MODUL PRATIKUM VII DOKUMENTASI

KEBIDANAN

MERANCANG FORMAT
PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN
KEBIDANAN DANGAN SOAP PADA
IBU HAMIL

Oleh:

Septi Widiyanti, S.Pd.,M.Kes

Firda Fibrila, S.Si.T.,M.Pd

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

METRO

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

TAHUN 2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Judul : Modul Pratikum VII Merancang Format

Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dangan
SOAP pada Ibu Hamil
Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Kode Mata Kuliah : Bd. 6212
Penulis/Ketua Tim Penulis
Nama Lengkap : Septi Widiyanti, S.Pd.,M.Kes
NIP : 196409221986032002
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 22 September 1964
Pangkat/golongan : III/d
Jabatan/fungsional : Lektor
Jurusan/prodi : Sarjana Terapan Kebidanan Metro
Anggota Tim Penulis I
Nama Lengkap : Firda Fibrila, S.Si.T.,M.Pd
NIP : 197602122005012004
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 12 Febuari 1976
Pangkat/Golongan : III/d
Jabatan Fungsional : Lektor
Jurusan/prodi : Sarjana Terapan Kebidanan Metro

ii
 Kota Metro, 25 Febuari 2021

Mengetahui

Ketua Program Studi Penulis

Martini Fairus, S.Kep., Ns., M.Sc. Septi Widiyanti, S.Pd.,M.Kes

NIP. 197008021990032002 NIP. 19196409221986032002

Menyetujui
Direktur Poltekkes Tanjungkrang

WarjidinAliyanto, SKM., M.Kes

NIP. 196401281985021001

iii
 KATA PENGANTAR

Modul praktik ini disusun untuk membantu dan memfasilitasi peserta

didik dalam mempelajari tentang Merancang Format Pendokumentasian
Manajemen Kebidanan dangan SOAP pada Ibu Hamil. Salah satu faktor yang
menentukan keberhasilan sebuah pembelajaran di kelas adalah modul praktik oleh
karena itu keberadaan dan pemberdayaan buku ini menjadi bagian yang penting.
Modul praktik ini terdiri dari satu kegiatan pembelajaran dengan topik
Merancang Format Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dangan SOAP
pada Ibu Hamil
Modul ini masih belum sempurna, oleh karena itu penyusun berharap agar
para pemakain modul ini dapat memberikan sumbangan saran untuk perbaikan
modul ini. Semoga modul ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan pihak-
pihak lain yang berkepentingan. Untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak, semoga modul praktikum ini
dapat bermanfaaat.

Kota Metro, 25 Febuari 2021

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN............................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................................iv
DAFTAR ISI....................................................................................................................... v
Pratikum Ke-II : Menelaah Artikel Masalah Keselamatan Pasien di Rumah Sakit ............ 1
A. TUJUAN ................................................................................................................. 1
B. DASAR TEORI ...................................................................................................... 1
C. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN ...................................................................... 3
D. PROSEDUR MENELAAH ARTIKEL MASALAH KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ........................................................................................................ 4
E. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 5

v
Pratikum Ke-VII : Merancang Format Pendokumentasian
Manajemen Kebidanan dangan SOAP pada Ibu Hamil
A. TUJUAN
Mampu merancang format pendoumentasian Manajemen Kebidanan
dangan SOAP pada Ibu hamil

B. DASAR TEORI
1. Dokumentasi dalam Bidang Kesehatan
Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa
secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau
dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sementara itu, sumber lain oleh Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010),
menjelaskan bahwa dokumentasi berasal dari kata dokumen yang
berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman
lainnya seperti dengan pita suara/cassete, vidio, film, gambar, dan foto.
Sedangkan dalam kamus besar Bahasa Indonesia, dokumentasi
adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti
keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya). Dokumen dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan
informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan.
Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik
atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan adalah suatu system
pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan
kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan (dokter, bidan, perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang

1
 dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)
Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan
bentuk catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu
hamil, yakni mulai dari trimester I sampai dengan semester III yang
meliputi pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan,
pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan
yang dibuat sebelumnya.
2. Definisi SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan
tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan
perkembangan pasien. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP
setiap kali dia bertemu dengan pasiennya. Selama antepartum, seorang
bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan,
sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih
dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Bentuk
penerapannya adalah sebagai berikut (Mufdlilah, 2009).
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari
proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai
berikut.\
S (subjektif) : Data subektif
Berisi data dari pasien melalui anamnesis
(wawancara) yang merupakan ungkapan
langsung
O (objektif) : Data objektif
Data yang dari hasil observasi melalui
pemeriksaan fisik
A (assesment) : Analisis dan interpretasi
Berdasarkan data yang terkumpul kemudian
dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis,
antisipasi diagnosis atau masalah potensial,

2
 serta perlu tidaknya dilakukan tindakan
segera.
P (plan) : Perencanaan
Merupakan rencana dari tindakan yang akan
diberikan termasuk asuhan mandiri,
kolaborasi, diagnosis atau labolatorium, serta
konseling untuk tindak lanjut.
3. Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP
a. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien
b. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
c. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
d. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
e. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas
f. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada
klien

4. Alasan SOAP digunakan sebagai pendokumentasian

a. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang
systematis yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan
menjadi suatu rencana asuhan.\
b. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan
pendokumentasian asuhan.
c. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang
menyeluruh.

C. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

Alat- alat :
1. Kertas Folio
2. Alat Tulis
3. Handphone
Bahan:
Materi yang sudah dicari melalui Internet

3
D. PROSEDUR MERANCANG FORMAT PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN SOAP PADA IBU HAMIL

1. Menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan

2. Menyiapkan kasus kehamilan yang dipilih
3. Membuat Asuhan Kebidanan sesuai kasus yang dipilih dengan Metode
SOAP
a. Menuliskan Data Subyektif pasien, yang meliputi:
1) Mencatat Identitas pasien
2) Alasan Kunjungan
3) Riwayat menstruasi
4) Riwayat Perkawinan
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang lalu
6) Riwayat kehamilan saat ini
7) Riwayat Imunisasi
8) Riwayat Penyakit/ operasi yang lalu
9) Riwayat yang berhubungan dengan kespro
10) Riwayat penyakit keluarga
11) Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya
12) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
13) Tablet Fe
b. Menuliskan Data Obyektif Pasien, yang meliputi:
1) Pemeriksaan umum
2) Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kesadaran
3) Ekstremitas
4) Anogentalia
5) Pemeriksaan penunjang
c. Menuliskan Assessment (Analisis dan interpretasi)
d. Menuliskan Plan ( perencanaan)
4. Membuat lembar Implementasi

4
E. DAFTAR PUSTAKA
voriin.blogspot.com.“MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
Praktikum Membuat Dokumentasi Dengan Soap pada Ibu Hamil”. 02
April 2012.< https://voriin.blogspot.com/2012/04/makalah-soap-pada-
ibu-hamil.html > [diakses, 24 Januari 2021, 17.30]

makalah-asuhan-kebidanan.blogspot.com. “Metode Pendokumentasian

SOAP”. < https://makalah-asuhan-
kebidanan.blogspot.com/2010/12/metode-pendokumentasian-soap.html >
[Diakses, 24 Januari 2021, 17.00]

Handayani, Sih Rini.2017. Dokumentasi Kebidanan. Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia