MAKALAH

MATERI PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN

PENGKAJIAN PERSISTEM TUBUH

Disusun :
Apella Putri Rulef, Amd.Kep
2215142013297

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MOHAMMAD NATSIR BUKITTINGGI
2022
 KATA PENGANTAR

Assalaamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan baik dan
tepat pada waktunya. Dalam penyusunan makalah “Materi Pengkajian
Keperawatan Dan Pengkajian Persistem Tubuh” mungkin ada sedikit hambatan.
Namun berkat bantuan dan bimbingan dari Dosen pembimbing.Sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik.

Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses

pembelajaran dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca. Tidak lupa pula
kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak, atas bantuan, dukungan,
dan Doa-Nya.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca
makalah ini dan dapat mengetahui tentang Pengkajian Keperawatan Dan
Pengkajian Persistem Tubuh. Makalah ini mungkin kurang sempurna, untuk itu
kami mengharapkan kritik dan saran untuk penyempurnaan makalah ini.

Lubuk Basung, November 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar..................................................................................................i
Daftar Isi...........................................................................................................ii
BAB I Pendahuluan..........................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.................................................................................1
1.3 Tujuan...................................................................................................2
BAB II Pembahasan ........................................................................................3
2.1 Pengkajian Keperawatan......................................................................3
2.2 Format dan Pengkajian Persistem Tubuh.............................................7
BAB III Penutup...............................................................................................26
3.1 Kesimpulan ..........................................................................................26
3.2 Saran ....................................................................................................26
Daftar Pustaka...................................................................................................27

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah
pemahaman dan penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang
kompeten harus mempunyai pengetahuan yang kuat tentang fisiologi,
patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan medis.
Menurut Effendi (1995), mengatakan bahwa pengkajian merupakan
suatu proses dasar dalam melakukan proses keperawatan dimana hal ini
bertujuan untuk dapat mengetahui permasalahan yang dialami oleh klien,
melakukan pengumpulan data klien secara akurat, dan mengetahui status
sehat-sakit klien melalui kondisi fisik, mental, sosial, dan juga lingkungan
klien.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini,
perawat harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan
cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi
dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas penyaji merumuskan masalah
sebagai berikut :
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam keperawatan?
2. Apa tujuan dari pengkajian keperawatan?
3. Bagaimana pengumpulan data dalam pengkajian keperawatan?
4. Bagaimana format pengkajian keperawatan?
5. Bagaimana pengkajian persistem tubuh?

1
1.3 Tujuan Makalah
Tujuan penulis sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan pengkajian dalam
keperawatan
2. Untuk mengetahui apa tujuan dari pengkajian keperawatan
3. Untuk mengetahui bagaimana pengumpulan data dalam
pengkajian keperawatan
4. Untuk mengetahui bagaimana format pengkajian keperawatan
5. Untuk mengetahui bagaimana pengkajian persistem tubuh

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengkajian Keperawatan

2.1.1 Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses
keperawatan yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Oleh
karena itu, proses pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan
cermat, sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi
tentan status kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal
maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini dimaksudkan
untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah.

2.1.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan

1) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien
2) Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
3) Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
4) Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah berikutnya

2.1.3 Pengumpulan Data dalam Pengkajian Keperawatan

a) Macam Data
1) Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang
menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif atau optimal
sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data
umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungi
kesehatan dan pemeriksaan .

3
 2) Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien
langsung maupun tak langsung melalui orang lain yang
mengetahui keadaan klien secara langsung dan
menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis.
3) Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium,
raba) selama pemeriksaan fisik.

b) Sumber Data
1) Sumber Data Primer
Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan
tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran ,
klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat
memberikan data subjektif secara langsung maka perawat
menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnose
keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif
hendaknya perawat melakukan anamnesis kepada keluarga.
2) Sumber Data Sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman, dan orang lain
seperti dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan
radiologi.

c) Metode Pengumpulan Data

1) Anamnesis (wawancara)
Anamnesis adalah tanya jawab dimana kita sebagai perawat
melakukan komunikasi secara langsung dengan klien (auto-
anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan
keluarganya untuk menggali informali kesehatan klien.
Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik

4
 dengan suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan
perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai
status kesehatan klien dan membantu menyelesaikan masalah
yang terjadi.
2) Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan
dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien
melalui kepekaan alat panca indra.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik
klien untuk menentukan masalah kesehatan klien.
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara,
diantaranya adalah :
a. Inspeksi
Proses observasi yang dilakukan secara melihat.
Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi
ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka,
perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi.
b. Palpasi
Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Palpasi
digunakan untuk mengumpulkan data tentang
temperature, turgor, bentuk dan ukuran, massa,
kelembaban, vibrasi, dan tekstur.
c. Perkusi
Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan
dengan stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan
bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus, denyut jantung
janin dan mengukur tekanan darah

5
 d. Auskultasi
Metode pemeriksaan dengan cara menepuk.
Tujuannya untuk menentukan batas-batas organ atau
bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang
ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan
kebawah jaringan.
4) Studi Dokumentasi
Studi dokumentasi adalah teknik pengumpulan data yang
tidak langsung ditujukan kepada klien melalui rekam medis
pasien.

2.1.4 Langkah-langkah dalam melakukan Pengkajian

1) Pengumpulan Data
a) Merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui
kondisi, situasi, kebutuhan klien.
b) Dilakukan secara akurat dan nyata, lengkap, relevan, singkat,
dan deskriptif.
c) Dapat dilakukan dengan cara wawancara, pengkajian fisik,
observasi, serta dengan melihat hasil pemeriksaan diagnostik.
d) Sumber data adalah klien, keluarga klien, tenaga kesehatan,
hasil pemeriksaan penunjang, dan catatan hasil rekam medis.
e) Pengelompokkan data terbagi atas 2 tipe data yaitu data
subjektif dan data objektif.
2) Klasifikasi Data
a) Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah
terkumpul atau data-data temuan.
b) Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem
tubuh dan kebutuhan manusia.
c) Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida kebutuhan
manusia, memiliki 5 tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman,
rasa saling mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri

6
 3) Validasi Data
a) Validasi data merupakan melakukan pengujian untuk
meyakinkan bahwa data yang didapatkan sesuai dengan
fakta, akurat, dan lengkap.
b) Misalnya, suhu tubuh normal 36,5°C - 37°C
4) Perumusan Masalah
a) Perumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika
data yang telah di analisis dapat di rumuskan.
b) Adapun macam-macam dari rumusan masalah yaitu :
 Actual : masalah yang terjadi sudah nyata
 Resiko : jika masalah tidak ditangani, maka akan
segera terjadi
 Potensial : jika masalah tidak ditangani, maka dapat
menunggu tetapi harus ditangani terlebih dahulu
 Sindrom : kumpulan dari gejala-gejala
 Wellness : tingkat kesejahteraan

2.2 Format Pengkajian Keperawatan dan Pengkajian Persistem Tubuh

Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format
pengkajian. Pada dasarnya format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu:
1. Identitas klien dan keluarga
2. Riwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi
kesehatan)
3. Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

Petunjuk pengisian format pengkajian

I. Identitas
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis
lengkap seperti nama (gunakan initial bukan nama asli), Usia
dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama,

7
 Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta
hubungan penanggung jawab dengan klien.

II. Keluhan utama

1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang
dirasakan atau dialami klien yang menyebabkan klien
atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah
sakit.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian dilakukan. Tanyakan pada klien keluhan apa
yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih
dari 1, tanyakan satu saja keluhan yang sangat
mengganggu klien.

III. Diagnosa Medis

Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh
dokter.

IV. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat
ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap.
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk
mengobati sakitnya sebelum ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami
klien beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien
pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana
cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah

8
 menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi),
TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai
penyakit yang pernah diderita anggota keluarga. Jika
memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis
keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau
penyakit menular.
Contoh genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Serumah

: Klien

V. Riwayat Pola Pemeliharaan Kesehatan Klien

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum

kebutuhan nutrisi Jumlah : Jumlah :
dan cairan Jenis : Jenis :
- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus
Pantangan : :

9
 Kesulitan Pantangan :
Makan / Kesulitan
Minum : Makan / Minum :
Usaha Usaha Mengatasi
Mengatasi kesulitan :
kesulitan :
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah,
Warna, Bau,
Masalah, Cara
Mengatasi.

BAB : Jumlah,
Warna, Bau,
Konsistensi,
Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat
Tidur
- Jumlah/Waktu
- Gangguan
Tidur
- Upaya
Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang
mempermudah
bangun

10
 Pola Kebersihan
Diri (PH)
- Frekuensi
mandi
- Frekuensi
Mencuci
rambut
- Frekuensi
Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang
dilakukan klien
untuk mengisi
waktu luang

2. Riwayat Psikologi
a) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
 Tingkah laku yang menonjol ?
 Suasana yang membahagiakan klien ?
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman ?
b) Gaya Komunikasi
 Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya
/ tdk)
 Apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)
 Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi
(ya / tdk)
 Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk)

11
  Apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya /
tdk)
 Apakah tipe kepribadian klien (terbuka / tertutup)?
c) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam
mengatasi masalahnya ?
d) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis
selama klien di rawat di RS ?
e) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien
(sedih / gembira)?
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi
wajahnya (ya / tdk)?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien
berspon? Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ?
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

4. Riwayat Spiritual
 Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi / tidak
terpenuhi)?
 Masalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual?
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhan spiritual ?

