KEPERAWATAN MATERNITAS

“APLIKASI PROSES KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN”

Dosen Pembimbing: Nengah Runiari, S.Kp.,S.Pd.,M.Kep.,Sp.Mat

KELOMPOK 6

ANGGOTA KELOMPOK:

1. Ida Ayu Gede Dwi Putri Pratiwi (P07120121097 / 17)

2. Made Intan Putri Swandewi (P07120121099 / 19)
3. Pande Putu Anisya Putri (P07120121116 / 36)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2022/2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Hyang Maha Esa atas segala
rahmat-NYA sehingga makalah ini dapat tersusun dengan tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul “Aplikasi Proses Keperawatan Pada Ibu Bersalin” ini dibuat
sebagai tugas dari dosen atas nama Ibu Nengah Runiari,
S.Kp.,S.Pd.,M.Kep.,Sp.Mat pada mata kuliah Keperawatan Maternitas.

Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk dapat menambah wawasan serta
pemahaman bagi para pembaca serta penulis. Tidak lupa kami mengucapkan
terimakasih atas bantuan dan dukungan dari pihak yang telah berkontribusi dengan
memberikan sumbangan materi maupun pikiran untuk kesempurnaan makalah ini.

Sebagai penyusun, kami menyadari bahwa masih terdapat kekurangan baik

dari penyusunan hingga tata bahasa penyampaian dalam makalah ini. Oleh karena
itu, kami dengan rendah hati menerima saran dan kritik yang membangun dari
pembaca agar dapat memperbaiki makalah ini. Kami berharap semoga makalah
yang kami susun ini dapat memberikan manfaat dan juga inspirasi untuk pembaca.

Denpasar, 21 Januari 2023

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Kata Pengentar ...................................................................................................... ii

Daftar Isi................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 2

1.3 Tujuan Penulisan ................................................................................. 2

1.4 Manfaat Penulisan ............................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................... 3

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Ibu Bersalin ................................ 3

2.1.1 Pengkajian Keperawatan ...................................................... 3

2.1.2 Diagnosa Keperawatan ........................................................ 16

2.1.3 Perencanaan Keperawatan ................................................... 18

2.1.4 Implementasi Keperawatan .................................................. 41

2.1.5 Evaluasi Keperawatan .......................................................... 43

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN .................... 50

BAB IV PENUTUP ............................................................................................. 82

4.1 Simpulan ............................................................................................. 82

4.2 Saran .................................................................................................... 82

Daftar Pustaka ....................................................................................................... 83

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan professional bersifat

humanistic, menggunakan pendekatan holistic, dilakukan berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, berorientasi kepada kebutuhan objektif klien. Henderson
mendefinisikan keperawatan sebagai mambantu individu yang sakit dan yang sehat
dalam melaksanakan aktivitas yang memiliki kontribusi terhadap kesehatan dan
penyembuhannya, dimana individu tersebut akan mampu mengerjakan tanpa
bantuan bila ia memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan yang dibutuhkan.

Keperawatan selalu dituntut memberikan pelayanan yang optimal dan

sesuai standar kepada klien untuk meningkatkan derajat kesehatannya. Standar
inilah yang menjadi penilaian terhadap berhasilnya proses keperawatan yang
diberikan oleh perawat. Perawat dituntut untuk selalu melaksanakan asuhan
keperawatan yang benar dan rasional. Oleh karena itu, perawat harus
mengoptimalkan proses keperawatan. Proses asuhan keperawatan merupakan tugas
dan kewajiban seorang perawat dari pasien datang hingga pulang yang akan diawali
dengan melakukan pengkajian secara menyeluruh, kemudian menegakkan diagnose
keperawatan dari data yang telah diperoleh dalam pengkajian, merencanakan
intervensi sesuai dengan standar asuhan keperawatan, melaksanakan intervensi
yang telah disusun dalam implementasi keperawatan, dan yang terakhir melakukan
evaluasi dari proses keperawatan yang telah dilakukan untuk menilai keberhasilan
intervensi yang diberikan kepada klien.

Tahapan proses keperawatan telah menjadi bagian penting bagi perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan. Seorang perawat harus sudah memahami
tahapan proses keperawatan sebelum menangani pasien. Proses keperawatan adalah
aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang dilakukan
dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status
kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,

1
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan, dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut.

Proses keperawatan dibagi menjadi lima, yaitu pengkajian, diagnose,

perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Dalam setiap bidang keperawatan proses
keperawatan ini akan memiliki perbedaan dalam pengkajiannya, seperti halnya
dalam bidang maternitas. Pada keperawatan maternitas terutama persalinan, proses
keperawatan akan disusun berdasarkan dengan kala dalam persalinan. Untuk
menambah pengetahuan, disini kita akan membahas mengenai aplikasi proses
keperawatan pada ibu bersalin.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini
adalah sebagai berikut:

1. Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada ibu bersalin?

2. Bagaimana pengkajian keperawatan pada ibu bersalin?
3. Bagaimana diagnose keperawatan pada ibu bersalin?
4. Bagaimana perencanaan keperawatan pada ibu bersalin?
5. Bagaimana implementasi keperawatan pada ibu bersalin?
6. Bagaimaan evaluasi keperawatan pada ibu bersalin?

1.3 Tujuan Penulisan

Berdasarkan rumusan masalah diatas, maka tujuan penyusunan pada makalah ini
adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengatahui konsep asuhan keperawatan pada ibu bersalin.

2. Untuk mengetahui pengkajian keperawatan pada ibu bersalin.
3. Untuk mengetahui diagnose keperawatan pada ibu bersalin.
4. Untuk mengetahui perencanaan keperawatan pada ibu bersalin.
5. Untuk mengatahui implementasi keperawatan pada ibu bersalin.
6. Untuk mengetahui evaluasi keperawatan pada ibu bersalin.

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat yang didapat dari disusunnya makalah ini, yaitu:

2
1. Manfaat Teoritis
Diharapkan makalah ini menjadi bahan acuan dan pengembangan
pengetahuan umum mengenai Aplikasi Proses Keperawatan Pada Ibu
Bersalin.
2. Manfaat Praktis
Diharapkan mahasiswa dan pembaca dapat mengetahui konsep umum
Aplikasi Proses Keperawatan Pada Ibu Bersalin.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Ibu Bersalin

2.1.1 Pengkajian Keperawatan

a) Anamnesis
Anamnesis bertujuan untuk mengumpulkan informasi dari ibu bersalin
tentang identitas, riwayat kesehaan, kehamilan dan persalinan.
Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk
menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau
perawatan yang sesuai. Hal yang akan ditanyakan pada ibu untuk
memperoleh data pengkajian, yaitu:
a. Biodata Pasien
Dalam pengumpulan biodata pasien meliputi nama, umur,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama, alamat, nomor
rekam medik, tanggal MRS, tanggal pengkajian dan identitas
penanggung jawab.
b. Data Kesehatan
Meliputi keluhan pasien datang untuk berobat terdiri dari keluhan
utama dan riwayat kesehatan.
c. Riwayat Menstruasi
Pada riwayat menstruasi hal yang akan ditanyakan mengenai
banyaknya menstruasi, keluhan saat menstruasi, HPHT (hari
pertama dan hari terakhir menstruasi), siklus menstruasi, dan lama
menstruasi.
d. Riwayat Kehamilan
Meliputi berapa kali melakukan pernikahan, lama pernikahan, dan
berapa kali hamil. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
meliputi;
a) Anak ke berapa yang sedang di kandung saat ini
b) Umur kehamilan

4
 c) Penyulit saat kehamilan seperti anemia kehamilan, hiperemesis
gravidarum (HEG), abortus, kehamilan ektopik/kehamilan di
luar rahim, mola hidatidosa yaitu kehamilan abnormal dimana
seluruh villi khorialisnya mengalami perubahan hidrofobik atau
kehamilan abnormal yang isinya tidak berupa janin tapi berupa
jaringan seperti buah anggur.
d) Penyulit saat kelahiran yaitu kelainan yang mempengaruhi jalan
persalinan ditandai dengan kelambatan atau tidak adanya
kemajuan proses persalinan sehingga memerlukan intervensi
persalinan untuk mencapai well born baby dan well health
mother.
e) Komplikasi nifas seperti laserasi yaitu robekan di kulit yang bisa
mengeluarkan banyak darah, apakah terjadi infeksi, pendarahan.
Adapun pertanyaan yang mungkin akan ditanyakan kepada ibu,
yaitu:
▪ Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan antenatal? Jika
ya, periksa kartu asuhan antenatalnya (jika mungkin).
▪ Pernakah ibu mendapat masalah selama kehamilannya
(misalnya perdarahan, hipertensi, dll)?
▪ Kapan mulai kontraksi?
▪ Apakah kontraksi teratur? Seberapa sering kontraksi terjadi?
▪ Apakah ibu masih merasakan gerakan bayi?
▪ Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, apa warna
cairan ketuban? Apakah kental atau encer? Kapan saat
selaput ketuban pecah?
▪ Apakah keluar cairan bercampur darah dari vagina ibu?
Apakah berupa bercak atau darah segar pervagina?
▪ Kapan ibu terakhir kali makan atau minum?
▪ Apakah ibu kesulitan untuk berkemih?
e. Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi jenis persalinan yang
dilakukan sebelumnya, penolong saat kelahiran sebelumnya apakah
di tolong oleh bidan di puskesmas atau dokter di rumah sakit, jenis

