MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN
“Model-model Dokumentasi Kebidanan”
Dosen Pembimbing:
VITA RARANINGRUM,.SST.,MPH

Disusun oleh :
1. Isabella Farona (15.401.20.003)
2. Lutfi Nuraini (15.401.20.004)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PRODI D-III KEBIDANAN
KRIKILAN-GLEMORE-BANYUWANGI
2020/2021
 1

KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur kami haturkan kepaa Allah SWT yang telah memberikan banyak
nikmat, taufik dan hidayah. Sehingga kami dapat menyelasaikan makalah yang berjudul “Model-
model Dokumentasi Kebidanan” dengan baik tanpa halangan yang berarti.

Makalah ini telah kami selesaikan dengan maksimal berkat kerjasama dan bantuan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu, saya sampaikan banyak terima kasih kepada segenap pihak yang
telah berkontribusi secara maksimal dalam penyelesaian makalah ini yaitu kepada:
1. KA. prodi ibu Rizky Dwiyanti Yunita, S.Psi., S.ST., M.KM
2. Dosen pendamping ibu Vita Raraningrum,. SST.,MPH.
3. Teman-teman
Diluar itu, penulis sebagai manusia bisa menyadari sepenuhny bahwa masih banyak
kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa, susunan kalimat maupun isi.
Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, saya selaku penyusun menerima segala kritik dan
saran yang membangun dari pembaca.

Krikilan, 3 Maret 2021

Penulis

1
 2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang..........................................................................................3

1.2.Rumusan Masalah.....................................................................................3

1.3.Tujuan.......................................................................................................4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Model-model Dokumentasi Kebidanan....................................................5

A.Model POR............................................................................................5

B.Model SOR............................................................................................6

C.Model CBE............................................................................................7

D.Model Kardeks.......................................................................................8

E.Model Komputer....................................................................................9

BAB III PENUTUP

3.1.Kesimpulan.............................................................................................10

3.2.Saran.......................................................................................................10

DAFTAR PUSTAKA

2
 3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan

secara profesional , tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien kebidanan
menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan diinstitusi tempat bidan tersebut
memberikan pelayanan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan prinsip, aturan, dan
pelaksanaan standar dokumentasi yang baik dalam karakteristik yang dilihat dari sudut pandang
bidan maupun klien.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga merupakan
instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan
kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada.
Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan.
Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan menuntut tanggung jawab
bidan untuk melaksanakan praktik secara mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian
asuhan kebidanan. Selama 20 tahun terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan
pesat seiring dengan pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Dalam dokumentasi
kebidanan terdapat beberapa model pendokumentasian kebidanan yaitu Pendokumentasian
Model POR, pendokumentasian Model SOR, Pendokumentasian Model CBE,
Pendokumentasian Model Kardeks, dan Pendokumentasian Model Komputer. Model-model
Pendokumentasian tersebut memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing.
Dengan adanya kekurangan dan kelebihan dari model Pendokumentasian tersebut, seorang
bidan harus mengambil keputusan tentang pengambilan model pendokumentasian yang efektif,
mudah dipahami, dan dapat diterima oleh masyarakat. Maka dari itu penulis tertarik untuk
membahas tentang Model-model Pendokumentasian Kebidanan.

3
 4

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Model Pendokumentasian POR?
2. Bagaimana Model Pendokumentasian SOR?
3. Bagaimana Model Pendokumentasian CBE?
4. Bagaimana Model Pendokumentasian Kardeks?
5. Bagaimana Model Pendokumentasian Komputer?
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami Model-Model Dokumentasi Kebidanan
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami Model Pendokumentasian POR
b. Mahasiswa mampu memahami Model Pendokumentasian SOR
c. Mahasiswa mampu memahami Model Pendokumentasian CBE
d. Mahasiswa mampu memahami Model Pendokumentasian Kardeks
e. Mahasiswa mampu memahami Model Pendokumentasian Komputer

4
 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Model-model Dokumentasi Kebidanan
A. Model Pendokumentasian POR
Model ini memutuskan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter,bidan dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien. Model pendokumentasian ini terdiri dari empat
komponen,yaitu:
1. Data dasar
Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar meliputi pengkajian, pemeriksaan fisik,riwayat kesehatan,
pengkajian ilmu gizi, dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagi sarana mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar masalah
Berisi tentang masalah yang telah terindentifikasi dari data dasar, selanjutnya
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah dapat
mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosio-kultural,spirity,maupun tumbuh
kembang.
3. Daftar awal rencana asuhan
a) Diagnostik
b) Usulan terapi
c) Pendidikan kesehatan
4. Catatan perkembangan
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambakan catatan
perkembangan pada lembar yang sama.
Acuan yang dapat digunakan:
1) SOAP
2) SOAPIER
3) PIE(Problem Intervensi Evaluasi)
5
 6

Suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentydengan penekanan pada proses dan
diagnosa.
Kegunaan:
1) Aplikasi pendekatan pemecahan masalah.
2) Mengarahkan ide tim mengenai masalah klien secara jelas.
3) Membantu perencanaan.
4) Membantu pelayanan sebaik-baiknya.
5) Saling komunikasi tentang keadaan klien.
Keuntungan:
1) Fokus catatan asuhan lebih menekanypada masal klien dan proses penyelesaian
masalah dari tugas dokumentasi.
2) Pencatatan tengan kontinuitas masalah dari tugas dokumentasi.
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
4) Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosa kebidanan dan untuk
masalah klien.
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan kebidanan.
Kerugian:
1) Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan negaty.
2) Kemungkiyadanga kesehatan kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering
adanyytarget evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
5) Asuhan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika Flow Sheet untuk
pencatatan tidak ada.
6) P dan SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan.

B. Model pendokumentasian SOR (Source Oriented Record)

6
 7

Model ini merupakan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian yang
terdiri,dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,lembaran riwayat penyakit
dan perkembangan penyakit, bidan menggunakan catatan keperawatan,begitu pula
disiplin lain memiliki catatan yang lain.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:
a) Lembar penerimaan berisi biodata.
b) Lembar order dokter.
c) Lembar riwayat medik/penyakit.
d) Catatan perawatan.
e) Catatan dan laporan kusus.
Keuntungan:
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan bidan untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien/hasil.
Kerugian:
1) Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

C. Model perdokumentasian CBE (Carting By Exception)

7
 8

Carting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat naratif dari hasil
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE mengintegrasikan
komponen kunci,yaitu:
a) FlowSheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator dokter/perawat,grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan
klien.
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang-kali
Keuntungan:
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas, secara mudah ditandai dan dipahami.
3) Data normal/respon yang diharapkan tidak menggangu informasi yang lain.
4) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
5) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
6) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
7) Rencana asuhan kebidanan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian:
1) pencatatan secara narasi sangat singkat.
2) Kemungkiyada pencatatan yang amsih kosong atau tidak ada.
3) Adanya pencatatan kejadian yang semuanya tidak didokumentasi.
4) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu.

D. Model pendokumentasian Kardeks

Teknik pendokumentasian menggunakan sistem Kardeks merupakan sistem
pendokumentasian pelayanan kesehatan informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan dalam indeks file yang dapat
dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap
hari.

Keuntungan menggunakan sistem Kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan

informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan klien.

8
 9

Kelemahan dari Kardeks, yaitu informasi dalam Kardeks hanya terbatas untuk tim
kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dengan
banyak masalah dan tidak up to date.
E. Komputer
Sistem pendokumentasian dengan menggunakan komputer yang digunakan oleh
rumah sakit dan institusi pelayanan kesehatan lainnya.
Kelebihan:
1) Mudah dibaca.
2) Ketetapan pencatatan lebih tinggi.
3) Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan.
4) Tempat waktu dan biaya.
5) Pelayanan pasien lebih cepat
Kekurangan:
1) Kurang terjamin kerahasiaan pasien.
2) Modal sangat tinggi.
3) Ketergantungan kepada teknologi
4) Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi.

9
 10

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan
sesuai standar. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan prinsip, aturan, dan pelaksanaan
standar dokumentasi yang baik dalam karakteristik yang dilihat dari sudut pandang bidan
maupun klien.
Dalam dokumentasi kebidanan terdapat beberapa model pendokumentasian kebidanan yaitu
Pendokumentasian Model POR, pendokumentasian Model SOR, Pendokumentasian Model
CBE, Pendokumentasian Model Kardeks, dan Pendokumentasian Model Komputer. Model-
model Pendokumentasian tersebut memiliki kekurangan dan kelebihan masing-masing.
Dengan adanya kekurangan dan kelebihan dari model Pendokumentasian tersebut, seorang
bidan harus mengambil keputusan tentang pengambilan model pendokumentasian yang efektif,
mudah dipahami, dan dapat diterima oleh masyarakat. Maka dari itu penulis tertarik untuk
membahas tentang Model-model Pendokumentasian Kebidanan.

3.2 Saran
Mahasiswi Kebidanan harus dapat mempelajari ilmu tentang Pendokumentasian Kebidanan
agar dapat memahami Model-model Pendokumentasian apa saja yang terdapat dalam
dokumentasian kebidanan tersebut.

10
 11

DAFTAR PUSTAKA
Rukiyah Al Yeyeh. 2012. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: TRANS INFO MEDIA
Wildan Moh, dkk. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

https://fitriarizki94.blogspot.com/2012/06/nidan-praktek-swasta.html#ixzz2Ak50TU6B.
(Diakses pada tanggal 3 Maret 2020 pukul 18.20 WIB)

11