PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA PERSALINAN VARNEY

Disusun Oleh:

Kelompok 6

1. Mita Pratiwi P00340219026

2. Nadia Afriyani P00340219027
3. Nahda Haniva P00340219028
4. Nhada Cantika P00340219029
5. Nia Maghfirah P00340219030

Dosen Pengampu:
Kurniyati, SST. M.Keb

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI DIII KEBIDANAN CURUP
TAHUN AJARAN 2019/2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat
rahmat-Nya lah kami dapat menyelesaikan Makalah yang membahas materi tentang
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Varney tepat pada waktunya.

Makalah ini kelompok susun untuk melengkapi tugas mata kuliah Dokumentasi
Kebidanan . Kelompok mengucapkan terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu
dalam menyelesaikan makalah ini.

Kelompok menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu setiap
pihak diharapkan dapat memberikan masukan berupa kritik dan saran yang bersifat
membangun. Guna dapat memperbaiki pembuatan makalah-makalah selanjutnya.

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................i

DAFTAR ISI....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.......................................................................................................1
B. Rumusan masalah..................................................................................................1
C. Tujuan....................................................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Kebidanan.....................................................................2

B. Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997).............................3
C. Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney.....................................4
D. Asuhan Kebidanan Pada Ibu
BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan .........................................................................................................16
B. Saran....................................................................................................................16

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................17

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya system pendokumentasian yang baik. System
pendokumentasian yang dilaksankan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai
sarana antara tenaga kesehatan, saran untuk dapat mengikuti perkembangan dan
evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai
hukum dan merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan
baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.
B. Rumusan Masalah
1. Membahas tentang Pengertian Dokumentasi Kebidanan
2. Membahas tentang Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997)
3. Membahas tentang Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney
4. Membahas tentang Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Soap
C. Tujuan
1. Untuk memahami Pengertian Dokumentasi Kebidanan
2. Untuk memahami Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997)
3. Untuk memahami Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney
4. Untuk memahami Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan Soap

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Kebidanan

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan (proses asuhan kebidanan) Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).
Dokumentasi kebidanan juga diartikan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang
diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan
sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yangmungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang
diberikan. Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan
juga dipakai sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan
asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan penyebarluasan informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap
sejumlah kejadian (Fischbach dalam Wildan dan Hidayat, 2009). Dengan kata lain,
dokumentasi digunakan sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam,
mengenai data subyektif yang diambil dengan anamnesa (wawancara), hasil
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang (laborat, USG dsb), analisa
(diagnosa), perencanaan dan pelaksanaan serta evaluasi, tindakan medis,pengobatan
yang diberikan kepada klien baik rawat jalan maupun rawat inap, serta pelayanan
gawat darurat.
Berdasarkan penjelasan di atas, maka dapat disimpulkan bahwa Dokumentasi
Kebidanan adalah proses pencacatan dan penyimpanan data-data yang bermakna

5
 dalam pelaksanaan kegiatan asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan. Untuk
memperjelas perbedaan arti antara istilah asuhan kebidanan dengan pelayanan
kebidanan, maka akan kita bahas sebagai berikut. Asuhan kebidanan diartikan sebagai
asuhan kebidanan yang diberikan kepada individu/satu klien. Contohnya yaituasuhan
kebidanan pada ibu hamil. Dalam hal ini bidan melakukan asuhan kebidanan pada
satu ibu hamil. Sedangkan yang dimaksud dengan pelayanan kebidanan adalah asuhan
kebidanan yang dilakukan oleh bidan kepada sekelompok invidividu atau kepada
masyarakat. Contohnya yaitu asuhan kebidanan yang diberikan kepada sekelompok
ibu ibu hamil seperti penyuluhan kepada sekelompok ibu PKK.
Isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan
meliputi beberapa hal sebagai berikut.
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui
gambaran, catatan/dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada
pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka. Tertutup apabila di
dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapakan, dan
disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka apabila dokumen tersebut selalu
berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di rumah sakit dikenal dengan istilah
rekam medik. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan
kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.
B. Proses Manajemen Kebidanan Menurut Helen Varney (1997)
Pentingnya pengetahuan bidan tentang unsur-unsur manajemen yaitu:
1. Penurunan AKI dan peningkatan kesh. Ibu dan anak dibutuhkan
profesionalisme kebidanan sehingga merujuk pada sebuah konsep dimana
bidan harus mampu membuat sebuah perencanaan, pengorganisasian dan
pelaksanaan kebidanan yang berkualitas.