5
 kelamin anak sebelumnya, berat badan saat lahir dan panjangnya.
Adapun pertanyaan yang akan disampaikan, yaitu:
▪ Apakah ada masalah selama persalinan atau kelahiran
sebelumnya?
▪ Berapa berat badan bayi yang paling besar pernah ibu
lahirkan?
▪ Apakah ibu mempunyai bayi bermasalah pada
kehamilan/persalinan sebelumnya?
f. Riwayat kehamilan saat ini meliputi Status Obstetrikus yaitu
pemeriksaan pada kehamilan yang sebagian besar dilakukan sebagai
bagian dari pemeriksaan prenatal/ ibu hamil, seperti GAPAH (G=
Gravidarum (yaitu frekuensi kehamilan), A= Aterm (yaitu anak
aterem), P= Premature (lahir premature), A= Abortus (keguguran),
H=Hidup. ANC/anteatal care kehamilan sekarang yaitu merupakan
perawatan ibu dan janin selama masa kehamilan dari trimester I-II.
g. Riwayat keluarga berencana yang meliputi akseptor KB yaitu
pasangan usia subur dimana salah seorang menggunakan salah satu
cara atau alat kontrasepsi untuk tujuan pencegahan kehamilan.
h. Riwayat medis lainnya meliputi masalah pernafasan, hipertensi,
gangguan jantung, berkemih, dan penyakit keturunan lain.
i. Masalah medis saat ini meliputi sakit kepala, gangguan penghliatan,
pusing atau nyeri epigastrium bagian atas. Jika ada, periksa tekanan
darahnya dan protein dalam urin ibu.
j. Pola kebutuhan sehari-hari, meliputi data biopsikososial dan
spiritual ibu.
b) Kala I
Pada Kala I, pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi
kesehatan ibu dan bayinya serta tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin.
Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis diolah untuk membuat
keputusan klinik, serta menegakkan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu.
Menjelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang apa yang akan

6
dilakukan, diperiksa, dan tujuannya. Anjurkan mereka untuk bertanya
dan jawab pertanyaan yang diajukan sehingga mereka memahami
pentingnya pemeriksaan. Langkah – langkah dalam melakukan
pemeriksaan fisik:
a. Melakukan kebersihan tangan sebelum memulai pemeriksaan fisik.
b. Tunjukkan sikap ramah dan sopan, tentramkan hati dan bantu ibu
agar merasa nyaman. Minta ibu menarik napas perlahan dan dalam
jika ia merasa tegang/gelisah.
c. Minta ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya.
d. Nilai kesehatan dan keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat
kegelisahan atau nyeri kontraksi, warna konjungtiva, kebersihan,
status gizi dan kecukupan cairan tubuh.
e. Nilai tanda tanda vital ibu. Untuk akurasi penilaian tekanan darah
dan nadi ibu, lakukan pemeriksaan itu diantara dua kontraksi.
f. Lakukan pemeriksaan abdomen
g. Lakukan periksa dalam.
Pemeriksaan Abdomen
Adapun tujuan dilakukan pemeriksaan abdomen, yaitu:
1. Menentukan tinggi fundus
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang
berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi
setengah duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai
dari tepi atas simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti
aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga kepuncak
fundus. Jarak Antara tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri
adalah tinggi fundus.
2. Memantau Kontraksi Uterus
Gunakan jarum detik pada jam untuk memantau kontraksi uterus.
Secara hati – hati letakkan tangan di atas uterus dan palpasi jumlah
kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit. Tentukan durasi
atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada fase aktif, minimal
terjadi dua kontraksi akan terjadi relaksasi dinding uterus.

7
3. Memantau Denyut Jantung Janin
Gunakan fetoskop pinnards atau Doppler untuk mendengar denyut
jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah
denyut jantung janin per menit, gunakan jarum detik pada jam.
Tentukan titik tertentu pada dinding abdomen ibu dimana suara DJJ
terdengar paling kuat. Jika DJJ sulit untuk ditemukan, lakukan
palpasi abdomen ibu untuk menentukan lokasi punggung bayi.
Biasanya rambatan suara DJJ lebih mudah di dengar melalui dinding
abdomen pada sisi yang sama dengan punggung bayi. Nilai DJJ
selama dan segera setelah kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum
atau selama puncak kontraksi. Dengarkan DJJ selama minimal 60
detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik setalah kontraksi
berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih dari satu
kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari DJJ
yang kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan
janin ditunjukan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180
kali per menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan
ibu untuk relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari
pemeriksaan sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang
terjadi. Jika DJJ tidak mengalami perbaikan maka siapkan ibu untuk
segera dirujuk.
4. Menentukan Presentasi
Presentasi merupakan bagian tubuh bayi yang terletak di jalan lahir.
Untuk menentukan presentasi (bagian terbawah) bayi:
a. Berdiri di samping dan menghadap kearah kepala (minta ibu
mengangkat tungkai atas dan menekukkan lutut).
b. Untuk menentukan apakah presentasinya adalah kepala atau
bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran
dan kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat, teraba
keras, berbatas tegas, dan mudah digerakkan (bila belum
masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika
bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relative lebih besar dan

8
 sulit terpegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya
adalah bokong. Istilah sungsang digunakan untuk
menunjukkan bahwa bagian terbawah adalah kebalikan dari
kepala atau diidentikkan sebagai bokong.
c. Dengan ibu jari dan jari tengah dari satu tangan, pegang bagian
terbawah janin yang mengisi bagian bawah abdomen ibu.
Bagian yang berada diantara ibu jari dan jari tengah penolong
adalah penunjuk presentasi bayi.
5. Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin
Pemeriksaan penurunan bagian terbawah janin ke dalam
rongga panggul melalui pengukuran pada dinding abdomen akan
memberikan tingkat kenyamanan yang lebih baik bagi ibu jika
dibandingkan dengan melakukan periksa dalam (vaginal toucher).
Selain itu, cara penilain diatas (bila dilakukan secara benar dapat
memberikan informasi yang sama baiknya dengan hasilnya periksa
dalam tentang kemajuan persalinan (penurunan bagian terbawah
janin) dan dapat mencegah periksa dalam yang tidak perlu atau
berlebihan.
Penilaian penurunan kepala janin dilakukan dengan
menghitung proporsi bagian terbawah janin yang masih berada di
atas tepi atas simfisis dan dapat diukur dengan lima jari tangan
pemeriksa (per limaan). Bagian diatas simfisis adalah proporsi yang
belum masuk pintu atas panggul dan sisanya (tidak teraba)
menunjukkan sejauh mana bagian terbawah janin telah masuk ke
dalam rongga panggul.

Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari

(perlimaan) adalah:

a. 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba di atas simfisis

pubis.
b. 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki
pintu atas panggul.

9
c. 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki
rongga panggul.
d. 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada
diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang
tengah rongga pangul (tidak dapat digerakkan).
e. 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah
janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke
dalam rongga panggul.
f. 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari
permeriksaan luar da seluruh bagian terbawah janin sudah
masuk ke dalam rongga panggul.

Periksa Dalam

Sebelum melakukan periksa dalam, cuci tangan dengan sabun

dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering
dan bersih. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genetalia
(jika ibu belum melakukannya) dengan sabun dan air. Jelaskan pada
ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama pemeriksaan.
Tenteramkan hati dan anjurkan ibu untuk rileks. Pastikan privasi ibu
terjaga selama permeriksaan dilakukan. Langkah-langkah dalam
melakukan pemeriskaan dalam termasuk:

1. Tutupi badan ibu sebanyak mungkin dengan sarung atau selimut.

2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha
dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan
kedua telapak kakinya satu sama lain).
3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan
pemeriksaan.
4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air
DTT/larutan antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, dari bagian
depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminsasi feses
(tinja).

10
5. Periksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau
massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau
rectum atau luka parut di perineum.
6. Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah,
pendarahan pervagina atau mekonium:
a. Jika ada perdarahan pervagina, jangan lakukan pemeriksaan
b. Jika ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban.
Jika terlihat perwarnaan mekonium, nilai apakah kental atau
encer dan periksa DJJ.
c. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau
DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. Jika
ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin lakukan rujukan
segera.
d. Jika mekonium kental, nilai DJJ dan rujuk segera.
e. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi.
7. Dengan hati-hati pisahkan labium mayor dengan jari manis dan
ibu ajri (gunakan sarung tangan periksa). Masukkan jari-jari
telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. Jangan mengeluarkan
kedua jari tersebut. Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut
sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban
belum pecah, jangan melakukan tindakan amniotomi
(merobeknya). Alasaanya amniotomi sebelum eaktunya dapat
meningkatkan risiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat
janin.
8. Nilai vagina. Luka perut di vagina mengindikasikan adanya
riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomy
sebelumnya. Hal ini merupakan informasi penting untuk
melakukan tindakan pada saat kelahiran bayi.
9. Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
10. Pastikan tali pusat dan/atau bagian-bagian kecil (tangan atau
kaki) tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam.

11
11. Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah
bagian tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul.
Bandingkan tingkat penurunan kepala dari hasil periksa dalam
dengan hasil pemeriksaan melalui dinding abdomen (perlimaan)
untuk menentukan kemajuan persalinan.
12. Jika bagian terbawah adalah kepala, pastika penunjukkan (ubun-
ubun kecil, ubun-ubun besar atau fontanela magna) dan celah
(sutura) sagitalis untuk menilai derajat penyusupan atau
tumpang tindih tulang kepala apakah ukuran kepala janin sesuai
dengan ukuran jalan lahir.
13. Jika pemeriksaan sudah lengkap, keluarkan kedua jari
pemeriksaan (hati-hati) celupakan sarung tangan ke dalam
larutan untuk dekontaminasi, lepaskan kedua sarung tangan tadi
secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminasi selama
10 menit.
14. Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang
bersih dan kering.
15. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.
16. Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

Mencatat dan Mengkaji Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Ketika anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap:

1. Catat semua temua hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara

teliti dan lengkap.
2. Gunakan informasi yang ada untuk menentukan apakah ibu
sudah inpartu, tahapan dan fase persalinan. Jika pembukaan
serviks kurang dari 4 cm, berarti ibu berada dalam fase laten kala
satu persalinan dan perlu penilaian ulang 4 jam kemudian. Jika
pembukaan telah mencapai atau lebih dari 4 cm, maka ibu berada
dalam fase aktif kala satu persalinan sehingga perlu dimulai
pemantauan kemajuan persalinan dengan menggunakan
partograf.

