KONSEP DASAR KEPERAWATAN

MAKALAH
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen pengampu : Ira Farida M.Kes

Oleh
1.M. Fiki Hatul Hamzyah (42020421036)
2.Putri Noviarama Dhita (42010421046)
3.Putri Siti Nur Hasanah (42010421048)
4.Sri Fatmawati (42010421059)
Kelas B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMKU KESEHATAN (STIKes) CIREBON
KABUPATEN CIREBON
2021
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi MahaPanyayang,
segala puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmatNya, sehingga kami
dapat selesaikan makalah ini.
Makalah yang berjudul KONSEP DASAR KEPERAWATAN ini kami susun dengan
maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar
pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua
pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih adakekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki
makalah ini.
Akhirkata kami berharap semoga makalah ini ada manfaatnya untuk masyarakat ini
dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca.

Cirebon, 02 April 2022

PENYUSUN

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................i
DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................iii
Latar Belakang...............................................................................................................iii
Rumusan Masalah..........................................................................................................iv
Tujuan Pembuatan makalah...........................................................................................iv

BAB II PEMBAHASAN.............................................................................................................
Definisi dokumentasi keperawatan...................................................................................
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan........................................................................
Manfaat dan tujuan dokumentasi keperawatan.................................................................
Faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan.........................................
BAB III PENUTUP.....................................................................................................................
Kesimpulan.......................................................................................................................
Saran..................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio, psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif yang ditujukan kepada
individu, kelompok, dan masyarakat, baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia. Pelayanan keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya
kelemahan fisik dan mental, keterbatasan pengetahuan, dan kurangnya kemauan menuju
kemampuan melaksanakan kegiatan sehari-hari.
Pelayanan profesional keperawatan memiliki metodologi yang menjamin tercapainya
tujuan dengan optimal dan dapat dipertanggung-jawabkan secara moral dan
hukum.Metodologi yang dimaksud adalah proses keperawatan.Proses keperawatan adalah
suatu metode pemecahan masalah klien yang sistematis dan dilaksanakan sesuai dengan
kaidah keperawatan. Oleh karena itu, proses keperawatan merupakan intipraktik keperawatan
dan sekaligus sebagai isi pokok dokumentasi keperawatan.Dengan demikian, pengelompokan
dokumentasi mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu dari pengkajian, diagnosis,
perencanaan, tindakan, sampaipada akhirnya evaluasi keperawatan.
Pada prinsipnya proses keperawatan adalah sebuah proses yang saling bersinergi.
Berbagai elemen yang ada didalamnya, seperti sumber daya manusia yang bekerja dalam
seluruh proses itu, seluruh fasilitas yang ada, termasuk sarana dan prasarana keperawatan
adalah bagian integral yang tidak terpisahkan.
Sebuah tim keperawatan sejatinya harus memiliki seluruh informasi yang sama tentang
pasien yang sedang mereka rawat. Selain informasi, perawat juga harus mengetahui apa saja
yang yang sudah dilakukan oleh masing-masing perawat dalam sebuah proses keperawatan
itu. Masing-masing anggota tim harus mengetahui rencana keperawatan selanjutnya, serta apa
saja yang harus dilakukan jika ada hal-hal yang tidak diinginkan terjadi.
Untuk memenuhi hal itu, harus ada dokumentasi tercatat dari setiap hal yang sudah ada
atau akan dilakukan dalam sebuah proses keperawatan. Inilah yang membuat dokumentasi
menjadi bagian yang amat integral dalam proses keperawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009).
iii
 Asuhan keperawatan yang diberikan perawat kepada pasien dimulai dari memahami
konsep dasar keperawatan tentang teori dari ilmu keperawatan kemudian melakukan
pengkajian dan riwayat pasien, perencanaan yang terdiri dari (penegakan diagnosis
keperawatan, penentuan target sasaran, dan perencanaan keperawatan), pelaksanaan,dan yang
terakhir evaluasi atau penilaian yang berkelanjutan .Pendokumentasian merupakan unsur
pokok dalam tugas dan tanggung jawab hukum setelah melakukan tindakan keperawatan
kepada pasien .pendokumentasian yang baik mempunyai ciri-ciri berdasarkan fakta, data
yang akurat, kelengkapan, ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu, mudah untuk dibaca.
Dokumentasi asuhankeperawatan yang berkualitas harus terdapat unsur keakuratan,
kelengkapan, dan kerelevananan. Kegiatan dokumentasi keperawatan yang tidak lengkap
dalam pendokumentasian, keakuratan dan tidak relevan maka akan terjadi kesulitan dalam
melakukan pembuktian tindakan yang sudah dilaksanakan dengan baik dan benar .