6
 2. Dibutuhkan bidan yang mampu mengorganisir pelaksanaan manajemen
kebidanan baik secara individu maupun kelompok.
3. Dengan penerapan manajemen yang baik, diharapkan tercapainya tujuan dari
penyelenggaraan kesehatan.
Manajemen kebidanan adalah sebuah metode dengan pengorganisasian, pemikiran
dan tindakan-tindakan denga urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klieN
maupun bagi tenaga kesehatan. Proses ini menguraikan bagaimana perilaku yang
diharapkan dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini bukan hanya terdiri dari
pemikiran dan tindakan saja, melainkan juga perilaku pada setiap langkah agar
pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai. Manajemen kebidanan adalah
proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, ketrampilan
dalam rangkaian tahapan logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada
klien. Manajemen kebidanan merupakan penerapan dari unsur, system dan fungsi
manajemen secara umum. Manajemen kebidanan menyangkut pemberian pelayanan
yang utuh dan meyeluruh dari bidan kepada kliennya, untuk memberikan pelayanan
yang berkualitas melalui tahapan dan langkah-langkah yang disusun secara sistematis
untuk mendapatkan data, memberikan pelayanan yang benar sesuai keputusan klinik
yang dilakukan dengan tepat. Proses manajemen merupakan proses pemecahan
masalah yang ditemukan oleh perawat-bidan pada awal th 1970-an. Proses ini
memperkenalkan sebuah metode dengan pengorganisasian pemikiran dan tindakan-
tindakan dengan urutan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi
tenaga kesehatan. Proses ini juga menguraikan bagaimana perilaku yang diharapkan
dari pemberi asuhan. Proses manajemen ini terdiri dari pemikiran, tindakan, perilaku
pada setiap langkah agar pelayanan yang komprehensive dan aman dapat tercapai.
Proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian
yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah pisah
menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
C. Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney
Terdapat 7 langkah manajemen kebidanna menurut Varney yang meliputi langkah
I pengumpuan data dasar, langkah II interpretasi data dasar, langkah III
mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial, langkah IV identifikasi kebutuhan
yang memerlukan penanganan segera, langkah V merencanakan asuhan yang
menyeluruh, langkah VI melaksanakan perencanaan, dan langkah VII evaluasi.

7
1. Langkah I : Pengumpulan data dasar
Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang diperlukan untuk
megevaluasi keadaan klien secara lengkap. Mengumpulkan semua informasi
yang akurat dari sumber yang berkaitan dengan kondisi klien.
2. Langkah II: Interpretasi data dasar
Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah klien atau
kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah
dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose” keduanya digunakan karena
beberapa masalah tidak dapat diselesaikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan kebidanan
terhadap klien. Masalah bisa menyertai diagnose. Kebutuhan adalah suatu
bentuk asuhan yang harus diberikan kepada klien, baik klien tahu ataupun
tidak tahu.
3. Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian
masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Membutuhkan antisipasi, bila
mungkin dilakukan pencegahan. Penting untuk melakukan asuhan yang aman.
4. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan segera.
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau
untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan
yang lain sesuai dengan kondisi klien.
5. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh langkah-langkah
sebelumnya. Rencana asuhan yg menyeluruh meliputi apa yang sudah
diidentifikasi dari klien dan dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita
tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya.
6. Langkah VI: Melaksanakan perencanaan
Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara efisien dan aman.
Jika bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk
mengarahkan pelaksanaanya.
7. Langkah VII: Evaluasi
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai

8
 dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasikan didalam masalah dan
diagnosa.
D. Teori Manajemen Asuhan Kebidanan Persalinan
Proses Manajemen Kebidanan menurut Varney (2007) terdiri dari 7 langkah yang
secara periodik disaring ulang, proses manajemen ini terdiri dari pengumpulan data,
antisipasi atau tindakan gawat daruratan, rencana tindakan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua
data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap (Asrinah,
2010).
a. Data Subyektif
Merupakan Informasi yang dicatat dan diperoleh dari hasil wawancara
langsung kepada pasien/klien atau dari keluarga dan tenaga kesehatan
(Hidayat, 2009).
 Identitas pasien:
Identitas ini untuk mengidentifikasi pasien dan menentukan status
sosial ekonominya yang harus kita ketahui seperti anjuran apa yang akan
diberikan (Hani, dkk.2010)
1) Nama pasien
Dikaji dengan nama yang jelas dan lengkap untuk menghindari
adanya kekeliruan atau untuk membedakan dengan pasien yang
lain (Wulandari, 2008).
b) Umur
Umur penting untuk dikaji karena ikut menentukan prognosis
kehamilan. Jika umur terlalu tua atau terlalu muda, maka
persalinan lebih banyak resikonya (Hani, dkk. 2010)
c) Suku/Bangsa
Ditujukan untuk mengetahui adat istiadat yang menguntungkan
dan merugikan bagi pasien (Wulandari, 2008).
d) Agama
Untuk mempermudah bidan dalam melakukan pendekatan di
dalam melaksanakan asuhan kebidanan (Wulandari, 2008).

9
 e) Pendidikan
Untuk mengetahui tingkat intelektual karena tingkat pendidikan
mempengaruhi perilaku kesehatan seseorang (Wulandari, 2008).
f) Pekerjaan
Untuk mengetahui pekerjaan pasien dan tanggung jawabnya dalam
rumah sehingga dapat mengidentifikasi resiko yang yang
berhubungan dengan pekerjaan pasien (Varney, 2006).
g) Alamat pasien
Untuk mempermudah hubungan jika diperlukan dalam keadaan
mendesak sehingga bidan mengetahui tempat tinggal pasien
(Wulandari, 2008) .
 Alasan masuk RB/RS :
Adalah alasan yang membuat pasien dating berhubungan dengan
kehamilannya (Saifudin, 2008).
 Keluhan Utama :
Alasan pasien mengunjungi ke klinik dapat berhubungan dengan
sistem tubuh (Varney, 2006). Pasien mengeluhkan mengeluarkan cairan
dari jalan lahir, berbau khas, belum ada kenceng-kenceng dan belum ada
pengeluaran lendir darah (Nugroho, 2012).
 Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Adalah riwayat kesehatan yang diderita saat ini oleh pasien.
Penyakit menular seperti TBC, hepatitis, Malaria, HIV/AIDS,
Penyakit keturunan seperti jantung, hipertensi, DM, Asma, Alergi
Obat (Janah, 2011).
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Merupakan riwayat penyulit yang dahulu pernah diderita seperti
Jantung, Hipertensi, DM, Asma, Hepar dan HIV/AIDS
(Kusmiyati, 2008).
3) Riwayat Kesehatan Keluarga

10
 Adalah riwayat kesehatan yang pernah diderita keluarga seperti
Jantung, Asma, Hipertensi,DM, Kembar, kanker, penyakit ginjal,
TB, epilepsy (Hani, 2011).
 Riwayat Perkawinan
Penting untuk dikaji karena akan mendapatkan gambaran mengenai
suasana rumah tangga pasangan. Nikah berapa kali, status pernikahan
syah/tidak, menikah pada umur berapa tahun, dengan suami umur berapa
tahun, lama pernikahan berapa tahun (Sulistyawati, 2009).
 Riwayat Obstetri
1) Riwayat Menstruasi
Data yang diperoleh sebagai gambaran tentang keadaan dasar dari
organ reproduksinya. Menarche (pertama kali haid), siklus (jarak
antara menstruasi yang dialami dengan menstruasi berikutnya),
lamanya menstruasi, banyaknya darah, bau, warna, konsistensi,
ada dismenorhe dan flour albus atau tidak, keluhan (keluhan yang
dirasakan ketika mengalami menstruasi) (Sulistyawati, 2009).
2) Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Tanggal kelahiran, usia kehamilan aterm atau tidak, bentuk
persalinan (spontan, SC, forcep atau vakum), penolong, tempat,
masalah obstetri dalam kehamilan (preeklamsi, ketuban pecah dini,
dll ), dalam persalinan (malpresentasi, drip oksitosin, dll), dalam
nifas (perdarahan, infeksi kandungan, dll), jenis kelamin bayi (laki-
laki/perempuan), berat badan bayi, adakah kelainan kongenital,
kondisi anak sekarang (Hani, 2011).
3) Riwayat Kehamilan Sekarang
- HPHT
Untuk mengetahui usia kehamilan (Hani, 2011)
- HPL
Untuk mengetahui perkiraan kelahiran (Nursalam,2009).
- ANC (Antenatal Care)
Untuk mengetahui periksa teratur atau tidak, tempat ANC dimana
(Prawirohardjo, 2010). Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada
usia kehamilan berapa minggu, dalam 24 jam berapa kali, dalam 10

11
 menit berapa kali, TT berapa kali,Obat-obat yang di konsumsi selama
kehamilan, kebiasaan negatif ibu terhadap kehamilannya (merokok,
narkoba, alkohol, minum jamu), keluhan (Janah, 2011).

4) Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah dipakai, lamanya pemakaian kontrasepsi,
alasan berhenti, rencana yang akan datang (Janah, 2011).
 Pola kebutuhan sehari-hari
1) Pola Nutrisi
Penting untuk diketahui supaya kita mendapatkan gambaran
bagaimana pasien mencukupi asupan gizinya selama hamil
(Sulistyawati, 2009).
- Makanan : Frekuensi, banyaknya, jumlah, pantangan, keluhan.
- Minuman : Frekuensi, banyaknya, jenis minuman,keluhan.
2) Pola Eliminasi
Untuk memastikan keadaan kesehatan keluarga (Sulistyawati,
2009). Dikaji BAB berapa kali/hari, BAK berapa kali /hari,
keluhan.
3) Pola Istirahat
Untuk mengetahui hambatan yang mungkin muncul jika
didapatkan data yang senjang tentang pemenuhan kebutuhan
istirahat (Sulistyawati, 2009). Dikaji tidur siang dan tidur malam
berapa jam, keluhan.
4) Pola Aktivitas
Memberikan gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang
dilakukan di rumah (Sulistyawati, 2009). Dikaji pekerjaan dirumah
atau pekerjaan yang dikerjakan sehari-hari.
5) Personal Hygiene
Data yang mempengaruhi kesehatan pasien dan bayinya
(Sulistyawati, 2009). Dikaji mandi berapa kali/hari, keramas
berapa kali/minggu, ganti baju berapa kali/hari, ganti celana dalam
berapa kali/hari, sikat gigi berapa kali/hari, potong kuku berapa
kali/minggu.

12
 6) Aktivitas Seksual
Untuk mengetahui keluhan dalam aktivitas seksual yang
mengganggu (Sulistyawati, 2009). Dikaji frekuensi, keluhan.
7) Psikososial Spiritual
Perlu dikaji untuk kenyamanan psikologis ibu (Sulistyawati, 2009).
Dikaji respon terhadap kehamilan ini senang atau tidak, respon
suami terhadap kehamilan ini mendukung atau tidak, respon
keluarga terhadap kehamilan ini, adat istiadat.
b. Data Obyektif
Pencatatan dilakukan dari hasil pemeriksaan fisik,pemeriksaan khusus
kebidanan, data penunjang yang dilakukan sesuai dengan beratnya masalah
(Hidayat, 2009).
1) Pemeriksaan umum
Bertujuan untuk menilai keadaan umum pasien,status gizi, tingkat
kesadaran, serta ada tidaknya kelainan bentuk badan (Hidayat & Uliyah,
2008).
2) Kesadaran
Pemeriksaan yang bertujuan menilai status kesadaran pasien (Hidayat &
Uliyah, 2008).
3) Tanda vital sign
- Tekanan darah : Untuk menilai system kardiovaskuler berkaitan
dengan hipertensi (Kusmiyati, 2007). Hipertensi dalam kehamilan
dengan kenaikan ≥ 140/90 mmHg (Mitayani,2009).
- Nadi : Untuk menentukan masalah sirkulasi tungkai (Takikaedi)
(Mitayani, 2009). Frekuensi normal 60-90X/ menit (Kusmiyati,
2007).
- Suhu : Untuk mengetahui suhu tubuh pasien normal atau tidak
(Kusmiyati, 2007). Peningkatan suhu menandakan terjadi infeksi,
Suhu normal adalah 36,5-37,6oC (Mitayani, 2009).
- Pernafasan : Untuk mengetahui sistem fungsi pernafasan
(Kusmiyati, 2007). Frekuensi normal 16-24X/menit (Mitayani,
2009).