12
 3. Tentukan ada tidaknya masalah atau penyulit yang harus
ditatalaksana secara khusus.
4. Setiap kali selesai penilaian, kaji data yang terkumpul, dan buat
diagnosis berdasarkan informasi tersebut. Susun rencana
penatalaksanaan dan asuhan ibu bersalin. Penatalaksaan dan
asuhan ibu bersalin. Penatalaksaan dan asuhan ibu bersalin.
Penatalaksanaan harus didasarkan pada kajian hasil temuan dan
diagnosis.
5. Jelasakan temuan, diagnosis dan rencana enatalaksaan kepada
ibu dan keluarganya sehingga mereka mengerti tentang tujuan
asuhan yang akan diberikan.
c. Kala II
a) Pengkajian
1) Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan umum, meliputi kesadaran ibu, berat badan
sebelum hamil, berat badan sekarang, tinggi badan, dan
LILA dan tanda tanda vital.
2) Aktivitas/ istirahat
• Adanya kelelahan
• Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi
• Letargi
• Lingkaran hitam di bawah mata
3) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
4) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol/sebaliknya dan respon
emosional dapat meningkat
5) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi dan kemungkinan terjadi distensi
kandung kemih
6) Nyeri / ketidaknyamanan

13
 a) Dapat merintih/menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
c) Kaki terasa gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit dan berakhir 60-
90 detik.
7) Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
8) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
d. Kala III
Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b. Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c. Nadi melambat sebagai respon perubahan jantung
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 200 – 300 ml
4) Nyeri/ketidaknyamanan
• Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan
robekan atau laserasi.
• Perluasan episiotomy atau laterasi jalan lahir mungkin ada.
• Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b. Tali pusat memanjang pada muara vagina
c. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular

14
 Pada Kala III adapun pemeriksaan lain yang dilakukan, yaitu:

a. Pemeriksaan Plasenta
Pemeriksaan plasenta bertujuan untuk menurunkan kemungkinan
terjadinya perdarahan pascapartum dan infeksi.
b. Pemeriksaan Selaput Ketuban
Setelah kelahiran, selaput ketuban akan berlubang karena dilewati
bayi. Bila selaput ketuban tempak tidak rata, kemungkinan ada
bagian yang tertinggal di uterus yang dapat mempengaruhi
kontraktillitas uterus dan mencetuskan perdarahan pascapartum dan
infeksi.
c. Pemeriksaan Tali Pusat
Tali pusat yang terlalu panjnag dapat meilit janin atau tersimpul,
sehingga terjadi penyumbatan pembuluh darah, resiko presentasi
atau prolapse tali pusat meningkat. Tali pusat yang terlalu besar atau
terlalu kecil akan sulit untuk diklem setelah kelahiran.
e. Kala IV
1) Aktivitas
Tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya meningkat, suhu meningkat, TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK, edema,
kehilangan darah selama persalinan (400 – 500 ml untuk kelahiran
pervagina atau 600 – 800 ml untuk kelahiran cesar).
3) Integritas Ego
Reaksi emosional yang berubah-ubah dan takut mengenai kondisi
bayi, bahagia
4) Eliminasi
Ada haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori

15
 Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor, ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung.
8) Keamanan
Perbaikan epistomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara dilihat kondisi areola,
pengeluaran kolostrum, pantau jumlah lochea.
10) Pemeriksaan diagnostic
Hemoglobin/Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis

Pada Kala IV, akan dilakukan pemeriksaan khusus dimana

dilakukan observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-
tanda komplikasi dengan sistem dalam tubuh. Perineum diobservasi
setiap 8 jam sedangkan uterus diobservasi setiap 30 menit selama 4
hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi
fundus uteri dan posisi serta konsistensinya.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala I

Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0 –

10 cm atau pembukaan lengkap. Proses ini terjadi dua fase yakni fase laten
selama 8 jam dimana serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif selama
7 jam dimana serviks membuka dari 3 – 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan
sering terjadi salama fase aktif. Pada permulaan his kala pembukaan
berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturient atau ibu yang sedang
bersalin masih dapat berjalam-jalan. Adapun diagnose keperawatan yang
mungkin muncul pada persalinan Kala I, yaitu:

16
 a) Nyeri Melahirkan (D.0079)
Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks d.d mengeluh nyeri, perineum
terasa tertekan, mual, dan uterus teraba membulat.
b) Ansietas (D.0080)
Ansietas b.d kekawatiran mengalami kegagalan d.d merasa bingung,
merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, sulit
berkonsentrasi, tampak gelisah, tampak tegang.
c) Gangguan Rasa Nyaman (D.0074)
Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adaptasi kehamilan d.d
mengeluh tidak nyaman, gelisah, mengeluh sulit tidur, tampak
mampu rileks, mengeluh kedinginan/kepanasan, merasa gatal,
mengeluh mual, mengeluh lelah, menunjukkan gejala distress,
tampak merintih/menangis, pola eliminasi berubah, postur tubuh
berubah, iritastabilitas.
b. Kala II
Kala II merupakan kala pengeluaran bayi dimulai dari pembukaan
lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah
kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini
biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida. Diagnosis persalinan ditegakkan dengan melakukan
pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan
kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm. Adapun
diagnose keperawatan yang mungkin muncul pada persalinan Kala II,
yaitu:
a) Nyeri Melahirkan (D.0079)
Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin d.d mengeluh nyeri,
perineum terasa tertekan, uterus teraba membulat.
c. Kala III
Kala III adalah waktu untuk pelepasan plasenta dan pengeluaran
plasenta. Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit,
kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya
bayi dan proses retraksi uterus, maka plasenta lepas dari lapisan

17
 nitabusch. Adapun diagnose keperawatan yang terkait dengan
persalinan Kala III, yaitu:
a) Risiko Perdarahan (D.0012)
Risiko perdarahan d.d komplikasi pasca partum.
d. Kala IV
Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta selama 1 sampai 2 jam. Pada
kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pasca persalinan,
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Adapun diagnose keperawatan
yang terkait dengan persalinan Kala IV, yaitu:
a) Resiko Infeksi (D.0142)
Resiko infeksi d.d kerusakan integritas kulit akibat luka pada
perineum post persalinan.
b) Risiko Perdarahan (D.0012)
Risiko perdarahan d.d komplikasi pasca partum.
3. Perencaanan Keperawatan

Intervensi keperawatan atau perencanaan merupakan keputusan awal yang

memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk
bagaimana, kapan dan siapa yang akan melakuakan tindakan keperawatan.
Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk pasien,
keluarga, dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal. Intervensi
keperawatan adalah segala pengobatan yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan 25 penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

Kala I

No Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
. Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri melahirkan Setelah Manajemen Nyeri
(D.0079) b.d diberikan (I.08238)
dilatasi serviks d.d asuhan
Observasi
mengeluh nyeri, keperawatan
perineum terasa selama …. x …. • Identifikasi lokasi,

18
tertekan, mual, dan diharapkan karakteristik, durasi,
uterus teraba tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
membulat. (L08066) intensitas nyeri
menurun • Identifikasi skala
dengan kriteria nyeri
hasil:
• Identifikasi faktor
1. Kemampuan
yang memperberat
menuntaska
dan memperingan
n aktivitas
nyeri
meningkat
• Identifikasi
(5)
pengetahuan dan
2. Keluhan
keyakinan tentang
nyeri
nyeri
menurun
• Identifikasi
(5)
pengaruh budaya
3. Meringis
terhadap respon
menurun (5)
nyeri
4. Sikap
• Identifikasi
protektif
pengaruh nyeri
menurun
terhadap kualitas
(5)
hidup
5. Gelisah
• Monitor
menurun (5)
keberhasilan terapi
6. Kesulitan komplementer yang
tidur sudah diberikan
menurun
• Monitor efek
(5)
samping
7. Menarik diri
penggunaan
menurun (5)
analgetik
8. Berfokus Terapeutik
pada diri
• Berikan tehnik

19
 sendiri nonfarmakologis
menurun (5) untuk mengurangi
9. Diaphoresis rasa nyeri (mis.
menurun (5) TENS, hypnosis,
10. Perasaan acupressure, terapi
depresi music, biofeedback,
(tertekan terapi pijat,
) aromaterapi, teknik
menurun imajinasi
(5) terbimbing,
11. Perasaan kompres
takut hangat/dingin, terapi
mengalami bermain)
cedera • Kontrol lingkungan
berulang yang memperberat
menurun (5) rasa nyeri (mis.
12. Anoreksia Suhu rungan,
menurun (5) pencahyaan,
kebisingan)
13. Perineum
terasa • Fasilitasi istirahat dan

tertekan tidur

menurun • Pertimbangkan jenis

(5) dan sumber nyeri
14. Uterus dalam pemilihan
teraba strategi meredakan
membulat nyeri
menurun Edukasi
(5)
• Jelaskan penyebab,
15. Ketegangan
periode dan pemicu
otot
nyeri
menurun (5)
• Jelaskan strategi
16. Pupil dilatasi

20
 menurun (5) meredakan nyeri

17. Muntah • Anjurkan memonitr

menurun (5) nyeri secara mandiri

• Anjurkan
18. Mual
menggunakan
menurun (5)
analgetik secara
19. Frekuensi tepat
nadi
• Ajarkan teknik
membaik
nonfarmakologis
(5)
untuk mengurangi
20. Pola napas
rasa nyeri
membaik (5)
Kolaborasi
21. Tekanan • Kolaborasi
darah pemberian
membaik analgetik, jika perlu
(5) Pengaturan Posisi
22. Proses (I.01019)
berpikir
Observasi
membaik
(5) • Monitor status
23. Fokus oksigenasi sebelum
membaik (5) dan sesudah
mengubah posisi
24. Fungsi
berkemih • monitor alat traksi

membaik (5) agar selalu tepat

25. Perilaku Terapeutik

membaik (5) • Tempatkan pada

26. Nafsu makan matras/tempat tidur
membaik (5) terapeutik yang tepat
• Tempatkan
pada

21
 posisi terapeutik
• Tempatkan objek
yang sering
digunakan dalam
jangkauan
• Tempatkan bel
atau lampu
panggilan dalam
jangkauan
• Sediakan
matras yang
kokoh/padat
• Atur posisi tidur tanf
disukai, jika tidak
kontraindikasi
• Atur posisi
mengurangi sesak
(mis. semi-Fowler)
• Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
• Posisikan pada
kesejajaran tubuh
yang tepat
• Tinggikan anggota
gerak 200 atau lebih
diatas level jantung
• Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
• Berikan bantal yang
tepat pada leher