A. Rumusan Masalah
1. Jelaskan prinsip-prinsip dalam dokumentasi keperawatan
2. Jabarkan manfaat dan tujuan dokumentasi keperawatan dalam berbagai aspek
3. apa saja faktor yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan?

B. Tujuan pembuatan makalah

1. Agar kita bisa mengetahui lebih jelas apa saja prinsip prinsip dalam dokumentasi
keperawatan
2. Supaya kita mengetahui manfaat dan tujuannya dibuta dokumentasi keperawatan
3. Kita dapat mengetahui faktor apa saja yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan

iv
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi dokumentasi keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter dan
Perry, 2002).
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atausemua warkat asli
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan danpelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikanpelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).

B. Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan

Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-aspek keakuratan data,
breafity (ringkas), dan legality (mudah dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam melakukan
dokumentasi yaitu:
 Dokumen merupakan suatu bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.
 Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
 Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
 Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi
langsung klien.
 Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
 Catatan harus dibuat secara kronologis.
 Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang sudah berlaku umum dan
 seragam.
 Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan, dan inisial penulis.i. Catatan harus akurat, benar,
komplit, jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.
 Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan dengan benar
v
C. Manfaat dan tujuan dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna penting bisa dilihat dari berbagai aspek
(Nursalam, 2009), antara lain:
 Manfaat
Menurut Isti ( 2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan:
a. Hukum.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena
itudata, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani oleh
perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
b. Jaminan mutu.
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan
c. Komunikasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang
berkaitandengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan
bagi semua profesional kesehatan.
d. Keuangan.
Dokumentasi dapat menjadi sumber pertimbangan biaya perawatan.
e. Pendidikan.
Data yang ada dalam dokumentasi dapat menjadi sumber belajar
f. Penelitian.
Data dalam dokumentasi dapat menjadi bahan penelitian
g. Akreditasi.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan
pangkat.
 Tujuan
Dalam Kozier (2011), tujuan dokumentasi adalah:
1. Komunikasi
catatan berfungsi sebagai sarana komunikasi bagi berbagai professional kesehatan
yang berinteraksi dengan klien. Hal ini mencegah keterlambatan perawatan klien.
vi
2. Merencanakan asuhan klien
setiap profesional menggunakan data dari catatan klien untuk merencanakan asuhan
bagi klien tersebut.
3. Mengaudit institusi kesehatan
audit adalah tinjauan catatan klien untuk tujuan jaminan mutu. Untuk menentukan
apakah institusi kesehatan tersebut memenuhi standar yang ditetapkan.
4. Penelitian
informasi yang tercantum dalam catatan dapat menjadi sumber data yang berharga
untuk penelitian. Rencana terapi untuk sejumlah klien dengan masalah kesehatan yang sama
dapat memberikan informasi yang bermanfaat dalam menangani klien lain.
5. Pendidikan
mahasiswa dalam disiplin kesehatan seringkali menggunakan catatan klien sebagai
instrument pembelajaran. Catatan seringkali dapat memberikan pandangan komprehensif
tentang klien, penyakit, strategi pengobatan yang efektif dan faktor yang mempengaruhi
penyakit.
6. Penggantian pembayaran
dokumentasi juga membantu fasilitas menerima penggantian pembayaran dari
pemerintah atau asuransi.
7. Dokumentasi sah
catatan klien adalah dokumentasi sah dan biasanya dapat diterima di pengadilan
sebagai bukti.
8. Analisis layanan kesehatan
informasi dari catatan dapat membantu pembuat rencana perawatan kesehatan
untukmengidentifikasi kebutuhan institusi. Catatan dapat digunakan untukmenetapkan biaya
berbagai layanan dan mengidentifikasi layanan yang menghabiskan dana institusi dan