13
 - Berat Badan : Untuk mengetahui faktor obesitas, selama kehamilan
berat badan naik 9-12 kg (Mufdlilah, 2009).
- Tinggi Badan : Untuk menentukan kemungkinan adanya panggul
sempit (terutama pada yang pendek) tinggi badan normal ≥ 145 cm
(Mufdlilah, 2009).
- LILA : Untuk mengetahui adanya factor kurang gizi bila kurang
dari 23,5 cm (Mufdlilah, 2009).
4) Pemeriksaan fisik
Merupakan salah satu cara untuk mengetahui gejala atau masalah
kesehatan yang dialami oleh pasien (Hidayat & Uliyah, 2008: 140).
Berikut pemeriksaan head to toe menurut Janah, 2011).
- Kepala : Bagaimana bentuk kepala,warna rambut hitam atau tidak,
bersih atau tidak,adakah ketombe dan rambut rontok.
- Muka : Pucat atau tidak.
- Mata : Adakah gangguan penglihatan, konjungtiva anemis atau
tidak, sclera ikterik atau tidak).
- Telinga : Bersih atau tidak, adakah gangguan pendengaran, adakah
masa didalam telinga.
- Hidung : Bersih atau tidak, adakah pernafasan cuping hidung,
adakah polip.
- Mulut dan gigi : Mulut, lidah dan gigi bersih atau tidak, adakah
caries gigi, adakah perdarahan gusi, bibir stomatitis atau tidak.
- Leher : Adakah pembesaran kelenjar tyroid, adakah pembesaran
vena jugularis,adakah pembesaran getah bening.
- Dada : Adakah retraksi dada, denyut jantung teratur atau tidak,
adakah whezzing paru-paru.
- Ekstremitas atas : Ujung jari pucat atau tidak,turgor ikterik atau
tidak tangan dan kuku bersih atau tidak.
- Ekstremitas bawah :Turgor baik atau tidak,adakah oedem,
bagaimana reflek patella.
- Anus : Adakah varises, adakah tanda chadwick, adakah hemoroid.
5) Pemeriksaan khusus
a) Inspeksi

14
 Proses pengamatan atau observasi untuk mendeteksi masalah
kesehatan pasien (Hidayat & Uliyah, 2008).
- Muka : Adakah oedem, kloasma gravidarum.
- Payudara : Bagaimana pembesaran payudara,puting susu
menonjol atau tidak, terjadi hiperpigmentasi aerola atau tidak.
- Abdomen : Adakah bekas luka operasi, adakah striae gravidarum,
adakah linea nigra.
- Genetalia : Adakah pengeluaran per vagina lendir darah, air
ketuban, darah dll) (Janah, 2011). Pada kasus cairan keluar dari
jalan lahir (Nogroho,2011).
b) Palpasi
Digunakan untuk menentukan besarnya rahim, dengan menentukan
usia kehamilan serta menentukan letak janin dalam rahim (Hidayat &
Uliyah, 2008).
- Payudara : Adakah benjolan abnormal, adakah rasa nyeri,
adakah pengeluaran kolostrum (Janah, 2011).
- Abdomen :
Leopold I : Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan
bagian apa janin yang ada dalam fundus.
Leopold II : Digunakan untuk menetukan letak punggung anak
dan letak bagian kecil pada anak.
Leopold III : Digunakan untuk menentukan bagian apa yang
terdapat dibagian bawah dan apakah bagian bawah anak sudah
masuk atau belum ke PAP.
Leopold IV : Digunakan untuk menentukan apa yang menjadi
bagian bawah dan seberapa masuknya bagian bawah tersebut ke
dalam rongga panggul (Hidayat & Uliyah, 2008).
- TFU (Tinggi Fundus Uteri)
- TBJ (Tafsiran Berat Janin)
Jika belum masuk Panggul (TFU-12) X 155
Jika sudah masuk Panggul (TFU-11) X 155 (Janah,2011).
c) Auskultasi

