MAKALAH

”METODE DOKUMENTASI ”

DOSEN PENGAMPU: Busyra Hanim, SST.,M.Keb

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK 2 :
Ade Alfina NIM. 20601001

Anggi Aprilia NIM. 20601006

Anisyah NIM. 20601035

Annisa Dwi Utari NIM. 20601007

Neneng Nurhalizah NIM. 20601022

Diah Ayu Puspa Ningtyas NIM. 20601011

Salsa Ditya Nabila NIM. 20601025

Yuli Maya Kartika NIM. 20601033

R. Diah Putri Mulyasari NIM. 20601023

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PROFESI

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU
TP. 2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Kepada Allah Swt. yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul “Metode Dokumentasi ”. Adapun tujuan dari
penulisan ini adalah untuk memenuhi tugas dosen pada mata kuliah Dokumentasi kebidanan .
Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan bagi para pembaca. Penulis
mengucapkan terima kasih kepada Ibu Busyra Hanim, SST.,M.Keb. selaku dosen pengampu
mata kuliah yang telah memberikan tugas ini. Penulisan makalah ini masih terdapat beberapa
kekurangan. Oleh karena itu, penulis bersedia menerima kritik dan saran demi perbaikan mutu
makalah ini kedepannya. Semoga dengan penulisan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi
berbagai pihak.

Pekanbaru, 8 April 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................i
DAFTAR ISI...................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................................................1
B. Rumusan Masalah.................................................................................................................1
C. Tujuan Pembahasan..............................................................................................................1
1. Tujuan Umum.................................................................................................................1
2. Tujuan Khusus................................................................................................................1
BAB II PEMBAHASAN.................................................................................................................2
A. Metode Dokumentasi ...........................................................................................................4
1. Metode SOAPIER ............................................................................................................6
2. Metode SOAPIE...............................................................................................................6
3. Metode SOAPIED.............................................................................................................7
4. Metode SOAP...................................................................................................................8
BAB III PENUTUP.......................................................................................................................12
A. Kesimpulan.........................................................................................................................12
B. Saran...................................................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................13

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian
yang dilaksanakan dapat memberikan manfaatantara lain sebagai sarana komunikasi
antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi
pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harusd
idokumentasikan yaitu segala asuhanatau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada
ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.Metode dalam Dokumentasi Kebidanan
Pada tahun 1985, “The American Association Colleges Of Nursing” melaksanakan suatu
proyek termasuk didalamnya mengidentifikasi nilai – nilai personal dalam praktek
kebidanan profesional. Perkumpulan ini mengidentifikasikan tujuh nilai-nilai personal
profesi, yaitu : Aesthetic (keindahan) ,Alturism (mengutamakan orang lain) . Equality
(kesetaraan), Freedom (kebebasan) , Human digrity (martabat manusia),Justice (keadilan)
Truth (kebenaran)

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, rumusan makalah bagaimanakah Metode Dokumentasi
?

C. Tujuan Pembahasan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum pembuatan makalah untuk membahas Untuk Mengetahui apa saja
metode dokumentasi kebidanan.
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus pembuatan makalah, diantara lain :
a. Untuk menjelaskan Metode
b. Untuk menjelaskan Metode
c. Untuk menjelaskan Metode
d. Untuk menjelaskan Metode

1
2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Metode Dokumentasi

1. Metode SOAPIER

Dalam pendokumentasian metode Dokumentasi Subjektif, Objektif,

Assesment.Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment ( SOAPIER) S adalah
data Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah Analysis/ Assessment, P adalah
Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluation dan R adalah
Revised/Reassessment.

1. Data subjektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada
klien yang mempunyai ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang
huruf "S", diberi tanda huruf "O" atau "X". Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien
adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis
yang akan disusun.

2. Data Objektif

Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur hasil

pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

3. Analysis

Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian

hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena
keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan
informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian
data akan menjadi sangat dinamis. Bidan dapat analisis data yang dinamis dalam
rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien,
dapat terus diikuti dan diambil keputusan/ tindakan yang tepat. Analisis data adalah

3
 melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan, mencakup: diagnosis/diagnosis
dan masalah kebidanan/diagnosis, masalah kebidanan .

4. Planning

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus
bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan
yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapai kemajuan dan harus sesuai
dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.

5. Implementation

Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang

telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien.
Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus
dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar
akan iku

6. Evaluasi

Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan

yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasilpelaksanaan tindakan. Ev
aluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai
tindakan/asuhan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang
diharapkan.

7. Reassesment

Revised/revisi, adalah mencerminkan perubahan rencana asuhandengan cepat

memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil
evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu tidaknya melakukan perubahan rencana dari
awal maupun perlu tidaknya melakukan Tindakan kolaburasi baru atau rujukan.
Implementasi yang sesuai dengan rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien,
akan mengoptimalkan hasil yang akan dicapai. Hal yang harus diperhatikan dalam
revisi adalah pencapaiantarget dalam waktu yang tidak lama.

Contoh Soal

4
 Seorang perempuan 34 tahun mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC anak ke tiga
pada 2 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, RR
22x/menit, Suhu 38,3°C. Inspeksi bagian abdomen luka post SC terdapat nanah.

2. Metode (SOAPIE)
Dalam pendokumentasian metode SOAPIE, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah planning, I adalah implementation dan E adalah
evaluation.