layanan yang menghasilkan pendapatan.
D. Faktor-faktor yang mempengaruhi dokumentasi keperawatan
Baik tidaknya mutu dokumentasi proses keperawatan sangat dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yang meliputi latar belakang pendidikan, pengetahuan, motivasi kerja
perawat, serta waktu.
 Pendidikan
Menurut pendapat Gibson (1996) dalam Suratun (2008) yang mengemukakan bahwa
tingkat pendidikan yang tinggi umumnya menyebabkan seseorang lebih mampu dan bersedia
menerima tanggung jawab. Sedangkan Siagian (2002) menjelaskan bahwa makin tinggi
vii
pendidikan seseorang makin besar keinginan untuk memanfaatkan pengetahuan dan
keterampilan. Penelitian ini didukung pula oleh penelitian Fizran dan Mamdy (2002) yang
mendapatkan bahwa tingkat pendidikan berhubungan secara bermakna dengan kinerja
perawat dalam pendokumentasian keperawatan serta penelitian Usman dan Tafal (2002) yang
mengemukakan bahwa tingkat pendidikan berhubungan secara bermakna dengan motivasi
perawat dalam penerapan proses keperawatan. Pendidikan dan keterampilan perawat dalam
mendokumentasikan proses keperawatan sangat diperlukan dalam meningkatkan mutu
dokumentasi, yaitu keterampilan dalam berkomunikasi, keterampilan untuk dapat memenuhi
standar dokumentasi dan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan (Nursalam,
2012).
 Pengetahuan
Dalam Kamus Besar Indonesia (1990) pengetahuan berasal dari kata “tahu” yang
berarti mengerti sesudah melihat, menyaksikan atau setelah mengalami dan diajarkan. Kata
“pengetahuan” sendiri berarti segala sesuatu yang diketahui. Pengetahuan merupakan hasil
dari tidak tahu menjadi tahu setelah orang melakukan penginderaaan terhadap suatu objek
tertentu. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk
terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2007). Penelitian yang dilakukan Fizran dan
Mamdy (2002) yang mendapatkan bahwa tingkat pengetahuan berhubungan secara bermakna
dengan kinerja perawat dalam pendokumentasian keperawatan. Begitu pula dengan penelitian
Kusumawaty dan Yani (2001) yang mendapatkanbahwa adanya hubungan bermakna dan
berpola positif antara pemahaman terhadap pendokumen-tasian proses keperawatan dengan
kompetensi mendokumentasikan proses keperawatan.
 Lama Kerja
Menurut pendapat Robbins (2006) dalam Suratun (2008) yang menyatakan terdapat
suatu hubungan yang positif antara masa kerja dan produktifitas pekerjaan. Makin lama
seseorang bekerja makin terampil dan berpengalaman melaksanakan pekerjaannya. Lama
kerja menjadi sangat penting karena dapat mencerminkan tingkat kepuasan akhir yang dapat
dicapai oleh karyawan. Hal ini didukung pula oleh penelitian Hotnida dan Sumiatun (2002)
yaitu faktor lama kerja berpengaruh terhadap kinerja perawat dalam pendokumentasi-an
proses keperawatan.
 Usia.
Menurut penelitian yang dilakukan ( Noorkasiani, 2015) didapatkan Perawat yang
berusia lebih tua mampu melakukan pendokumentasian dengan lengkap dibandingkan
dengan perawat yang berusia lebih muda . Penelitian ini didukung pendapat Gibson (1996)
viii
dalam Suratun (2008) yang mengemukakan bahwa pekerja yang lebih tua dianggap lebih
cakap secara teknis, lebih banyak pengalaman dan lebih bijaksana dalam pengambilan
keputusan.
 Pelatihan.
Menurut Penelitian yang dilakukan Noto-atmodjo (2003) yang menyatakan pelatihan
merupakan bagian dari proses pendidikan untuk peningkatan pengetahuan dan keterampilan
kerja. Hal ini didukung oleh penelitian Fizran dan Mamdy (2002) yang mendapatkan bahwa
pelatihan berhubungan secara bermakna dengan kinerja perawat dalam pendokumentasian
keperawatan dan penelitian Soetisno dan Christophora (2000) yang menunjukkan bahwa ada
pengaruh positif dari pelatihan pada kelengkapan doku-mentasi keperawatan.
 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan.
Menurut pendapat Ali (2001) yang mengatakan bahwa penggunaan proses
keperawatan sangat bermanfaat bagi pasien, perawat dan rumah sakit. Manfaat bagi pasien
antara lain mendapat pelayanan keperawatan yang bermutu, efektif dan efisien; pasien bebas
mengemukakan pendapat atau kebu-tuhannya demi proses kesembuhan; mendapatkan
kepuasan dari pelayanan yang diberikan. Manfaat untuk perawat adalah mengembangkan
kemam-puanberpikir kritis maupun keterampilan teknis; meningkatkan kemandirian perawat
dan mening-katkan citra perawat di mata masyarakat. Manfaat bagi rumah sakit adalah
meningkatkan citra rumah sakit sehingga meningkatkan keuntungan bagi rumah sakit.

