MAKALAH

MODEL-MODEL DOKUMENTASI

(CHARTING BY EXPECTION, KARDEKS, COMPUTER BASED PATIENT RECORD)

Disusun untuk memenuhi tugas

Mata Kuliah: Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu: Isnaeni Rofiqoh, M. Keb.

Oleh:

1. Lintang Mustika Valentina (2011030001)

2. Achsani Rachmawati (2011030004)
3. Lulu Miladia Zulfa (2011030007)
4. Adninda Febriyani Putri (2011030009)

PRODI KEBIDANAN D3

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO (UMP)

2020
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga
kami selaku kelompok 2 dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul Model-Model
Dokumentasi ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari ibu Isnaeni Rof
iqoh, M.keb pada mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Selain itu, makalah ini juga bertujuan un
tuk menambah wawasan tentang Model-model Dokumentasi bagi para pembaca dan penulis.

Kami mengucapkan terima kasih kepada ibu Isnaeni Rofiqoh, M. Keb, selaku dosen mata ku
liah Dokumentasi Kebidanan yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah penget
ahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang kami tekuni.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membagi sebagian pengeta
huannya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari, makalah kami ini m
asih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami nanti
kan demi kesempurnaan makalah ini.

Purwokerto, 28 Oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................................................1

A. LATAR BELAKANG..........................................................................................................1

B. RUMUSAN MASALAH......................................................................................................1

C. TUJUAN PENELITIAN......................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN................................................................................................................2

1. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE)...................................2

a. Pengertian Charting By Exception (CBE)........................................................................2

b. ELEMEN INTI CBE.........................................................................................................2

c. KOMPONEN CBE...........................................................................................................2

d. FORMAT CBE.................................................................................................................3

e. KEUNTUNGAN PENCATATAN MENGGUNAKAN CBE.........................................3

f. KERUGIAN PENCATATAN MENGGUNAKAN CBE................................................3

g. PEDOMAN DAN FORMAT CBE...................................................................................4

2. MODEL DOKUMENTASI KARDEKS..............................................................................5

a. Pengertian Kardeks...........................................................................................................5

b. Komponen Kardeks...........................................................................................................5

c. Keuntungan Pencatatan Kardeks......................................................................................5

d. Kelemahan Pencatatan Kardeks........................................................................................5

3. MODEL DOKUMENTASI SISTEM KOMPUTERISAS...................................................6

a. Pengertian Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi....................................................6

b. Keuntungan Sistem Komputerisasi...................................................................................6

c. Kelemahan Sistem Komputerisasi....................................................................................6

d. Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :.....................6

BAB III PENUTUP........................................................................................................................7

A. Kesimpulan...........................................................................................................................7

B. Saran.....................................................................................................................................7

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................8
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi berasal dari bahasa Inggris yaitu decument yang berarti satu atau
lebih lembar kertas resmidengan tulisan diatasnya.Dokumentasi adalah sekumpulan
catatan,penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi dalam system terintegrasi
untukk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.Dalam pelayanan
kebidanan,dokumentasi merupakan bagian dari kegiatan bidan setelah memberikan
asuhan kebidanan.

Hal yang melatar belakangi kami untuk membuat makalah ini yaitu karena rasa
ingin tau mengenai pendokumentasian asuhan kehamilan .Agar kami dapat melakukan
pendokumentasian Asuhan kehamilan dengan baik baik dan benar.

Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi

dalam penerapan proses asuhan, ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
dokumentasi CBE (Charting By Exception, Kardeks, dan Computer Based Patient
Record).

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud Model Dokumentasi CBE?

2. Apa Keuntungan, Kerugian menggunakan Model Dokumentasi CBE?
3. Apa yang dimaksud Model Dokumentasi Kardeks?
4. Apa keuntungan dan kerugian menggunakan Model Dokumentasi Kardeks?
5. Apa yang dimaksud Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi?
6. Apa keuntungan dan kerugian menggunakan Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi?