22
 • Berikan topangan
pada area edema
(mis bantal dibawah
lengan dan skrotum)
• Posisikan untuk
memudah
ventilasi/perfusi
(mis tengkurao/
good lung down)
• Motivasi melakukan
ROM aktif/pasif
• Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi sesuai
kebutuhan
• Hindari
menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
• Hindari
menempatkan stump

amputasi pada posisi

fleksi

• Hindari
posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada
luka
• Minimalkan
gesekan dan tarikan
saat mengubah

23
 posisi
• Ubah posisi setiap 2
jam

• Ubah posisi dengan

teknik log roll
• Pertahankan posisi
dan integritas traksi
• Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi

• Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
• Ajarkan cara
menggunakan
postur yang baik dan
mekanika
melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi, jika
diperlukan.
2. Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
b.d kekawatiran asuhan (I.09314)
keperawatan Observasi

24
mengalami selama …… x
• Identifikasi saat
kegagalan diharapkan
tingkat ansietas
d.d merasa bingung, tingkat ansietas
berubah (mis.
merasa kawatir (L.01006)
Kondisi, waktu,
dengan akibat dari menurun dengan
stressor)
kondisi yang kriteria hasil:
• Identifikasi
dihadapi, sulit 1. Verbalisasi
kemampuan
berkonsentrasi, kebingunga
mengambil
tampak gelisah, n menurun
keputusan
tampak tegang. (5)
• Monitor tanda-tanda
2. Verbalisasi
ansietas (verbal dan
khawatir
nonverbal)
akibat
Terapeutik
kondisi yang
dihadapi • Ciptakan suasana
menurun (5) terapeutik untuk
3. Perilaku menumbuhkan
gelisah kepercayaan
menurun (5) • Temani pasien
4. Perilaku untuk mengurangi
tegang kecemasan, jika
menurun (5) memungkinkan
5. Konsentrasi • Pahami situasi yang
membaik (5) membuat ansietas
6. Pola tidur dengarkan dengan
membaik (5) penuh perhatian
• Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
• Tempatkan barang

25
 pribadi yang
memberikan
kenyamanan
• Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
• Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang
Edukasi

• Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
• Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
• Anjurkan keluarga
untuk bersama
pasien, jika perlu
• Anjurkan
melakukan kegiatan
yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
• Anjurkan
mengungkapkan

26
 perasaan dan
persepsi
• Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
• Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
• Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian
obat antlansietas,
jika perlu
Terapi Relaksasi
(I.09326)
Observasi

• Identifikasi
penurunan tingkat
energi,
ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau
gejala lain yang
mengganggu
kemampuan kognitif
• Identifikasi teknik
relaksasi yang
pernah efektif
digunakan

27
 • Identifikasi
kesediaan,
kemampuan, dan
penggunaan teknik
sebelumnya
• Periksa ketegangan
otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan
suhu sebelum dan
sesudah latihan
• Monitor respons
terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik

• Ciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan
dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
• Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan
prosedur teknik
relaksasi
• Gunakan pakaian
longgar
• Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama

28
 • Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai.
Edukasi

• Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis.
Music, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif).
• Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih.
• Anjurkan
mengambil posisi
nyaman.
• Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi.
• Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih.
• Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam,

29
 peregangan, atau
imajinasi
terbimbing).
3. Gangguan Rasa Setelah dilakukan Terapik Relaksasi
Nyaman (D.0074) intervensi 1. Identifikasi penurunan
berhubungan keperawatan tingkat nyeri,
dengan gangguan selama 1x2 jam ketidakmampuan
adaptasi kehamilan maka status berkonsentrasi, atau
ditandai dengan kenyamanan gejala lain yang
mengeluh tidak meningkat dengan menggangu
nyaman, gelisah, kriteria hasil : kemampuan kognitif
mengeluh sulit 1. Keluhan tidak 2. Identifikasi teknik
tidur, tampak nyaman relaksasi yang pernah
mampu rileks, menurun (5) digunakan
mengeluh 2. Gelisah 3. Ciptakan lingkungan
kedinginan/kepanas menurun (5) tenang dan tanpa
an, merasa gatal, 3. Keluhan sulit gangguan dengan
mengeluh mual, tidur menurun pencahayaan dan suhu
mengeluh lelah, (5) ruang nyaman, jika
menunjukkan gejala 4. Lelah menurun memungkinkan
distress, tampak (5) 4. Anjurkan mengambil
merintih/menangis, 5. Merintih posisi nyaman
pola eliminasi menurun(5) 5. Anjurkan rileks dan
berubah, postur 6. Pola tidur merasakan sensasi
tubuh berubah, membaik (5) relaksasi
iritastabilitas.

Kala II

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi
Keperawatan Hasil

30
1. Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri
Melahirkan asuhan keperawatan (I.08238)
(D.0079) b.d selama …. x ….
Observasi
pengeluaran diharapkan status
• Identifikasi lokasi,
janin d.d intrapartum
karakteristik,
mengeluh membaik (L.07060)
durasi, frekuensi,
nyeri, dengan kriteria hasil :
kualitas, intensitas
perineum • Koping terhadap
nyeri
terasa ketidaknyamanan
tertekan, persalinan • Identifikasi skala

uterus teraba meningkat (5) nyeri

membulat. • Memanfaatkan • Identifikasi faktor

teknik untuk yang memperberat
memfasilitasi dan memperingan
persalinan nyeri
meningkat (5) • Identifikasi
• Dilatasi serviks pengetahuan dan
meningkat (5) keyakinan tentang
• Perdarahan nyeri
vagina • Identifikasi
menurun pengaruh budaya
(5) terhadap respon
• Sakit kepala nyeri
menurun (5) • Identifikasi
• Nyeri dengan pengaruh nyeri
kontraksi terhadap kualitas
menurun (5) hidup

• Kejang menurun (5) • Monitor

keberhasilan terapi
• Nyeri punggung
komplementer yang
menurun (5)
sudah diberikan
• Frekuensi

31
 kontraksi uterus • Monitor efek
membaik (5) samping
• Periode penggunaan
kontraksi uterus analgetik
membaik (5) Terapeutik
• Intensitas
• Berikan tehnik
kontraksi uterus
nonfarmakologis
membaik (5)
untuk mengurangi
• Tekanan darah
rasa nyeri (mis.
membaik (5)
TENS, hypnosis,
• Frekuensi nadi
acupressure, terapi
membaik (5)
music, biofeedback,
• Suhu membaik (5) terapi pijat,
• Glukosa darah aromaterapi, teknik
membaik (5) imajinasi
• Output urine terbimbing,
membaik (5) kompres

• Refleks hangat/dingin,

neurologis terapi bermain)

membaik • Kontrol lingkungan

(5) yang memperberat

• Status kognitif rasa nyeri (mis.

membaik (5) Suhu rungan,
pencahyaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat
dan tidur

• Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi

32
 meredakan nyeri
Edukasi

• Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
• Jelaskan strategi
meredakan nyeri
• Anjurkan memonitr
nyeri secara
mandiri
• Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
• Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu
Pengaturan Posisi
(I.01019)

Observasi

• Monitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
• monitor alat traksi

33
 agar selalu tepat
Terapeutik

• Tempatkan pada
matras/tempat tidur
terapeutik yang
tepat
• Tempatkan
pada
posisi terapeutik
• Tempatkan objek
yang sering
digunakan dalam
jangkauan
• Tempatkan bel
atau
lampu panggilan
dalam jangkauan
• Sediakan
matras
yang kokoh/padat
• Atur posisi tidur
tanf disukai, jika
tidak kontraindikasi
• Atur posisi
mengurangi sesak
(mis. semi-Fowler)
• Atur posisi yang
meningkatkan
drainage
• Posisikan pada

34
 kesejajaran tubuh
yang tepat
• Tinggikan anggota
gerak 200 atau lebih
diatas level jantung
• Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
• Berikan bantal yang
tepat pada leher
• Berikan topangan
pada area edema
(mis bantal
dibawah lengan dan
skrotum)
• Posisikan untuk
memudah
ventilasi/perfusi
(mis tengkurao/
good lung down)
• Motivasi
melakukan ROM
aktif/pasif
• Motivasi terlibat
dalam perubahan
posisi sesuai
kebutuhan
• Hindari
menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
• Hindari

35
 menempatkan stump

amputasi pada posisi

fleksi

• Hindari
posisi yang
menimbulkan
ketegangan pada
luka
• Minimalkan
gesekan dan tarikan
saat mengubah
posisi
• Ubah posisi setiap 2
jam

• Ubah posisi dengan

teknik log roll
• Pertahankan posisi
dan integritas traksi
• Jadwalkan secara
tertulis untuk
perubahan posisi
Edukasi

• Informasikan saat
akan dilakukan
perubahan posisi
• Ajarkan cara
menggunakan
postur yang baik
dan mekanika
melakukan

36
 perubahan posisi
Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian
premedikasi
sebelum mengubah
posisi, jika
diperlukan.
Kala III

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Risiko Setelah diberikan Pencegahan
Perdarahan asuhan keperawatan Perdarahan
(D.0012) ditandai selama …. x …. (I.02067)
dengan diharapkan tingkat
Observasi
komplikasi pasca perdarahan menurun
• Monitor tanda
partum (L.02017) dengan
dan gejala
kriteria hasil :
pendarahan
1. Kelembaban
membrane mukosa • Monitor nilai

meningkat (5) hematocrit/

2. Kelembaban hemoglobin

kulit meningkat (5) sebelum dan

3. Kongnitif meningkat setelah

(5) kehilangan
darah
4. Hemoptysis menurun
• Monitor tanda-
(5)
tanda vital
5. Hematemesis ortostatik
menurun (5)
• Monitor
6. Hematuria menurun koagulasi (mis.