12
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien
ketika perawat melakukan pengkajian misalnya, pasien
tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran
secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll )
termasuk dalam pemeriksaan keadaan umum.
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit
(berdasarkan wawancara pada klien atau catatan
kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat
pengkajian.
Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi :
- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit

Pemeriksaan GCS
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang
digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah
pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai
respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3
hal yaitu reaksi mata (eyes) , bicara (verbal) dan motorik.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan
rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.
 Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).

13
 (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon.

 Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata
masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya
“aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon

 Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan

GCS disajikan dalam simbol E…V…M…

14
 Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah
3 yaitu E1V1M1.
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka
didapatkan hasil :
GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji

keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :
 Provokes/palliates : apa yang menyebabkan nyeri?
Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang
menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda
lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat
anda terbangun saat tidur?
 Quality : bisakah anda menggambarkan rasa
nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan,
ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas?
(biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya
sendiri.
 Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar
kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik
atau bergerak?
 Severity : seberapa parah nyerinya?  Dari rentang
skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah
nyeri hebat
 Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya
cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul?
Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah
pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah

15
 nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau
berbeda?

3. Pemeriksaan Wajah
a) Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - )
 Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - )
 peradangan ( + / - )
 luka( + / - )
 benjolan ( + / - )
 Bulu mata rontok atau tidak
 Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis /
an anemis)
 Warna iris (hitam, hijau, biru)
 Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis)
 Pupil (isokor / an isokor)
 Warna Kornea
b) Hidung
 Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung
dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau
tidak)
 Amati meatus : perdarahan (+ / -), Kotoran (+ / -),
Pembengkakan (+ / -), pembesaran / polip (+ / -)
c) Mulut
 Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis,
palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir,
lesi (+ / -), Bibir pecah (+ / -), Amati gigi ,gusi,
dan lidah : Caries (+ / -), Kotoran (+/-), Gigi palsu
(+ / -), Gingivitis (+ / -), Warna lidah, Perdarahan
(+ / -) dan abses (+ / -).

16
  Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut,
Benda asing : (ada / tidak)
d) Telinga
 Amati bagian telinga luar: Bentuk, Ukuran, Warna,
lesi (+ / -), nyeri tekan (+ / -), peradangan (+ / -),
penumpukan serumen (+ / -). Dengan otoskop
periksa membran tympany amati, warna,
transparansi, perdarahan (+ / -), perforasi (+ / -).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a) Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong,
Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (+/-).
Hidrochepalus (+ / -), Luka (+ / -), darah (+/-),
Trepanasi (+ / -).
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada
bayi (cekung / tidak)
b) Leher
 Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris),
peradangan (+ / -), jaringan parut (+ / -), perubahan
warna (+ / -), massa (+ / -)
 Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (+ / -),
pembesaran kelenjar tiroid (+ / -), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis
(+ / -)

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a) Pemeriksaan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel
chest / Barrel chest),

17
 - Susunan ruas tulang belakang (Kyposis /
Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi
intercosta (+ / -), retraksi suprasternal (+ / -),
Sternomastoid (+ / -), pernafasan cuping hidung
(+/-).
- Pola nafas : (Eupnea/Takipneu/Bradipnea/Apnea/
Chene Stokes/Biot’s/Kusmaul)
- Amati : cianosis (+/-), batuk (produktif/kering/
darah).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran
antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).
Lebih bergetar sisi ............................
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih/halus/kasar) ,
Area Bronchial : (bersih/halus/kasar) Area
Bronkovesikuler : (bersih/halus/kasar)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+/-),
Egophoni (+/-), Pectoriloqui (+/-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (+/-), Ronchi
(+/-), Wheezing (+/-), Pleural fricion rub (+/-),
bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan
Paru : ................

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

18
  Palpasi : Pulsasi pada dinding torak teraba :
( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas : …………… ( N = ICS II )
- Batas bawah : ….............( N = ICS V)
- Batas Kiri : …………....( N = ICS V Mid
Clavikula Sinistra)
- Batas Kanan :...………( N = ICS IV Mid
Sternalis Dextra)
 Auskultasi
- BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ),
( reguler / irreguler )
- BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras /
lemah), ( reguler / irreguler )
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop
Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
- Keluhan lain terkait dengan jantung

6. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar),
Massa / Benjolan (+/-), Kesimetrisan (+ / -),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit (N =
5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
 Palpasi
- Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ),
pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),

19
 permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar
(tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan
Schuffner dan pembesarannya, Dengan Bimanual
lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan
terletak pada garis Scuffner ke berapa?
(menunjukan pembesaran lien )
- Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk
menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral (+/-).
- Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri
tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak
teraba).
 Perkusi
Normalnya hasil perkusi pada abdomen
adalah tympani. Keluhan lain yang dirasakan terkait
dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