ix
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan sangat penting dilakukan karena sangat
bermanfaat bagi pasien, perawat dan rumah sakit. Manfaat bagi pasien antara lain mendapat
pelayanan keperawatan yang bermutu, efektif dan efisien; pasien bebas mengemukakan
pendapat atau kebu-tuhannya demi proses kesembuhan; mendapatkan kepuasan dari
pelayanan yang diberikan. Manfaat untuk perawat adalah mengembangkan kemam-puan
berpikir kritis maupun keterampilan teknis; meningkatkan kemandirian perawat dan mening-
katkan citra perawat di mata masyarakat. Manfaat bagi rumah sakit adalah meningkatkan
citra rumah sakit sehingga meningkatkan keuntungan bagi rumah sakit.
B. Saran
Diharapkan agar Perawat memahami dan melaksanakan dokumentasi keperawatan
dengan baik akan mendokumentasikan keperawatan dengan lengkap.

x
 DAFTAR PUSTAKA

Efendi, N. F. (2008). Pendidikan Dalam Keperawatan. Jakarta: Penerbit Salemba.

Marrelli, T. M. (2008). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC.
Mediarti, D., Rehana., & Abunyamin. (2016). HUBUNGAN ANTARA PENDIDIKAN DAN
MOTIVASI PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
DI INSTALASI INTENSIVE CARE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG
BARI TAHUN 2016.
Muryani., Pertiwiwati, E., & Setiawan, H. (2019). KUALITAS PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP (Studi di RSUD Kalimantan
Tengah). Nerspedia, 2(1), 27-32.
Noorkasiani., Gustina., & Maryam, R. S. (2015). FAKTOR-FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN KELENGKAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN.
Jurnal Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-8.
Nurzanna, T. N. (2020).Berfikir Kritis Dalam Menyusun Dokumentasi Keperawatan Sebagai
Upaya Memberikan Pelayanan Yang Berkualitas.https://osf.io/uasxj
Olfah, Y. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.
Salmawati. (2013). FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAKSANAAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG PERAWATAN RSUD
LABUANG BAJI MAKASSAR ( Skripsi FIK Universitas Islam Negeri Alauddin Makasar).
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., &Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran
Perawat Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM
(Jurnal Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
Sudono, B., Setya, D., & Atiningtyas, A. (2017). GAMBARAN KEMAMPUAN BERPIKIR
KRITIS PERAWAT PRIMER DALAM PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN DI
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA. Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia, 10(1), 79-
106.
Tarigan, R., Handiyani, H. (2019). Manfaat Implementasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Berbasis Komputerisasi Dalam Meningkatkan Mutu Asuhan Keperawatan. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Pencerah, 8(2), 110-116

xi
xii