37
 (5) Prothrombin
time (PT),
7. Perdarahan anus
partial
menurun (5)
thromboplastin
8. Distensi
time (PTT),
abdomen menurun
fibrinogen,
(5)
degradasi
9. Perdarahan
fibrin dan/atau
vagina menurun (5)
platelet)
10. Perdarahan pasca
Terapeutik
operasi menurun (5)
11. Hemoglobin • Pertahankan
membaik (5) bed

12. Hematokrit membaik rest

(5) selama
pendarahan
13. Tekanan darah
• Batasi
membaik (5)
tindakan
14. Denyut nadi
invasive, jika
apical membaik (5)
perlu
15. Suhu tubuh membaik
• Gunakan
(5)
kasur
pencegah
dikubitus
• Hindari
pengukuran
suhu rektal

Edukasi

• Jelaskan
tanda
dan

38
 gejala
perdarahan

• Anjurkan
pengunaan
kaos kaki saat
ambulasi
• Anjurkan
peningkatan
asupan cairan
untuk
menghindari
konstipasi
• Anjurkan
menghindari
aspirin atau
anti koagulan
• Anjurkan
meningkatkan
asupan makan
dan vitamin K
• Anjurkan
segera melapor
jika terjadi
pendarahan
Kolaborasi

• Kolaborasi
pemberian
obat
pengontrol
pedarahan, jika
perlu

39
 • Kolaborasi
pemberian
produk darah,
jika perlu

• Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja,
jika perlu
Kala IV

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
(D.0142) keperawatan selama … x (I.14539)
ditandai dengan … diharapkan tingkat Observasi
kerusakan infeksi menurun • Monitor tanda
integritas kulit (L.14137) dengan kriteria gejala infeksi
akibat luka pada hasil: local dan sistemik
perineum post 1. Demam menurun Terapeutik
persalinan. (5) • Batasi jumlah
2. Kemerahan pengunjung
menurun (5) • Berikan
3. Nyeri menurun perawatan kulit
(5) pada daerah
4. Kadar sel darah edema
putih menurun (5) • Cuci tangan
sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
• Pertahankan
teknik aseptic

40
 pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
• Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
• Ajarkan cara
memeriksa luka
• Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
• Kolaborasi
pemberian
imunisasi, jika
perlu
2 Risiko Setelah diberikan Pencegahan
Perdarahan asuhan keperawatan Perdarahan
(D.0012) selama …. x …. (I.02067)
ditandai dengan diharapkan tingkat
Observasi
komplikasi perdarahan
• Monitor tanda
pasca partum menurun (L.02017)
dan gejala
dengan kriteria hasil :
pendarahan
1. Kelembaban
membrane mukosa • Monitor nilai

meningkat (5) hematocrit/

2. Kelembaban hemoglobin

kulit meningkat (5) sebelum dan

3. Kongnitif setelah

meningkat (5) kehilangan darah

• Monitor tanda-
4. Hemoptysis
tanda vital
menurun (5)
ortostatik

41
 5. Hematemesis • Monitor

menurun (5) koagulasi (mis.

Prothrombin
6. Hematuria menurun
time (PT), partial
(5)
thromboplastin
7. Perdarahan anus time (PTT),
menurun (5) fibrinogen,
8. Distensi degradasi fibrin
abdomen menurun dan/atau platelet)
(5) Terapeutik
9. Perdarahan
• Pertahankan
vagina menurun (5)
bed
10. Perdarahan pasca
rest
operasi menurun
selama
(5)
pendarahan
11. Hemoglobin
• Batasi tindakan
membaik (5)
invasive, jika
12. Hematokrit
perlu
membaik (5)
• Gunakan
13. Tekanan darah kasur
membaik (5) pencegah
14. Denyut nadi dikubitus
apical membaik (5) • Hindari
Suhu tubuh membaik (5) pengukuran suhu
rektal

Edukasi

• Jelaskan tanda
dan
gejala
perdarahan

42
 • Anjurkan
pengunaan kaos
kaki saat
ambulasi
• Anjurkan
peningkatan
asupan cairan
untuk
menghindari
konstipasi
• Anjurkan
menghindari
aspirin atau anti
koagulan
• Anjurkan
meningkatkan
asupan makan
dan vitamin K
• Anjurkan segera
melapor jika
terjadi
pendarahan
Kolaborasi

• Kolaborasi
pemberian
obat pengontrol
pedarahan, jika
perlu
• Kolaborasi
pemberian
produk darah,

43
 jika perlu
Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu

4. Implementasi

Pelaksanaan atau implementasi merupakan realisasi dari rangkaian dan

penentuan diagnosa keperawatan. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan dan
implementasi harus sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat.

Pada tahapan ke-4 pada proses keperawatan dibuat dalam bentuk tabel yang
berisikan beberapa komponen, yaitu:

1. Nomor Diagnosa Keperawatan

Menuliskan nomor diagnose keperawatan sesuai dengan masalah yang
sudah didentifikasi pada format diagnose keperawatan dan sesuai
dengan pengkajian yang dilakukan.
2. Tanggal/Jam
Menuliskan tanggal, bulan, tahun, dan jam dilakukannya tindakan
keperawatan.
3. Tindakan
• Tulis nomor urut tindakan yang dilakukan
• Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
• Tulislah tindakan yang dilakukan beserta hasil/respon pasien dengan
jelas
• Tuliskan juga nama, jenis obat, dosis, cara pemberian, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
4. Paraf
Tulislah paraf dan nama terang yang memberikan tindakan.

Adapun contoh dokumentasi implementasi keperawatan ibu bersalin, yaitu:

44
Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
17 Mei 2022 1 • Mengidentifikasi DS:
12.10 Wita lokasi, • Pasien
karakteristik, mengatakan
Anisya
durasi, nyeri
frekuensi, dibagian
kualitas, perut
intervensi nyer. P :
• Memeriksa TTV Kontraksi
• Mengidentifikasi uterus
skala nyeri Q : Nyeri
• Melakukan DJJ seperti
diremas-
remas
R :
Dibagian
perut
S : Skala
nyer 6 (0-
10)
T : Hilang
timbul
DO:
• Pasien
tampak
meringis
• Pasien
tampak
tidur
dengan

45
 posisi
miring kiri
• TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 88
x/menit
RR : 20
x/menit
DJJ : 152
x/menit

5. Evaluasi

Pada dasarnya evaluasi dilakukan untuk mengetahui apakah tujuan yang

ditetapkan sudah tercapai, oleh karena itu evaluasi dilakukan sesuai kerangka
waktu penetapan tujuan yang telah ditentukan (evaluasi hasil). Namun pada
proses pencapaian tadi kondisi klien juga harus selalu dipantau (evaluasi proses).
Evaluasi merupakan tahap akhir proses asuhan keperawatan. Pada tahap ini kita
melakukan penilaian terakhir terhadap kondisi pasien dan disesuaikan dengan
kriteria hasil sebelumnya yang telah dibuat. Dalam evaluasi asuhan keperawatan
menggunakan format SOAP/SOAPIER, yaitu:

• S : Subjective adalah pernyataan atau keluhan dari pasien

• O : Objective adalah data yang diobservasi oleh perawat
• A : Analisys adalah interpretasi dari data subjektif dan data objektif.
Analisis merupakan suatu masalah atau diagnose yang masih terjadi, atau
masalah atau diagnose yang baru akibat adanya perubahan status kesehatan
klien.
• P : Planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah dilanjutkan,
ditambah atau dimodifikasi.
• I : Implementasi adalah pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai
instruksi yang ada dikomponen P

46
• E : Evaluasi merupakan respon klien setelah dilakukan tindakan
• R : Ressesment merupakan pengkajian ulang yang dilakukan terhadap
perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi. Apakah dari rencana tindakan
perlu dilanjutkan, dimodifikasi, atau diberhentikan.

Adapun pedoman dalam pengisian format evaluasi adalah sebagai berikut:

1 Tanggal dan Jam

Tuliskan tanggal, bulan, tahun, dan jam dilakukan evaluasi.
2 Nomor Masalah
Tuliskan nomor masalah yang diatasi
3 Komponen catatan perkembangan SOAP/SOAPIE/SOAPIER
Pilih salah satu pendekatan komponen evaluasi
4 Paraf
Tuliskan nama terang dan paraf yang melakukan evaluasi.

Adapun contoh penulisan evaluasi keperawatan pada ibu bersalin, yaitu:

Tanggal/Jam No. Dx Evaluasi Hasil Paraf

17 Mei 2023 1 S:
13.20 Wita • Pasien
mengatakan
nyeri
Anisya
semakin
kuat dengan
intensitas
semakin
sering
• Pasien
mengatakan
dapat
mengontrol
nyeri ketika

47
 melakukan
teknik
relaksasi
napas
dalam.

O:
• Klien
tampak
meringis
• Pasien
tampak
melakukan
relaksasi
napas dalam
saat nyeri
timbul
• Klien
tampak
tidur miring
kiri
• Skala nyeri
7
• TTV
TD: 110/70
mHg
N: 80
x/menit
RR: 20
x/menit
S: 36,6oC

48
 A:
• Nyeri
melahirkan
belum
teratasi

P:
• Pertahankan
kondisi
pasien
• Lanjutkan
intervensi

49
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. W Dengan G1P0000 Usia Kehamilan 40

Minggu 5 Hari Tunggal/Hidup + Partus Kala I

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 23 tahun
Pendidikan : DI
Pekerjaan : Kasir
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Sema Bitra Gianyar
No.CM : 10-715582
Tanggal MRS : 17 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2022
Sumber Informasi : Pasien
Penanggung Jawab
Nama : Tn.E
Umur : 24 tahun
Pendidikan : DI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Waiter
Alamat : Sema Bitra Gianyar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama

50
 Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak
pukul 04.00 WITA ( 17/05/2022 ), keluar air
pervagina (-), gerak janin (+) baik.
b. Keluhan saat dikaji ( jika ada )
Pasien mengatakan sakit pada perut hilang timbul.
c. Riwayat Keluhan ( kaji data mulai dari timbulnya
keluhan sampai dengan dilakukan asuhan
keperawatan )

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur 15 tahun Siklus : Teratur (√)

tidak ( )

Banyaknya : 4x ganti Lama : 3-5 hari

Keluhan : Nyeri Haid

HPHT : 5/8/2021

2. Riwayat Pernikahan
Menikah : 1 kali Lama : 6 bulan
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Jenis
No Thn Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan BB PJ
Kehamilan Kelamin
- - - - - - - - - - - - -

4. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
• GIPOAOHO UK : 40 Minggu 5 hari

51
 • TP : 12/05/2022
• ANC kehamilan sekarang : teratur

Trimester I : Pasien mengatakan rutin

melakukan pemerikasaan kehamilan
kedokter dan bidan, tidak ada keluhan hanya
mual dan muntah.

