MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWTAN

CATATAN BERORIENTASI PADA PERKEMBAGAN ATAU KEMAJUAN POR

DAN CBE
Disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan
Dosen Pengampu: Siti Hanifatun Fajria, S. Kep., Ns., M.K.M

Disusun oleh:

1. Anitasari (20211317)
2. Aulia Safitri (20211318)
3. Baitti Nurul Anggrainni (20211319)
4. Dewi Nur Aeni (20211320)
5. Dewi Puspitasari (20211321)
6. Fahma Nur Anisa (20211322)
7. Foppi Anjelina (20211323)
8. Galuh Oktaviani Dyah Palupi (20211324)
9. Inti Mukharomatul Nikmah (20211326)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTUL
TA. 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya
kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul
Makalah Dokumentasi Keperawatan, Catatan Berorientasi Pada Perkembangan
atau kemajuan POR Dan CBE.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan serta bertujuan untuk memberikan informasi yang berkaitan dengan
permasalahan yang terjadi pada catatan berorientasi pada perkembangan atau
kemajuan POR dan CBE. Kami ucapkan terimakasih kepada semua orang yang
terlibat dalam proses penyusunan makalah ini, khususnya kepada:
1. Allah SWT, atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini,
2. Orang tua kami yang telah memfasilitasi dalam menyelesaikan penyusunan
makalah ini,
3. Siti Hanifatun Fajria, S.Kep., Ns., M.K.M selaku dosen pengampu mata
kuliah Manajemen Keperawatan,
4. Teman-teman mahasiswa program studi D3 Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Bantul tahun ajaran 2021/2022, yang telah memberikan
dukungan semangat selama proses penyusunan makalah ini.

Atas segala kekurangan dalam pembuatan makalah ini, kami penulis

menerima segala kritik dan saran yang membangun, agar kedepannya kami dapat
mengerjakan tugas serupa dengan lebih baik. 

16 Oktober 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

COVER...............................................................................................................................

KATA PENGANTAR.......................................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ...............................................................................................

1.1 Latar Belakang.............................................................................................................

1.2 Rumusan Masalah........................................................................................................

1.3 Tujuan Makalah ..........................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN.................................................................................................

2.1 Pengertian POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)...............................................

2.2 Komponen POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)..............................................

2.3 Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR...................................................

2.4 Pengertian CBE (CHARTING BY EXCEPTION) ....................................................

2.5 Komponen CBE (CHARTING BY EXCEPTION).....................................................

2.6 Format CBE.................................................................................................................

2.7 Keuntungan dan Kerugian CBE.................................................................................

BAB III PENUTUP.........................................................................................................

3.1 Kesimpulan .................................................................................................................

3.2 Saran ...........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh pasien
atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001). Pedokumentasian asuhan keperawatan
yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk melindungi
perawat tetapi penting juga untuk membantu pasien atau klien mendapat asuhan
keperawatan yang lebih baik (Depkes RI,1996).
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan
yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach,1991 dalam Setiadi,2012). Saat ini
masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana untuk
mendokumentasikan perawatan pasien yang berkualitas dengan berbagai kendala
yang berkenaan dengan peraturan hukum (Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003).
Untuk melindungi tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu
ditetapkan dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak
terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu kepastian
hukum, perlindungan tenaga perawat.

1.2 Rumusan Masalah

Beberapa rumusan masalah yang dapat dikaji dari uraian-uraian di atas antara lain:
1. Apakah pengertian POR dan CBE?
2. Apa saja komponen model POR dan CBE?
3. Apa kelebihan dan kekurangan model POR dan CBE?

1.3 Tujuan
Adapun tujuan penulis yaitu:
1. Mengetahui pengertian POR dan CBE.
2.Mengetahui komponen model POR dan CBE.
3.Mengetahui kelebihan dan kekurangan POR dan CBE.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan
semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

2.2 Komponen POR

Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif
maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2) Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)
3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah
dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah
ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan
keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan
memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik
tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal
kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan
masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut

2
 untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai
indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan
masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan
untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup
instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan
penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan
akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang
diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan
untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis
instruksi rencana asuhan
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan
memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk
pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara

3
 khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan
kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format
khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul
masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman
kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi.
Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow
sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai
tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up
waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang
terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:
a) SOAP: Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER: SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE: Problem, Intervensi Evaluasi

2.3 Keuntungan dan Kerugian POR

a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.

4
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika
untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa
kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum
disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet
untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian
yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak
lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis,
bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk
follow up.

5
2.4 Pengertian CBE
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar.

2.5 Komponen CBE

CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a. Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan,
grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

2.6 Format CBE

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

2.7 Keuntungan dan Kerugian CBE

a. Keuntungan

6
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.

7
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan
pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga
dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan
mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POR pertama kalinya diprakarsai oleh Dr.Lawrence L.Weed(1950-
1960).Komponen utama POR antara lain:
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a. Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans(Rencana Awal)
4.Progress Note(Catatan Perkembangan)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yang
tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

1.2 Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam
pendokumentasian keperawatan

Asuhan Keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap, obyektif dan

dapat dipercaya. Pemberian askep menyangkut pemberi jasa dan pengguna jasa
sehingga perlu direkam dengan lengkap dan jelas demi kepentingan bersama.
Untuk memudahkan kerja perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan

8
 sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan pendokumantasian keperawatan dicatat
secara sistematis dalam kurun waktu tertentu secara jelas, lengkap dan obyektif

DAFTAR PUSTAKA

Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media
Jakarta
Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam, S. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan
Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 1 Edisi 7. Jakarta : Salemba
Medika
https://lailaprayogiblog.wordpress.com/2016/09/29/makalah-dokumentasi-keperawatan/
https://www.academia.edu/12252587/model_dokumentasi_keperawatan_POR
https://id.scribd.com/document/452319951/MAKALAH-POR
Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Karakteristik Perawat Dengan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit Umum Sidoarjo. Jurnal Keperawatan Sehat, 5(01).