15
 Digunakan untuk mendengarkan bunyi jantung janin, bising tali
pusat, bising usus. Dalam keadaan sehat bunyi jantung janin 120-140
X/menit (Hidayat & Uliyah, 2008).
d) Pemeriksaan dalam Untuk mengetahui keadaan vagina, porsio (tebal
atau tipis), pembukaan, ketuban (utuh atau tidak), penurunan kepala
(bidang Hodge berapa), ubun-ubun kecil, dan untuk mendeteksi kesan
panggul (Nursalam, 2007). Pada kasus selaput ketuban sudah tidak
teraba, dinding vagina teraba lebih hangat, adanya cairan di sarung
tangan (Varney, 2006)
6. Pemeriksan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
Uji Ferning : dengan hasil positif disebabkan karena pada kaca
objek mikroskop terdapat natrium klorida dan protein dalam cairan
amnion (Varney, 2008). tes Nitrazin (tes kertas lakmus) merah
menjadi biru.
b) Pemeriksaan USG
Dapat mengidentifikasi pada janin mengenai ukuran,bentuk dan
posisi. Pada kasus untuk pemeriksaan oligohidramnion atau
pengurangan cairan ketuban (Varney, 2008).
2. Langkah II (Kedua) : Intepretasi Data
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau
masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data
yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan dinterpretasikan
sehingga ditemukan masalah atau diagnosis yang spesifik (Arsinah, 2010).
 Diagnosa Kebidanan
Diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan
memenuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosa kebidanan
(Purwandari, 2008). Diagnosa : Ny X G...P...A... umur ... tahun, hamil ...
minggu,janin ... hidup intra uteri, letak ... puka/puki, divergen/konvergen
dengan ketuban pecah dini.
Data subjektif:
- Ibu mnengatakan berusia berapa tahun
- Ibu mengatakan hamil ke .. keguguran ...kali

16
 - Ibu mengatakan sudah mengeluaran cairan sejak tanggal ..jam ...
- Ibu mengatakan cemas dengan keadaan bayinya karena ibu belum
merasakan kenceng-kenceng
Data objektif:
- TTV (TD, N, S, RR), BB, TB, LILA.
- Pemeriksaan palpasi abdomen LI, LII, LIII, LIV
- Tampak cairan keluar dari jalan lahir Pembukaan .... cm
- Belum merasa kenceng-kenceng
- Pemeriksaan tes Nitrazin (tes lakmus).
 Masalah
Adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta atau kenyataan (Sari,
2012). Masalah yang dialami oleh pasien dengan ketuban pecah dini adalah
cemas dan gelisah dalam menghadapi persalinan.
 Kebutuhan.
Dalam bagian ini bidan menentukan kebutuhan pasien berdasarkan keadaan
dan masalahnya (Sulistyawati,2009). Kebutuhan pasien bersalin dengan
ketuban pecah dini adalah pemberian dukungan moral dan informasi
berkaitan dengan persalinan dengan ketuban pecah dini.
3. Langkah III (Ketiga) : Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah
Potensial.
Pada langkah ini Kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis
potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisispasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan (Arsinah dkk. 2010). Pada langkah ini penting sekali
untuk melakukan asuhan yang aman (Sari, 2012). Pada kasus persalinan
dengan ketuban pecah dini berpotensi terjadi korioamnionitis, malpresentasi,
prolaps tali pusat, partus lama, perdarahan post partum, endometritis pasca
persalinan, prematuritas, sindrom gawat nafas.
4. Langkah IV (Keempat) : Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan
yang Memerlukan Penanganan Segera
Tahap ini dilakukan oleh bidan dengan melakukan identifikasi dan
menetapkan beberapa kebutuhan setelah diagnose dan masalah ditegakkan.
Kegiatan bidan pada tahap ini adalah konsultasi, kolaborasi, dan melakukan

17
 rujukan (Sari, 2012).Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari
proses manajemen kebidanan. Jadi manajemen kebidanan bukan hanya selama
asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama
perempuan tersebut bersama bidan terusmenerus (Arsinah dkk. 2010).
Antisipasi ketuban pecah dini :
a. Rawat di Rumah Sakit
b. Berikan antibiotic
c. Oksitosin drip
d. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan akhiri
persalinan
5. Langkah V (Kelima) : Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh
Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan
secara menyeluruh terhadap masalah dan diagnosa yang ada (Sari, 2012).
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah
teridentifikasi dari kondisi klien, atau dari setiap masalah yang berkaitan,
tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap perempuan tersebut
(Arsinah dkk. 2010). Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan
menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan
dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan
atau tidak dilakukan oleh klien (Sari, 2012). Rencana asuhan kebidanan pada
ketuban pecah dini menurut (Saifuddin, 2008) :
a. Rawat di Rumah Sakit
b. Berikan antibiotik (Ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500 mg
selama 7 hari.3)
c. Lakukan perawatan selama air ketuban masih keluar.
d. Lakukan tes busa negatif : beri dekametason, observasi tandatanda infeksi,
dan kesejahteraan janin jika belum in partu dan tidak ada infeksi.
e. Berikan tokolitik (salbutamol), dekametason, dan induksi sesudah 24 jam
jika sudah in partu dan tidak ada tanda infeksi.
f. Beri antibiotik dan lakukan induksi jika ada infeksi.
i. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).
g. Berikan steroid untuk memacu kematangan paru.
6. Langkah VI ( Keenam ) : Melaksanakan Perencanan