Trimester II : Pasien mengatakan rutin

melakukan pemeriksaan kehamilan ke dokter
dan bidan, tidak ada keluhan

Trimester III : Pasien mengatakan rutin

melakukan pemeriksaan kehamilan ke dokter
dan bidan, tidak ada keluhan.

5. Riwayat keluarga berencana

• Akseptor KB :- Jenis : -
• Masalah :-

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : Pasien mengatakan tidak memiliki
Riwayat
penyakit seperti DM, hipertensi dan
penyakit
menular
2. Keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki
Riwayat
penyakit seperti DM, hipertensi dan
penyakit
menular.

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

52
 Pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan
kehamilan ke dokter dan bidan
2. Pola Metabolik – Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis
makanan nasi, sayur dan lauk, minum 6-8 gelas
perhari
3. Pola Eleminasi
Pasien mengatakan selama hamil tidak terdapat
masalah dalam BAB dan BAK. Pasien mengatakan
BAB 1x sehari dan BAK 5-6x sehari.
4. Pola Aktivitas – Latihan
Pasien mengatakan selama hamil, pasien mengurangi
melakukan aktivitas berat, pasien juga mengatakan
aktivitasnya sedikit terganggu akibat kehamilannya.
5. Pola Istirahat – Tidur
Pasien mengatakan tidur selama 8 jam perhari.
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi tidur
miring kanan ataupun miring kiri.
6. Pola Persepsi – Kognitip
Pasien mengatakan sedikit paham mengenai proses
persalinan yang akan dijalani.
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
Selama kehamilan pasien tidak mengalami kendala
maupun masalah. Pasien mengatakan merasa nyeri /
sakit perut jika terjadi his.
8. Pola Hubungan – Peran
Pasien mengatakan hubungan dengan suami dan
keluarga baik, pasien juga mengatakan mampu
menjalankan perannya.
9. Pola Reproduktif – Seksualitas
Pasien mengatakan selama kehamilan tidak
melakukan hubungan seksual.

53
 10. Pola Toleransi Terhadap Stres – Koping
Selama kehamilan pasien mengatasi stress dengan
mencari pemecahan masalah dan dibantu suami.
11. Pola Keyakinan – Nilai
Pasien mengatakan selalu berdoa agar persalinannya
lancer dan banyinya dalam keadaan sehat.

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
• GCS : 15 ( E4V5M6 )
• Tingkat Kesadaran : Composmentis
• Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36°C
• BB : 55 kg TB : 157 cm LILA
: 26 cm
Head toe toe :
• Kepala
Wajah : Simetris
Pucat :(-)
Cloasma : ( - )
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Pembesaran limphe node : tidak ada pembesaran
limphe node
Pembesaran kelenjer tiroid : tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Telinga : simetris, bersih,
pendengaran baik
• Dada

54
 Payudara
Areola : kecokelatan Putting:
menonjol/tidak
Tanda dimpling / retraksi : tidak ada
Pengeluaran ASI : lancar
Jantung : normal, reguler
Paru : vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan
• Abdomen
Linea : nigra Striae : albicans
Pembesaran sesuai UK : perut membesar sesuai usia
kehamilan
Gerakan Janin : aktif ( + ) Kontraksi ada ( +
)
Luka bekas operasi : tidak ada
Ballottement : teraba
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
TFU : 3 jari bawah proc. xyphoideus (31 cm)
Leopold II : Kanan: punggung/bagian
kecil/bokong/kepala
Kiri: punggung/bagian
kecil/bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
(konvergen/divergen/sejajar)
Penuruna kepala :……(penurunan
bag.terbawahdengan metode
lima jari)
Kontraksi : ada 3-4x/10~30-35°
DJJ : 152x/menit
• Genetalia dan perineum :
Kebersihan : bersih

55
 Keputihan : tidak ada Karakteristik : tidak ada
Hasil VT : Pembukaan 4 cm 50 %, ketuban (+),
teraba kepala UUK melintan, HII tidak teraba bagian
kecil / tali pusat
Hemoroid : tidak ada
• Ekstreamitas
Atas :
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Bawah :
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Refleks : (+) positif

G. DATA PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 17/05/2022
HEMATOLOGI
Hematokrit 37,8 % 37,0-48,0
(HCT)
Eos# 0,03 10^3/U 0,00-0,50
L
Darah lengkap
Hemoglobin(HG 12,8 9/dl 11,0-16,0
B)
RDW-SD 56,7 Fl 35.0-56.0
EOS% 0,2 % 0.5-5.0
Trombosit (PLT) 290 10^/ul 150-450
MCH 29,1 Pg 27.0-34.0
Lekosit (WBC) 11,62 10^3/ul 4.00-
10.00

56
 Lym# 1,81 10^3/ul 1.00-4.00
RDW-CV 15,4 % 11.0-16.0
Neu # 9,25 10^3/ul 2.50-7.50
Mon % 4,2 % 2.0-11.0
Mon# 0,49 10^3/ul 0.10-1.20
Bas # 0,04 10^3/ul 0.00-0.10
Lym% 15,6 % 13.0-40.0
Neu% 79,6 % 47.0-80.0
HPV 9,5 Fl 6.5-12.0
Eritrosit (RBC) 4,41 10^6/ul 3.50-5.50
PCT 0,277 % 0.108-
0.282
Bas % 0,4 % 0.0-2.0
MCHC 33,9 9/dl 32.0-36.0
MCV 85,8 Fl 80.0-
100.0
PDW 16,1 Fl 9.0-17.0
HEMOSTASIS
Waktu 8,0 Menit 6-15
pembekuan(CT)
Waktu perdarahan 3,0 Menit 2-6
(BT)
IMUNOLOGI
SARS-COV-2- NEGATI NEGATI
Antigen test F F
SEROLOGI
CEA Ng/ml <5
• Pemeriksaan USG : tidak ada
H. DIAGNOSA MEDIS
GIPOOOO UK 40 minggu 5 hari T/H + PK I
I. PENGOBATAN
Tidak ada

57
Kala I

ANALISIS DATA KALA I

DATA FOKUS ANALISI MASALAH

DS Penurunan kadar Nyeri Melahirkan
• Pasien mengeluh progesteron,
nyeri hilang timbul peningkatan kadar
dibagian perut oxytocin,
sejak puku 04.00 ketegangan otot-otot
WITA rahim, pengaruh
P : Kontraksi uterus janin, prostaglandin
Q : Nyeri seperti di yang diberikan
remas – remas secara intravena,
R : Dibagian perut plasenta tua
S : Skala nyeri 6 ( 0-
10)
T : hilang timbul
DO : Kontraksi Uterus
- UK : 40 minggu 5
hari
- TFU : 3 jari bawah
proc.xyphoideus Dilatasi, penipisan
(31 cm ) serviks, iskemik
- HIS : (+) 3- Rahim
4x/10~40-35°
- DJJ : 152x/menit
- Hasil VT : PQ 4
cm,eff Saraf spinal T XI
50%,ketuban dab TX II
(+),teraba kepala,
UUK kanan
melintang,HII

58
 tidak teraba bagian
kecil/tali pusat Kortek Serebri
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak Nyeri perut bagian
tidur dengan posisi bawah, menyebar ke
miring kiri daerah punggung
- Hasil TTV : dan paha
TD : 110/70
mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit Nyeri Melahirkan
S : 36°C
- Ketegangan otot
meningkat
- Uterus teraba bulat
- Fokus pada diri
sendiri

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks dibuktikan

dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis, pasien tampak
berposisi miring kiri, uterus teraba bulat, ketegangan otot meningkat,
pasien tampak focus pada diri sendiri.

RENCANA KEPERAWATAN KALA I

Tgl / Jam Nomor Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. 17/05/202 D.0079 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
2 asuhan keperawatan ( I.08238) ( I.08238 )

59
12.10 selama 1 x 2 jam 1. Identifikasi lokasi, Observasi
WITA diharapkan status karakteristik,durasi, 1. Untuk mengetahui
Intrapartum frekuensi penyebab,lokasi,d
membaik dengan kualitas,intensitas an kualitas nyeri
kriteria hasil nyeri yang dirasakan
1. Koping terhadap 2. Identifikasi skala. pasien.
ketidaknyamanan 2. Untuk
persalinan Terapeutik mengetahuin skala
meningkat. 1. Berikan Teknik nyeri pasien.
2. Dilatasi serviks nafas makologis
meningkat untuk mengurangi Terapeutik
3. Perdarahan nyeri 1. Agar nyeri yang
vagina menurun (mis.TENS,hypnosi dirasakan pasien
4. Nyeri dengan s,akupresur,terapi menurun dengan
kontraksi music, Teknik
menurun. biofeed,bock,terapi nonfarmakologis
5. Frekuensi pijat,aromaterapi, yang diberikan.
kontraksi uterus teknik imajinasi
membaik. terbimbing, Edukasi
6. Periode kontaksi kompres air 1. Agar nyeri yang
uterus membaik hangat/dingin,terapi dirasakan menurun
7. Intensitas bermain. 2. Agar pasien bisa
kontraksi uterus memonitor nyeri
membaik. Edukasi secara mandiri.
8. Tekanan darah 1. Anjurkan Teknik 3. Untuk
membaik. nonfarmakologis meningkatkan
9. Frekuensi nadi untuk mengurangi power ibu saat
membaik. nyeri. melahirkan.
10. Suhu membaik 2. Anjurkan
1.memonitor nyeri
secara mandiri.

60
 3. Anjurkan pasien
untuk makan dan
minum sebelum
persalianan.