1) Genetalia Pria
 Inspeksi : Rambut pubis (bersih / tidak bersih ),
lesi (+/-), benjolan (+/-) Lubang uretra :
penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia
(+/-)
 Palpasi : Penis : nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-),
cairan, Scrotum dan testis : beniolan (+/-), nyeri
tekan (+/-), Kelainan-kelainan yang tampak pada
scrotum : Hidrochele (+/-), Scrotal Hernia (+/-),
Spermatochele (+/-) Epididimal Mass/ Nodularyti
(+/-) Epididimitis (+/-), Torsi pada saluran
sperma (+/-), Tumor testiscular (+/-)

20
  Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia
(+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
2) Pada Wanita
 Inspeksi : Kebersihan rambut pubis (bersih /
kotor), lesi (+/-),eritema (+/-), keputihan (+/-),
peradangan (+/-).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan (+/-)

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung,
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
 Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris /
asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……,
terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
 Palpasi : Lakukan uji kekuatan otot :

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penciuman /

tengorokan
- Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan
arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih
keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran
udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
- Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan
rangsang bau-bauan.
- Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan
tonsil, adakah nyeri telan.

21
11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ...
OS ...
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan
(Baik / Kurang)
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi
anoxia / Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonomet,
dengan palpasi taraba ……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow
Coma Scale ) : Menilai respon membuka mata,
Menilai respon Verbal, Menilai respon motoric,
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil
kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Delirium,
Somnolen / Sopor / Semi coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak :
Peningkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala (+/-),
kaku kuduk (+/-), mual –muntah (+/-) kejang (+/-)
penurunan tingkat kesadaran (+/-)
 Memeriksa nervus cranialis : Nervus I - Olfaktorius
(pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV-
Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal
 Memeriksa fungsi motoric : Ukuran otot (simetris /
asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

22
  Memeriksa fungsi sensorik : Kepekaan saraf perifer
: benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas
/ dingin, kapas halus, minyak wangi.
 Memeriksa reflek kedalaman tendon :
- Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R.
Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
- Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya
kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R.
Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
 Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis

13. Pemeriksan Kulit/Integument

1) Integument/Kulit
 Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut (+/-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja
lokasinya, dengan luas : .............. %
 Palpasi : Tekstur (halus/kasar), Turgor/Kelenturan
(baik/jelek), Struktur (keriput/tegang), Lemak
subcutan (tebal / tipis), nyeri tekan (+/-) pada
daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
- Tipe Primer : Makula (+/-), Papula (+/-) Nodule
(+/-) Vesikula (+/-)
- Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta
(+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-), Lichenifikasi (+/-)
- Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus
Pigmentosus (+/-), Hiperpigmentasi (+/-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/-), Tatto (+/-),
Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider
Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

23
 2) Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata /
tidak), Bau, rontok (+/-), warna, Alopesia (+/-),
Hirsutisme (+/-), alopesia (+/-)
3) Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan
kebersihan kuku.

14. Pemeriksaan Penunjang

a) Darah Lengkap :
Leukosit : ... ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : ... ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : ... ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
b) Kimia Darah :
Ureum : ... ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ... ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ... ( N : 2 – 17 )
SGPT : ... ( N : 3 – 19 )
BUN : ... ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg/dl)
Bilirubin : ... ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ... ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa: ... ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : ... ( N : 140 – 180 mg / dl )
c) Analisa Elektrolit :
Natrium : ... ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ... ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ... ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ... ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ... ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
d) Pemeriksaan Radiologi :

24
 Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent,
USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

VII. Tindakan dan Terapi

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk
menolong keselamatan klien dan terapi farmakologis (obat-
obatan) apa saja yang sudah diberikan.

25
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pengkajian merupakan suatu proses dasar dalam melakukan
proses keperawatan dimana hal ini bertujuan untuk dapat mengetahui
permasalahan yang dialami oleh klien, melakukan pengumpulan data
klien secara akurat, dan mengetahui status sehat-sakit klien melalui
kondisi fisik, mental, sosial, dan juga lingkungan klien.
Hal ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi
dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Karena pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

3.2 Saran
Pengkajian keperawatan sangat penting dalam penerapan proses
keperawatan, karena itu diharapkan perawat dapat lebih memahami dan
mengerti mengenai pengkajian keperawatan dan hal-hal yang harus
diperhatikan ketika melakukan pengkajian keperawatan.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan.

Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat

Kesehatan Bates. Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Muttaqin, A. (2012) . Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba

Medika
Haryanto. (2008) . Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta :
Salemba Medika
Muttaqin, A. (2014). Pengkajian Keperawatan Aplikasi paada
praktik Klinik (A. Suslia, ed.). Salemba Medika.

27