1. Data Subjektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi klien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada klien yang
mempunyai ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf "S", diberi
tanda huruf "O" atau "X". Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna
wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun

2. Data Objektif

Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan
fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaandiagnostik lain. Catatan medik
dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini
sebagai data penunjang. Data iniakan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis.

3. Analysis

Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil

analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan
klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru
dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi
sangat dinamis.Bidan dapat analisis data yang dinamis dalam rangka mengikuti
perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/ tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang
telah dikumpulkan, mencakup: diagnosis/diagnosis dan masalah kebidanan/diagnosis,
masalah kebidanan dan kebutuhan.

4. Planning

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini danyang akan datang.
Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data. Rencana asuhan
ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria
tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.Tindakan yang akan dilaksanakan

5
 dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu
klien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain,
antara lain dokter.

5. Implementation

Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah

disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien. Pelaksanaan
tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah, maka rencana
asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus
disesuaikan.

6. Evaluasi

Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan yang
telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi
analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang diharapkan

Contoh Soal

Seorang perempuan 34 tahun mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC anak

ketiga pada 2 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan TD 120/70 mmHg, N 80

x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,3°C. Inspeksi bagian abdomen luka post SC

terdapat nanah.

3. Metode (SOAPIED)

Di dalam metode SOAPIED, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analysis, P adalah planning, I adalah implementation, E adalah evaluation, dan D adalah
documentation. Sekarang kita akan membahas satu persatu langkah metode
SOAPIED.Dalam melakukan hipnoterapi, terdapat beberapa proses hipnoterapi yaitu:
(Setiawan, 2009: 97)

1. Data Subjektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan
diagnosis. Pada klien yang mempunyai ketidaksempurnaan dalam wicara,

6
 dibagian data di belakang huruf "S", diberi tanda huruf "O" atau "X". Tanda ini
akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini
nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil
pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik
lain. Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis
3. Analysis
Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian
hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
Karena keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan
ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Bidan dapat analisis data yang
dinamis dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan
akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada klien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/ tindakan yang
tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi data yang telah dikumpulkan,
mencakup: diagnosis/diagnosis dan masalah kebidanan/diagnosis, masalah
kebidanan dan kebutuhan .
4. Planning
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini
harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang
akan dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapai kemajuan dan harus
sesuai dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.

5. Implementation/implementasi
Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang
telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien.
Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien
harus dilibatkan dalam proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah,
analisis juga berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluasi

7
 Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek tindakan
yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan.
Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan
nilai tindakan/asuhan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan
yang diharapkan

7.Dokumentasi

Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh Langkah asuhan yang

sudah dilakukan. Dalam metode SOAPIED, Langkah dokumentasi lebih
dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat gambaran urutan kejadian asuhan
kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian
sejak klien datang ke sebuah tempat layananan kesehatan, sampai pulang
(dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan lain) kemudian
didokumentasikan secara utuh.

4. Metode (SOAP)

Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analysis, P adalah planning. Metode ini merupakan dokumentasi yang sederhana akan
tetapi mengandung semua unsur data dan langkah yang dibutuhkan dalam asuhan
kebidanan, jelas, logis. Prinsip dari metode SOAP adalah sama dengan metode
dokumntasi yang lain seperti yang telah dijelaskan diatas. Sekarang kita akan
membahas satu persatu langkah metode SOAP.

1. Data subjektif

Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien. Ekspresi
klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Pada
klien yang menderita tuna wicara, dibagian data dibagian data dibelakang hruf "S",
diberi tanda huruf "O" atau "X". Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang
akan disusun .

2. Data Objektif

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil

pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium Catatan medik dan informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data

8
 penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis klien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis .

3. Analysis

Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil

analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien
yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Di
dalam analisis menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut
dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien, dapat
terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan
intrepretasi data yang telah dikumpulkan,mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan
kebutuhan.

4. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang

sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, Tindakan segera, tindakan secara
komprehensif, penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan.
Tujuan penatalaksanaan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin dan mempertahankan Kesejahteraanya.

9
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada dasarnya unsur-unsur yang ada pada masing masing metode dokumentasi adalah
sama mulai dari SOAPIER, SOAPIE, SOAPIED, dan SOAP. Data subjektif berhubungan
dengan masalah dari sudut pandang klien.Pada klien yang menderita tuna wicara,
dibagian data di belakang huruf "S",diberi tanda huruf "O" atau "X". Data objektif
merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien,
dan hasil pemeriksaan laboratorium. Analysis merupakan pendokumentasian hasil
analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang.
Implementation/implementasi adalah pelaksanaan asuhan sesuai dengan rencana.
Evaluasi yaitu hasil dari pelaksanaan tindakan. Dokumentation/dokumentasi adalah
tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang telah dilakukan.
Revised/revisi adalah mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat.

B. Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak
memiliki dan fungsi, bagi para pembaca manfaat dapat memahami isi dari makalah ini
kami mementa kritik dan saran karna kesempurnaan hanya milik Allah

10
 DAFTAR PUSTAKA

Wenny Inda Purnama Eka Sari, K. (2022). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Jawa

Tengah: PT. Nasya Expending Managemen

11