian kardeks merupakan pendokumentasian

tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang
disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan
pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi
yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. (Mayu, 2012)

Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan
menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien,
ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu
KB dan lain sebagainya.

Komponen

1. Data pasien, meliputi :

a. Nama, alamat, status perkawinan.
b. Tanggal lahir.
c. Social security sumber.
d. Agama dan kepercayaan
2. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :
a. Perawatan dan pengobatan.
b. Diet.
c. Intravenous therapy.
d. Konsultasi.
4. Test Diagnostik, meliputi :
a. Jadwal
b. Lengkap dengan hasilnya.
5. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

2
Informasi Yang Terdapat Dalam Kardeks

1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir

yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan
jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan,
jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan
dalam asuhan kebidanan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup
sehari-hari.

Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai
bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa
hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:

Rencana asuhan ditulis ketika bidan :

1. Membahas tentang masalah kebutuhan klien

2. Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
3. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung
jawab terhadap klien.
4. Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang

berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur
terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus
yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan
keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan

mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim

3
kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan
penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk
melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kekurangan

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya

terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk
menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan
dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan
pelayanan atau asuhan dan tidak up to date.

B. MODEL BASE CONTROL BASED PATIENT RECORD

Pengertian Model Komputer Based Patient Record (CPR)

Model ini menggunakan sistem komputer dalam memlakukan

dokumentasi kebidanan, model ini berupa gelaja bentuk catatan atau dokumentasi
terprogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakkan
diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional.

Tekenik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer

yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberi informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa
keuntungan, antaralain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan
pengembangan protokol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi,
meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien.

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik

anatara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan
pasien, memperbaiki komunikasi antara bagian/anggota tim kesehatan, menambah
kesempatan untuk belajar, meneliti dan jamina kualitas, meningkatkan moral

4
kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi
adalah malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosakat
terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup
besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi

ini, antara lain: Perencanaan perlunya sistem koputer, pemilihan produk, pelatihan
petugas pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas data
(perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan
sistem komputer bagi pengguna , klien dan adminstrasi.

Pencatatan denga sistem komputerisasi merupakan salah satu tren yang

paling diminati dalam pndokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan
kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli sistem informasi
komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan.

Penggunaan catatan pasien berbasis komputer (CPR).

Pengunaan CPR didorong oleh beberapa faktor berikut ini:

Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus

dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan sisitem yang lebih efesien
daripada sistem berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal
yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit
untuk mecari informaasi intinya.

Pencatatan informasi secara elektronik dibuat sedemikian rupa dan tidak

dilakukan oleh sistem pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang
berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak,
sistem pencatatan berbasi kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara
tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan atau fasilitas atau
institusi lain.

Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian

informasi yang lebih efesien dari suatu pemberi asuhan kesehatan kepemberi

5
asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual,
pemerikasaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika
pasien pindah dari suatu fasilitas ke fasilitas lain.

Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan

dilakukan efesiensi manajemen data dan asuhan kesehatan termasuk asuhan
kebidanan.

Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunci utama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut

ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Andrew, Dick, 1995 cit. lyer and
Champ, 2005):

Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan
fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsur data untuk informasi klinis yang
akan disimpan.

Tempat penyimpana data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data

klinis yang arsitekturnya dirancang dengan baik, guna memenuhi semua
kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan
informasi media mengenai pasien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.

Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat

(seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light)

Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan

kebutuhan individu. Misalnya, seorang perawat ingin melihat terlebih dahulu
semua catatan perawat, sedangkan seorang ahli bedah ingin melihat tanda-tanda
vital sebelum mengkaji data yang lain.

Dukungan sistem otomatis. Sistem harus mengantisipasi dan mendukung

proses klinis serta berpikir melalui sistem pendukung. Hal ini harus mencakup
akses kesistem ahli, data dasar pengetahuan, literatur medis, umpan balik hasil,

6
dan masukan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan
keputusan klinik.