IMPLEMENTASI KALA I

No
Tgl/jam Implementasi Respon Paraf/Nama
Dx
17/05/2022 1 - mengindentifikasi DS :
12.10 lokasi, - pasien
WITA karakteristik, mengatakan nyeri Dayu
durasi, dibaguan perut
frekuensi, - P : kontraksi
kualitas, uterus
intensitas nyeri Q : nyeri seperti
- memeriksa TTV diremas-remas
- mengidentifikasi R : di bagian perut
skala nyeri S : Skala nyeri 6 (
- melakukan DJJ 0-10)
T : Hilang timbul

DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
tidur dengan
posisi miring kiri
- TTV
TD : 110/70
mmHg
N : 88 x/menit

61
 RR : 20x/menit
T : 36°C
- DJJ : 152 x/menit
12.12 1 - Menganjurkan DS :
WITA pasien untuk - Psien mengatakan
makan dan paham dengan Dayu
minum sebelum anjuran untuk
proses persalinan makan dan
untuk minum sbelum
meningkatkan persalinan
kekuatan ibu DO :
- Pasien tampak
makan roti dan
minum teh
12.40 1 - Menganjurkan DS :
WITA pasien Teknik - Pasien
nonfarmakologi mengatakan Dayu
untuk mengurangi paham dengan
nyeri (Teknik Teknik relaksasi
relaksasi nafas nafas dalam untuk
dalam ) mengurangi nyeri

DO :
- Pasien tampak
paham dengan
Teknik relaksasi
nafas dalam dan
pasien tampak
mencoba
12.50 1 - Mengidentifikasi DS :
WITA skala nyeri - Pasien
mengatakan nyeri Dayu

62
 meningkat, nyeri
berada di skala 7
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
tidur dengan
posisi miring kiri
13.00 1 - Menganjurkan DS :
WITA Teknik - Pasien
nofarmakologis mengatakan Dayu
untuk mengurangi paham dengan
nyeri (Teknik Teknik relaksasi
relaksasi nafas nafas dalam untuk
dalam) saat terjadi mengurangi nyeri
kontraksi - Pasien
- Menganjurkan mengatakan
memonitor nyeri paham mengenai
secara mandir memonitor nyeri
secara mandiri
DO :
- Pasien tampak
menerapkan
Teknik relaksai
nafas dalam
- Pasien kooperatif
EVALUASI KALA I

Tgl/jam No DX Evaluasi Hasil paraf

17/05/2022 1 S:
13.20 - Pasien mengatakan nyeri semakin
WITA kuat,intensitas semakin sering Dayu

63
 - Pasien mengatakan dapat
mengontrol nyeri ketika
melakukan Teknik relaksasi napas
dalam.
O:
- Klien tampak meringis
- Pasien tampak melakukan
relaksasi napas dalam saat nyeri
timbul
- klien tampak tidur miring kiri
- skala nyeri 7
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36.6°C
A:
- Nyeri melahirkan belum teratasi
P:
- Pertahankan kondisi pasien
- Lanjutkan intervensi

Kala II

A. DATA FOKUS KALA II

DS : pasien mengatakan ingin mengeden, pasien mengatakan nyeri meningkat
DO : KU baik, his (+), skala nyeri : 7, DJJ (+) 150x/menit, VT pukul 13.35
WITA, pembukaan lengkap, ket (-), teraba kepala UUK depan HIII +, ttbk/tp
B. ANALISI DATA KALA II
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Kala II Nyeri Melahirkan

64
 - Pasien mengatakan Kontraksi Uterus
ingin mengeden
- Pasien mengatakan
nyeri meningkat Dorongan fetus ke
DO : uterus dan serviks
- KU baik his (+), meningkat
skala nyeri : 7, DJJ
(+) 150x/menit, VT
pukul 13.35 WITA, Perangsang reseptor
pembukaan lengkap, nyeri pada uterus dan
ket (-), teraba kepala serviks
UUK depan HIII +,
ttbk/tp
Nyeri Melahirkan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin dibuktikan
dengan pasien mengeluh nyeri meningkat, pasien mengatakan ingin
mengeden, pasien tampak meringis, perineum terasa tertekan.

RENCANA KALA II

Nomor Rencana Keperawatan

NO Tgl/jam diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
1 17/05/2022 D.0079 Setelah dilakukan asuhan Intrapartum Intrapartum
keperawatan selama 1x1o 1. Observasi tingkat 1. Untuk
menit diharapkan statut nyeri selama mengetahui
intropartum membaik persalinan. tingkat nyri
dengan kriteria hasil : 2. Kaji posisi yang selama
1. Dilatasi serviks membuat persalinan
meningkat nyaman 2. Untuk
mengetahui

65
 2. Mampu meneran 3. Observasi tanda posisi nyaman
efektif dan gejala II bagi pasien
3. Bayi lahir spontan 4. Ajarkan Teknik 3. Untuk
4. AFGAR skor 9/8 mengeden efektif mengetahui
5. Kontraksi kuat 5. Bantu pasien tanda dan gejala
sesuai APN kala II
(Asuhan 4. Agar pasien
Persalinan tidak kehabisan
Normal ) tenaga dan
6. Lakukan memudahkan
perawatab BBL pasien untuk
mengatur napas
5. Untuk
membantu
pasien selama
proses
persalinan
6. Untuk merawat
BBL

IMPLEMENTASI KALA II

Tgl /jam No Implementasi Respon Paraf/nama

Dx
17/05/2022 1 - Menganjurkan Ds :
13.35 pasien - Pasien
WITA mengubah mengatakan Dayu
posisi litotomi paham
dan dengan
menganjurkan arahan yang
pasien diberikan

66
 mengeden DO ;
efektif - Pasien
- Mengarahkan temapak
pasien untuk kooferatif dan
merangkul tampak
paha pada saat merangkul
mengeden pahanya
melihat kea rah dengan posisi
perut litotomi,
- Menjelaskan pasien
kepadapasien tampak
jika mengeden mengatur
tidak boleh napas
teriak dan
memejamkan
mata
- Menganjurkan
pasien untuk
mengatur napas
selama
mengeden
13.38 1 - Membantu DS :
WITA persalinan - -
pasien sesuai DO : Dayu
asuhan - pasien
persalinan tampak
norma mengeden
- Memimpin sambal
proses mengatur
persalinan napas dan
merangkul
paha dengan

67
 posisi
litotomi dan
saat
mengeden
pasien
melihat
kearah perut,
pasien
tampak
mengeden
dengan
efektif
13.45 1 - Bayi lahir DS :
WITA - - Dayu
DO :
- Bayi lahir
dengan jenis
kelamin laki-
laki
- Bayi lahir dan
segera
menangis
- BB : 3500
gram
PB : 51 cm
LK : 35 cm
LD : 34 cm
APGAR Skor
: 8-9
LP : 32cm
Anus : (+)
Kelainan (-)

68
EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Hasil Paraf

17/05/2022 1 S:
12.46 Wita • Pasien
mengatakan
kelelahan
setelah
melahirkan

O:
• Pasien tampak
Lelah dan
lemas
• Bayi lahir
spontan pada
pukul 13.45
wita
(17/05/2022)
berjenis
kelamin
perempuan,
bayi langsung
menangis
setelah
dilahirkan,
APGAR Score
: 8 – 9, anus
(+), kelainan (-
)

69
 BB : 3500
gram
PB : 52 cm
LK : 35 cm
LD : 34 cm
LP : 32 cm

A:
• Nyeri
melahirkan
teratasi

P:
• Pertahankan
kondisi pasien
• Mengobservasi
perdarahan
• Mengobservasi
kontraksi
uterus

Kala III

A. Data Fokus Kala III

DS: Pasien mengatakan kelelahan, nyeri masih terasa namun mulai
berkurang, penyebab nyeri kontraksi uterus dan robekan perinium.
DO: Skala nyeri 4 (0-10), lahir plasenta kesan lengkap, klasifikasi (-)
hematoma (-), cut (+) baik, TFU 2 jari bawah pusat
B. Analisis Data
Data Fokus Analisis Masalah
DS: Kala III Risiko Perdarahan

70
 • Pasien (Pelepasan dan
mengatakan pengeluaran uri)
kelelahan
nyeri masih Terlepasnya plasenta dari
terasa endometrium
namun
mulai Diikuti oleh pengeluaran
berkurang sisa plasenta
DO:
• Skala nyeri Keluarnya darah (normal
4 (0-10), 150 – 300 cc)
lahir
plasenta Risiko Perdarahan
kesan
lengkap,
klasifikasi
(-)
hematoma
(-), cut (+)
baik, TFU 2
jari bawah
pusat

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

1. Risiko perdarahan ditandai dengan trauma

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Nomor Rencana Keperawatan

N
Tgl/Jam Diagnos
o Tujuan Intervensi Rasional
a

71
1 17/5/202 D.0012 Setelah Pencegahan Pencegahan
2 dilakukan Perdarahan Perdarahan
13.47 asuhan (I.02067) (I.02067)
Wita keperawatan Observasi Observasi
selama 1 x 60 1. Monitor 1. Untuk
menit tanda dan menegeta
diharapkan gejala hui tanda
status pasca perdaraha dan gejala
partum n perdaraha
meningkat dan 2. Lakukan n
tingkat injeksi 2. Untuk
perdarahan oksitosin memicu
menurun dengan sebelum kontraksi
kriteria hasil: pengeluar Terapeutik
1. Pemulih an 1. Untuk
an plasenta mencegah
perineu Terapeutik terjadinya
m 1. Pertahank perdaraha
meningk an bed n
at rest Edukasi
2. Infeksi selama 1. Jelaskan
menurun perdaraha tanda dan
3. Nyeri n gejala
insisi Edukasi perdaraha
menurun 1. Jelaskan n
4. Perdarah tanda dan 2. Anjurkan
an gejala segera
vagina perdaraha melapor
menurun n jika terjadi
5. Keletiha 2. Anjurkan perdaraha
n segera n
menurun melapor Kolaborasi

72
 6. Jumlah jika 1. Untuk
lochia terjadi menamba
membaik perdaraha h volume
7. Warna n darah
lochia
membaik
8. Tekanan
darah
membaik
9. Frekuens
i nadi
membaik
10. Suhu
tubuh
membaik

IMPLEMENTASI KALA III

No.
Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf/Nama
Dx
17/05/2022 1 Monitor tanda dan DS:
13.48 Wita gejala perdarahan • Pasien
mengatakan
Anisya
merasa
nyeri
DO:
• Tampak
keluar
darah dari
vagina ±
150 cc