18
 Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efiensi dan aman
(Arsinah dkk. 2010). Pelaksaan ini dapat dilakukan oleh bidan secara mandiri
maupun berkolaborasi dengan tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak
melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggunga jawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya (Sari, 2012).
Implentasi pada kasus ketuban pecah dini :
a. Merawat di Rumah Sakit
b. Memberikan antibiotik (Ampisilin 4 x 500 mg dan metronidazol 2 x 500
mg) selama 7 hari.
c. Melakukan perawatan selama air ketuban masih keluar.
d. Melakukan tes busa negatif : memberi dekametason, mengobservasi
tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin jika belum in partu dan tidak
ada infeksi.
e. Memberikan tokolitik (salbutamol), dekametason, dan induksi sesudah 24
jam jika sudah in partu dan tidak ada tanda infeksi. Memberikan antibiotik
dan melakukan induksi jika ada infeksi.
f. Menilai tanda-tanda infeksi (suhu, lekosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).
g. Memberikan steroid untuk memacu kematangan paru.
7. Langkah VII (tujuh) : Evaluasi
Pada langkah ke 7 ini dilakukan evaluasi efektivitas dari asuhan yang
telah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan telah apakah
benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan apa yang telah diidentifikasi dalam
masalah dan diagnosis. Rencana tersebut bisa dianggap efektif jika memang
benar efektif dalam pelaksanaanya. Ada kemungkinan bahwa sebagian
rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif (Arsinah dkk.
2010).
Evaluasi dari pelaksanaan asuhan kebidanan pada pasien ketuban pecah dini
menurut (Varney, 2006) :
a. Persalinan berjalan normal dan bayi lahir normal
b. Tidak terjadi infeksi
c. Ibu dan bayi dalam keadaan baik.

19
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Prinsip proses manajemen kebidanan terdiri dari pengumpulan data dan
memperbaharui data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang
komprehensif terhadap kesehatan setiap klien, mengidentifikasi masalah atau diagnosis
atau kebutuhan asuhan yang akurat berdasarkan intepretasi data dasar yang benar,
mengantisipasi masalah atau diagnosis atau kebutuhan yang akan terjadi lainnya, yang
dapat menjadi tujuan yang diharapkan, mengevaluasi kebutuhan akan intervensi dan/atau
konsultasi bidan atau dokter yang dibutuhkan dengan segera, serta manajemen kolaburasi
dengan anggota tim tenaga tenaga kesehatan lain, sesuai dengan kondisi yang
diperlihatkan oleh ibu dan bayi baru lahir. Langkah selanjutnya adalah mengembangkan
sebuah rencana perawatan kesehatan yang menyeluruh, dan langkah terakhir adalah
mengemban tanggung jawab terhadap pelaksanaan rencana perawatan yang efisiensi dan
aman. Proses manajemen ini terdiri dari pemikiran, tindakan, perilaku pada setiap
langkah agar pelayanan yang komprehensive dan aman dapat tercapai. Manajemen
Varney terdiri dari tujuh langkah yaitu 1) Langkah I: Pengumpulan data dasar; 2)
Langkah II: Interpretasi data dasar; 3) Langkah III: mengidentifikasi diagnosa atau
masalah potensial; 4) Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera; 5) Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh; 6) Langkah VI:
Melaksanakan perencanaan; dan 7) Langkah VII: Evaluasi. Standar asuhan kebidanan
berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
938/Menkes/SK/VIII/2007 merupakan acuan dalam proses pengambilan keputusan dan
tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup praktik
berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan.
B. Saran
Jika dalam penulisan makalah ini terdapat kekurangan dan kesalahan, kami mohon
maaf.  Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun agar
kami dapat membuat makalah yang lebih baik dikemudian hari.

20
 DAFTAR PUSTAKA
Chapman, V. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta. EGC.

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika.

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Varney (1997). Varney’s midwifery, 3rd Edition. Sudbury England: Jones and Barlet
Publishers.
Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.

21