Pengenalan Komputer Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakkan visi masa depan

pelayanan kesehatan, maka pencatatan elektronik adalah realitas sekarang yang
sudah ada di fasilitas kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik,
seseorang harus melihat dulu proses pengenalan sistem komputerisasi disebuah
pelayanan kesehatan.

Pada umumnya, penggunaan komputer pertama kali oleh fasilitas

pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan, dan
pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini memberi informasi demografi pasien secara
sederhana terkait juga dengan keadaan finansial pasien. Pertengahan tahun
1980an, produsen software mulai mebuat software yang dapat dipergunakan untuk
pendokumentasian asuhan keperawatan / kebidanan. Dua puluh tahun terakhir,
semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan
industri pelayanan kesehatan.

Pembuatan sistem komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan

merupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh
masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit
berbeda dengan unit lain disebuah fasilitas kesehatan, hal ini hanya akan
menimbulkan frustasi da keterbatasan pemakaian sistem. Untuk mengatasi
permasalahan ini, umumnya perusahaan membuat software akan menggunakan
bahasa komputer yang sama.

Awal pemakaian fungsi klinis sistem komputerisasi dirumah sakit, sekedar

mengirimkan hasil pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan lainnya ke
unit perawatan pasien, beberapa sistem komputer mengerti kemapuan aktifasi
sinyal, seperti tanda kedipan pesan, masuk pada layar monitor diunit keperawatan
jika hasil pemeriksaan menunjukan hasil yang tidak normal maka segera bisa
diatasi.

7
 Memasukkan catatan biaya perawatan pasien kedalam sistem
komputerisasi sekarang juga sudah mulai diterapkan di rumah sakit. Pemakaian
sistem komputerisasi yang lain adalah memasukan instruksi pemeriksaan
laboratorium atau radiologi, diit dan terapi fisik untuk pasien diruang perawatan.
Banyak dokter menolak adanya kebijakan memasukkan instruksi melalui sistem
komputerisasi, karena merasakan tidak nyamandan memakan waktu yang lebih
lama dibanding memberikan instruksi langsung melalui dokumentasi manual pada
catatan medis pasien. Rasa takut menghadapi perubahan, kelalaian, menyangkal,
dan kurang keterlibatan dalam memilih dan menentukan program software
membuat dokter tidak tertarik pada sistem tersebut.

Banyak ahli meyakini bahwa metode memasukkan datan yang paling

banyak diminati adalah meminta dokter untuk memasukkan instruksi langsung
kedalam sistem komputer yang akan mengurangi kesalahan penyusunan kata atau
kalimat. Hampir semua sistem dirancang sedemikian rupa untuk menghindari
pengetikkan yang berlebihan karena akan menghabiskan waktu dan tidak semua
professional kesehatan bisa menggunakan komputer. Perlunya bidan/ perawat
untuk mengecek akurasi instruksi yang dimasukan oleh juru ketik adalah umum
dan sering dilakukan juga oleh pendokumentasian pada sistem manual.
Pengalaman menunjukan bahwa meminta orang lain untuk memeriksa instruksi
tanpa memikirkan siapa yang menuliskan merupakan tindakan pengamanan
terhadap kesalahan pemberian instruksi yang dapat menimbulkan cidera pada
pasien.

Fasilitias pelayanan kesehatan juga menggunakan sistem komputerisasi

dalam pelayanan penyediaan obat atau farmasi. Sistem ini akan menurunkan
resiko pemberian instruksi yang tidak jelas dan meningkatkan akurasi dan
kejelasan akurasi. Sistem akurasi yang lebih canggih dalam pelayanan farmasi
akakn membuat pengobatan harian pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Sistem komputer akan mecari instruksi obat untuk interaks obat yang berbahaya,
membandingkan alergi yang dilaporkan pasien dengan instruksi dari dokter,
memberi tahu dokter tentang dosisi obat yang tidak tepat dan mengawasi

8
penghentian obat secara otomatis. Sistem ini akan memantau instruksi dokter
untuk segera menghentikan pemebrian obat dan meminta anti dotum untuk
mengatasi efek obat tersebut. Sistem komputer memberi kemudahan untuk
melihat kembali informasi tentang profil pengobatan, daftar obat sebelumnya dan
pengobatan terbaru.

Hambatan Pengenalan Sistem Komputerisasi

Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yeng membeli

dan menggunak software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan
menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebudanan/ keperawatan
antara lain:

Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi

kebidanan / keperawatan akan memberikan hasil nyata.

Bidan/perawat kurang memliki kemampuan mengoperasikan sistem

komputerisasi. Semua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memlilih,
mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.

Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk

bebrbagai informasi dengan unit lain dan khawatri kekuatannya akan hilang bila
melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. Perlunya menjalin
hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi
komputer.

Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya

dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman
keperawatan.

Banyak software yang dirancang untu fungsi tunggal seperti ketenagaan

dan penjadwalan, rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Sistem informasi
keperawataa/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi
rumah sakit atau program lain diluar fasilitas, akibatnya akan menghalangi
terjadinya pertukaran data didalam dan diluar organisasi data.

9
 Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat
perkembangan dan penggunaan sistem informasi komputer. Variasi dalam
menyebutkan diagnosis, intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan.

Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, nahwa

teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat, bahwa komputer akan
langsung mengarahkan dan medikte asuhan bahwa kerahasiaan pasien akan
dilanggar (Bowles, 1997 cit. lyer and Champ, 2005).

Komputer tambahan menunjang kontrbusi staf untuk mengembangkan sistem

komputerisasi.

Keuntungan dan Kerugian Dokumentasi Terkomputerisasi

Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah

sebaga berikut:

1. Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah,
sehingga menghilangkan resiko menebak arti tulisan tangan. Bidan tidak
perlu lagi menanyakan, “Bisakan Anda membaca instruksi itu?”.

2. Catatan yang siap tersedia. Catatan medis pasien haus selalu siap untuk
digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinya harus sesingkat
mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh
sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia.

3. Produktivitas bidan/perawat membaik. Penelitian menunjuka bahwa

perawat menghabiskan waktunya sampai 50%untuk mendokumentasikan
dan mengomunikasikan informasi pasien (Bowles, 1997 cit. lyer and
Champ, 2005). Dengan sistem komputerisasi, tenaga kesehatan termasuk
bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan
tertulis, sehingga lebih bayak waktu untuk merawat pasien. Penelitian lain
menyebutkan bahwa setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat
menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan
43% untuk membantu hygiene pasien. Sistem informasi komputer dapat

10
 menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke, menu
atau barcode scanner dibandign pencatatan manual.

4. Mengurangi kerusakan catatan. Kerusakan catatan medik lebih sulit terjadi

jika menggunakan sistem komputerisasi. Program software harus berisi
cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Proses ini sering
diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual
dengan memberikan tanda kurung paa datang yang salah menambah
informasi yang benar dan memmberikan alasan terhadap perubahan data,
seperti “catatan salah”. Catatan waktu pada program software
menunjukkan waktu yang tepat saat waktu dimasukkan, sehingga tidak
mungkin untuk menggantinya. Lebih jauh lagi, program software
umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data,
sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang
masuk setelah data tersebut disimpan.

5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan. Sistem

komputerisasi memnudahkan pengkajian data pasien. Software telah
dirancang untuk mengenali karakteristik hasil tertentu, kemudaian
menyarankan diagnosis kepada bidan/perawat. Beberapa program akan
membantu bidan/perawat memilih hasil dan intervensi. Pada saaat
pemulangan pasien, banyak program yang dapat menghasilakan rencana
kumulatif terdiri atas semua diagnosis, hasil dan intervensi selama pasien
dirawat.

11
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang
sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh
masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukan
kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang
didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang
telah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas,
dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan
mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi
syarat akreditasi dan hukum.

B. Saran
Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah
ilmu pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada
pembaca semua agar bersedia memberikan kritik dan saran yang bersifat
membangun.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Handayani, Sri Rini. 2017. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Kemenkes.

Hidayat. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Matenal
dan Neonatal. Jakarta: YBP.
Subiyatin, Aning. 2017. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:
FakultasKedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
Suriadi. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi 1. Jakarta: CV Agung.

13