73
13.48 Wita 1 Melakukan injeksi DS:
oksitosin pada • Pasien
pasien mengatakan
Anisya
bersedia
diinjeksi
oksitosin
DO:
• Pasien
diinjeksi
oksitosin 10
iv (IM)
13.50 Wita 1 Melakukan DTT DS:
dengan perlahan, • Pasien
memeriksa mengatakan
Anisya
kelengkapan nyeri yang
plasenta, dirasakan
melakukan massage semakin
fundus uteri dan berkurang
memeriksa robekan DO:
perineum • Plasenta
tampak
lahir
lengkap
dengan
selaput
ketuban
utuh dan
terdapat
robekan
pada
perineum

74
13.59 Wita 1 Menjelaskan DS:
kepada pasien dan • Pasien dan
keluarga untuk keluarga
Anisya
memonitor tanda mengatakan
perdarahan dan paham
melpor jika terjadi dengan
perdarahan penjelasan
yang
diberikan
DO:
• Pasien dan
keluarga
pasien
tampak
paham dan
kooperatif
14.30 Wita 1 Memonitor tanda DS: -
tanda vital DO:
• TTV
Anisya
TD: 120/80
mmHg
N: 82
x/menit
RR: 20
x/menit
S: 36,6oC
14.50 Wita 1 Memberikan DS: -
produk darah DO:
• Pasien
Anisya
diberikan
SF 2 x 300
mg (po)

75
EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Hasil Paraf

17/05/2023 1 S:
15.55 Wita • Pasien mengatakan
nyeri telah
Anisya
berkurang/menurun

O:
• Pasien tampak tenang
• TTV
TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,6o C
• Plasenta tampak lahir
lengkap

A:
• Risiko perdarahan

P:
• Lanjutkan intervensi
• Pencegahan perdarahan

Kala IV

A. Data Fokus Kala IV

DS: Pasien mengatakan masih merasa lemas dan nyeri dibagian perineum
menurun
DO: Keadaan umum baik, TFU 2 jari bawah pusat, lokhea (t) rubra

76
 TTV:
TD: 120/80 mmHg
S: 36,6o C
N: 82 x/menit
RR: 20 x/menit
B. Analisis Data Kala IV

Data Focus Analisis Masalah

DS: Partus Kala IV Risiko Perdarahan

Pasien mengatakan
masih merasa lemas Atonia Uteri
dan nyeri dibagian
perineum menurun Kontraksi Uterus
Menurun
DO:
Keadaan umum baik, Rest Plasenta
TFU 2 jari bawah pusat,
lokhea (t) rubra Perdarahan (> 500 cc)
TTV:
• TD: 120/80 Risiko Perdarahan
mmHg
• S: 36,6o C
• N: 82 x/menit
• RR: 20 x/menit

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Rencana Keperawatan
Nomor
N Tgl/Ja Diagnos Tujuan Intervensi Rasional

o m a

77
1 17/05/2 D.0012 Setelah Observasi Observasi
2 dilakukan 1. Tingkat 1. Mengetahui
15.45 asuhan kesadar tingkat
Wita keperawatan an kesadaran
selama 1 x 5 pasien pasien
jam diharapkan 2. Observa 2. Mengetahui
tingkat si tanda-tanda
pendarahan tanda- vital pasien
menurun dengan tanda 3. Mengobserv
kriteria hasil : vital asi keadaan
1. Pemerah 3. Observa lokhea
an anus si 4. Untuk
menurun keadaan mengetahui
2. Pendarah lokhea TFU
an 4. Mengec 5. Mengetahui
vagina ek TFU keadaan
menurun 5. Observa lokhea
3. Tekanan si 6. Mengetahui
darah keadaan kontraksi
membaik lokhea uterus
4. Suhu 6. Mengec
tubuh ek
membaik Tingkat
Kesadar
an
7. Mengec
ek
kontrak
si uterus

IMPLEMENTASI KALA IV

78
 Tgl / Jam No Implementasi Respon Paraf/
Dx. Nama
17/05/2022 1 - Memeriksa TTV DS :
15.45 WITA - Memeriksa TFU - Pasien
- Memeriksa darah mengatakan nyeri
yang keluar yang dirasakan
- Memeriksa menurun Intan
Kontraksi DO : Putri
- Memeriksa tingkat - TTV
kesadaran TD : 120/80 mmHg
S : 36,6 C
N : 82x/menit
RR : 20x/menit

- TFU : 2 jari
bawah pusat
- Pendarahan aktif
(-)
- Lokhea (+) rubra
- Terdapat
kontraksi
- KU baik,
kesadaran compos
mentis

17.09 WITA - Memeriksa TTV DS :

- Memeriksa TFU - Pasien
- Memeriksa darah mengatakan nyeri
yang keluar yang dirasakan
- Memeriksa menurun Intan
Kontraksi DO : Putri
- TTV

79
 - Memeriksa tingkat TD : 110/80mmHg
kesadaran S : 36 C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit

- TFU : 2 jari
bawah pusat
- Pendarahan aktif
(-)
- Lokhea (+) rubra
- Terdapat
kontraksi
- KU baik,
kesadaran compos
mentis

19.20 WITA - Memeriksa TTV Ds :

- Memeriksa darah - Pasien
yang keluar mengatakan nyeri
- Memeriksa tingkat yang dirasakan
kesadaran menurun
DO :
- TTV
TD : 120/70 mmHg
S : 36,2 C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Perdarahan tidak
aktif
- KU baik
Kesadaran
compos mentis

80
 EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf
Dx
17/05/2022 S:
20.50 WITA - Pasien mengatatakan
nyeri dirasakan menurun
O: Intan Putri
- Pendarahan tidak aktif
- Lokhea (+) rubra
- Hasil TTV
TD : 120/70 mmHg
S : 36,2 C
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
- Terdapat kontraksi

A : Resiko pendarahan teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

81
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Persalinan/intranatal adalah proses pengeluaran janin dan plasenta (hasil

konsepsi) dengan usia 37 – 42 minggu melalui vagina. Dalam melakukan proses
persalinan, tindakan keperawatan akan dilakukan sesuai tahapan proses
keperawatan. Dimulai dari pengkajian dimana tahapan ini akan dilakukan
pengumpulan data klien berdasarkan dengan data objektif maupun subjektif.
Pengkajian dilakukan bertahap berdasarkan kala dalam persalinan, diawali dari kala
1 sampai dengan kala 4. Setelah data dalam pengkajian terkumpul, dilanjutkan
dengan penentuan masalah yang dialami klien berdasarkan data serta berpedoman
pada standar diagnose keperawatan. Ditetapkannya diagnose keperawatan akan
memperudah untuk menentukan intervensi atau rencana tindakan yang akan
diberikan kepada klien. Adapun diagnose keperawatan yang sering muncul pada
ibu bersain, yaitu Nyeri Melahirkan (D.0079), Risiko Perdarahan (D.0012), Risiko
Infeksi (D.0142), dan Gangguan Rasa Nyaman (D.0074). Rencana tindakan yang
telah ditentukan ini diharapkan dapat mengatasi masalah klien sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan. Apabila rencana tindakan telah selesai disusun, maka akan
dilaksanakan (implementasi) pada klien. Diakhir proses akan dilakukan penilaian
(evaluasi) terhadap proses yang telah dilakukan apakah tujuan yang ditetapkan
sudah berhasil atau belum.

4.2 Saran

Berdasarkan dari apa yang telah kami susun, kami menyadari bahwa
makalah ini masih terdapat kekurangan, maka dari itu kami sangat menerima kritik
maupun saran yang membangun untuk perbaikan makalah ini. Diharapkan bagi
perawat untuk meningkatkan tahapan proses keperawatan agar dapat membantu
pasien, terutama dalam pengumpulan data pengkajian dan penetapan diagnose
keperawatan agar tepat dan efektif.

82
 DAFTAR PUSTAKA

Kurniarum, Ari. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan

Bayi Baru Lahir.
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/08/Asuhan- Kebidanan-Persalinan-dan-BBL-
Komprehensif.pdf. Diakses pada tanggal 21 Januari 2023.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Fatmayanti, Aulia & dkk. 2020. Konsep Dasar Keperawatan Maternitas. Diunduh
di
https://books.google.co.id/books?hl=id&lr=&id=bJ4MEAAAQBAJ&oi=f
nd&pg=PA81&dq=info:cEtDgxv0zXkJ:scholar.google.com/&ots=7jSzjoy
ADA&sig=Iqbq-
VZv7qpUxZgL6r7FwSKjg7Y&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
diunduh tanggal 20 Januari 2023.

Anonim. Tanpa Tahun. BAB 2 Evaluasi Keperawatan. Diunduh di

https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&
ved=2ahUKEwi3vraQ2tz8AhVt4nMBHTMmAGoQFnoECC4QAQ&url=
http%3A%2F%2Frepository.itsk-
soepraoen.ac.id%2F454%2F3%2FBab%25202.pdf&usg=AOvVaw3Brs6
KPfLikqeTiDB2lV8E tanggal 23 Januari 2023

Anonim. Tanpa Tahun. BAB I Implementasi/Pelaksanaan Tindakan Keperawatan.

Diunduh di

83
 https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&
ved=2ahUKEwiX0IKi29z8AhU5gdgFHZglBj0QFnoECCYQAQ&url=htt
p%3A%2F%2Frepository.itsk-
soepraoen.ac.id%2F454%2F2%2FBab%25201.pdf&usg=AOvVaw2y_z8
UsymQQSaQJftnJ-_J tanggal 23 Januari 2023.

Nabila, Maulidya. Tanpa Tahun. Langkah Langkah Proses Keperawatan Dalam

Meningkatkan Asuhan Keperawatan. Diunduh di
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&
ved=2ahUKEwjC-
6Lh79z8AhXyTmwGHaa4Ae8QFnoECAgQAw&url=https%3A%2F%2F
osf.io%2F3z5g2%2Fdownload%2F%3Fformat%3Dpdf&usg=AOvVaw3N
2QpAiBNlhG1qSIGF8zlP tanggal 23 Januari 2023.

84