C. TUJUAN PENELITIAN

Agar pembaca mengetahui, memahami dan dapat melakukan pendokumentasian

asuhan kehamilan dengan baik dan benar.Yaitu meliputi apa saja dan bagaimana model-
model dokumen asuhan, apa keuntungan dan kerugian dari model-model dokumentasi
asuhan di antaranya Model CBE, Model Kardeks, Model system Komputerisasi
 BAB II
PEMBAHASAN

1. MODEL DOKUMENTASI CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

a. Pengertian Charting By Exception (CBE)

Charting By Exception (CBE) adalah system dokumentasi yang hanya mencatat

secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar. Dimulai sejak tahuan 1983 di St.Luke Hospital di Midwaukee, Wisconsin.
Merupakan metode pencatatansingkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya,
dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan
tentang pasien menjadi lebih nyata, hemat waktu, dan mengakomodasikan adanya
informasi baru. CBE mempunyai elemen inti yaitu: lembar alur, standard praktek,
iagnost dan intruksi iagnostic,data dasar keperawatan,rencana perawatan berdasarkan
diagnosa keperawatan,catatan perkembangan SOAP.

b. ELEMEN INTI CBE

1. Lembar alur untuk mendokumentasikan pengkajian fisik.Lembar ini berupa

intruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, catatan pemulangan yang
ditulis dalam satu lembar.
2. Dokumentasi berdasarkan referensi standard praktik
3. Protokol untuk memperjelas bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis
4. Data dasar kebidanan berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik
5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnostic yaiitu menggunakan rencana
kebidanan yang bersifat individu.
6. Catatan perkembangan yaitu dengan penggunaan SOAP.

Terbatas pada situasi:

a) Ketika diagnosis kebidanan diidentifikasi,diingatkan kembali,dinonaktifkan

atau diselesaikan
b) Ketika hasil diharapkan di evaluasi
c) Ketika ringkasan pemulang dituliskan
d) Ketika revisi besar terhadap rencana dituliskan

c. KOMPONEN CBE

1. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indicator pengkajian dan penemuan termasuk intruksi dokter dan
bidan,grafik,catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan pasien
 2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standard praktik keperawatan,sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
3. Formulir dokumentasi yang diletakan ditempat tidur pasien

d. FORMAT CBE

1. Data dasar berupa data subjektif dan objektif

2. Intervensi flowsheet yaitu rencana tindakan yang ditulis secara flowseet
3. Grafik record menuliskan data dalam bentuk grafik
4. Catatan bimbingan pasien yaitu hal yang sudah diinformasikan kepada pasien atau
keluarga missal KIE
5. Catatan pasien pulang berisi kapan pasien boleh pulang (waktu,hal yang harus
dihindari)
6. Format catatan perawatan yaitu (menggunakan format SOAP)
7. Daftar diagnose yaitu dari hasil kesimpulan kondidi klien dari data subyektif dan
obyektif
8. Diagnosa dengan standard rencana tindakan perawatan dasar yaitu kesimpulan
kondisi klien berdasarkan data subyektif dan obyektif yang memenuhi standard
nomenklaktur kebidanan
9. Profil perawatan pasien dengan system kardeks yaitu gambaran asuhan kebidanan
yang telah diberikan kepada pasien.

e. KEUNTUNGAN PENCATATAN MENGGUNAKAN CBE

1. Tersusunnya standard minimal untuk pengkajian dan intervensi

2. Data yang tidak normal Nampak jelas
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menggangu informasi lain
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
8. Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien
9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

f. KERUGIAN PENCATATAN MENGGUNAKAN CBE

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat (tergantung pada checklist)

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
 6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubung dengan adanya suatu
kejadian

Contoh penggunaan model dokumentasi CBE adalah

1. Pengkajian system respiratori jam 14.00 pernafasan normal rata-rata 20x

permenit,suara nafas di kedua paru bersih,tidak batuk dan tidak ada
sputum.Warna kulit merah muda ,kulit hangat dan kering,tidak ditemukan
gangguan nafas.
2. Penemuan signifikan Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah.

g. PEDOMAN DAN FORMAT CBE

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2. Daftar diagnose kebidanan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnose kebidanan.
3. Ringkasan pulang ditulis untyk setiap diagnose kebidanan pada saat klien pulang
4. SOAP digunakan sebagai catatan respon terhadap intervensi melalui tempat
tinggal klien.
5. Data diagnose kebidanan dan perencanaan dapat dikembangkan.

Ny S (34 tahun) datang ke RSUD Sukoharjo.Masuk dengan keluhan utama:

nyeri ulu hati dan merasa sangat pusing didaerah frontal.Hasil pemeriksaan fisik:
tekanan darah 140/100 mmHg, nadi 88x/m,suhu 37 derajat celcius. Usia kehamilan
28 minggu ,tinggi fundus uteri 16 cm,oedema pada wajah ,ektremits atas (tangan dan
jari-jarinya) dan ektremitas bahwa (kaki), DJJ 120 x/m,pemeriksaan penunjang:
protein urin+2

Diagnosa : sesorang ibu hamil usia 34 tahun, usia kehamilan 28 minggu

hamil dengan preklamsi.

Intervensi :

1. Jelaskan pada klien tentang kondisi kehamilannya.

2. Anjurkan ibu untuk bedrest.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi.

Evaluasi :

Subyektif : pasien mengatakan masih nyeri di ulu hati dan pusing di daerah frontal.

Obyekif : Tekanan darah 140/100 mmHg,nadi 88x/m,suhu 37 derajat celcius,DJJ

120x/m.
2. MODEL DOKUMENTASI KARDEKS

a. Pengertian Kardeks

- Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai

sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku.
- Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file
- Kardek biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB, dan lain sebagainya.

b. Komponen Kardeks

1. Data Pasien
- Nama, alamat, status perkawinan
- Social security sumber
- Agama dan kepercayaan
2. Diagnosa Kebidanan
- Daftar prioritas masalah
3. Pengobatan Sekarang Atau Yang Sedang Dilakukan
- Perawatan dan pengobatan
- Diet
- Intravenous therapy
- Konsultasi
4. Test diagnostik
- Tanggal / Jadwal.
- Lengkap dengan hasilnya
5. Kegiatan-Kegiatan yang Diperbolehkan, Berupa Kegiatan Sehari-Hari
- Membahas tentang masalah kebutuhan klien.
- Melakukan ronde setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien.
- Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung
jawab terhadap klien.
- Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

c. Keuntungan Pencatatan Kardeks

Memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama

anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait diet, cara melakukan
tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien, atau waktu yang tepat
untuk melakukan kegiatan kebidanan tertentu.

d. Kelemahan Pencatatan Kardeks

1. Informasi hanya terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap)
 2. Tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam
memasukkan data yang diperlukan dengan banyak masalah
3. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan dan
tidak up to date.

3. MODEL DOKUMENTASI SISTEM KOMPUTERISAS

a. Pengertian Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi

Model dokumentasi sistem komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan
dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan
dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian, dan pendidikan.

b. Keuntungan Sistem Komputerisasi

1. Meningkatkan pelayanan pada pasien
2. Meningkatkan pengembangan pada protokol
3. Meningkatkan penatalaksaan data dan komunikasi
4. Meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien
5. Akurasi lebih tinggi
6. Menghemat biaya
7. Meningkatkan kepuasan pasien
8. Memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan
9. Menambahkan kesempatan untuk belajar
10. Untuk kepentingan penelitian
11. Untuk jaminan kualitas
12. Meningkatkan moral kinerja

c. Kelemahan Sistem Komputerisasi

1. Malfunction
2. Impersonal effect
3. Privacy
4. Informasi tidak akurat
5. Kosa kata terbatas
6. Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk
pengadaan beberapa unit komputer.

d. Hal hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi :

1. Perencanaan perlunya sistem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna.
2. Perencanaan perlunya sistem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna.
3. Perencanaan perlunya sitem komputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan,
sikap, dan ketrampilan yang didasari ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan hasil
kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan bena. Akhirnya dokumentasi dapat
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien dan menguatkan akuntabilitas, dan
tanggungjawab bidan dalam mengimplementasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang
diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dam hukum. Dalam
melakukan dokumentasi, bidan biasanya menggunakan berbagai model
pendokumentasian salah satunya adalah model kardeks dan model sistem komputerisasi

B. Saran
Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah ilmu
pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca semua
agar bersedia memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.
 DAFTAR PUSTAKA

Academia. 2016. Model Dokumentasi Kebidanan. https://www.academia.edu/40302562. 27

Oktober 2020

Eka.2012. Dokementasi Kebidanan Kardeks.

http//eckamidwifery.blogspot.com/2012/09/makalah-dokumentasi-kebidanan-kardeks.html/m=1.
30 Oktober 2020