MAKALAH

“Konsep Pengkajian dalam Proses Keperawatan”

DIBUAT

PUTRI MELANNI

201211678 / 1A

Dosen Pengampu : Ns. Dedi Adha, M.Kep

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

STIKes Mercubaktijaya Padang

2021
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai pengetahuan
yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk
dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.
Dalam lingkup perawatn kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus mampu
memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti bahwa perawat harus
mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk membuat penilaian kritis.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi
data tentang klien.
B. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

 menjelaskan tentang pengertian pengkajian

 menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
 menjelaskan tentang data dasar dan data fokus
 menjelaskan tentang pengumpulan data
 menjelaskan tentang sumber data
 menjelaskan tentang metode pengumpulan data
 menjelaskan tentang
 menjelaskan tentang
C. Manfaat Penulisan
Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun sebagai
literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses pengkajian harus dilakukan dengan
teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehingga
digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien. Status kesehatan klien
yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk
mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang
bermasalah.Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk melatih
kemampuan mengumpulkan data.Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik
keperawatan (D-III) atau program profesi nurse (S-1) hendaknya dapat dipakai sebagai media
belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.

B. MACAM DAN SUMBER DATA

Macam Data
1. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi,
riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
3. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan
anamnesis.
4. Data objektif
 Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan
pada klien dan dapat diukur dandiobservasi bukan merupakan interppretasi atau asumsi
dari perawat.

Sumber Data
1. Sumber data primer
Sumber data primer adalah klien. Bila kliendalam keadaan tidak sadrar, mengalami
gangguan bicara atau pendengaran , klien masuih bayi atau karena beberapa sebab klien
tidak ndapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan
data objektif untuk menegakkan diagnose keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi
data subjektif hendaknya perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman dan orang lain seperti dokter, ahli gizi, ahli
fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.
C. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
1. Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (auto-anamnesis)
maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk menggali informali kesehatan
klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan , yaitu suatu pola
hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi
mengenai status kesehatan kliendan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien.
a. Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara:
 Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran
tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan yang terjadi pada
kulit, kelainan anatomi.
  Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari-jari
adalah instrument yang sensitive untuk merasakan adanya suatu perubahan
yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data
tentang temperature, turgor, bentuk dan ukuran, massa, kelembaban,
vibrasi, dan tekstur.
 Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk. Tujuannya untuk
menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan
vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan kebawah
jaringan.
 Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan
stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas,
bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah
 Pemeriksaan penunjang
Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium, rekam jatung,
dll.
D. HAMBATAN DALAM PENGUMPULAN DATA
1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data
E. FORMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada dasarnya format
pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2. Riwayat keperawatan
(keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri dari
pemeriksaan fisik dan penunjang.
FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/jam MRS :……………………

Ruang :…………………...

No.Register :…………………...

Dx. Medis :……………………

Tgl.Pengkajian :……………………

IDENTITAS KLIEN

Nama :……………………………………………

Umur :……………………………………………

Nama Suami/Istri/Orangtua : ………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………..

Agama : ………………………………………….

Alamat: ………………………………..

Suku/Bangsa : ………………………………………….

Bahasa : ………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………….

Nama Penanggung Jawab : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : ………………………………..

Status : ………………………………………….
KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Upaya yang telah dilakukan :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
Terapi yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Riwayat Perkembangan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Kehamilan Pemeriksaa Kelihan Persalinan Keluhan Bayi hidup BB bayi

ke… n kehamilan selam ditolong semasa atau mati
dan kehamilan nifas
imunisasi

RIWAYAT PRENATAL
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
RIWAYAT IMUNISASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keadaan lingkungan
………………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
Pola fungsi kesehatan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
2. Pola nutrisi dan metabolisme
………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
3. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
4. Aktivitas dan latihan
………………………………………………………………………………………............
.................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
5. Tidur dan istirahat
 ………………………………………………………………………………………………
………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
6. Kognitif dan persepsi sensori
………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
7. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
8. Pola peran dan hubungan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
9. Pola seksual dan seksualitas
………………………………………………………………………………………………
…….....
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
10. Pola mekanisme koping
………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
11. Pola nilai dan kepercayaan
………………………………………………………………………………………………
………….
 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : ………………………………..
GCS : ………………………………..
BB sebelum sakit : ………………………………..
TB : ………………………………..
BB saat ini : ………………………………..
BB ideal : ………………………………..
Perkembangan BB : ………………………………..
Status Gizi : ………………………………..
Status Hidrasi : ………………………………..
Tanda Tanda Vital
TD :………………….mmHg Suhu :………………….°C
N :………………….x/mnt RR :………………….x/mnt

2. Kepala
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….
3.Leher
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
4.Thorax (dada)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
5.Abdomen
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………

6. Tulang Belakang
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………
7.Ekstremitas
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………

8.Genetalia dan Anus

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………..
9.Pemeriksaan Neurologis

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..
2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………
TERAPI
1. Oral
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
2. Parenteral
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
3. Lain lain
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..

………………………………
……………..

Mahasiswa,
Fyrha Mariskha Zonel Putri
NIM: 201211660
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap seperti nama (gunakan
initial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan
darah, dan Alamat serta hubungan penanggung jawab dengan klien.
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien yang
menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/ masuk rumah sakit.
2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan
pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang dirasakan klien lebih dari 1,
tanyakan satu saja keluhan yang sangat mengganggu klien.
III. DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke
RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati
sakitnya sebelum ke RS.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu sebelumnya.
Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien
mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes Mellitus), HT
(Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan lain-lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah diderita anggota
keluarga.Jika memungkinkan buatlah genogram atau gambaran garis keturunan beserta
penyakit yang pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya
diturunkan atau penyakit menular.
 Contoh genogram :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

34
: Usia

: Klien

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum

nutrisi dan cairan
Jumlah : Jumlah :

Jenis : Jenis :

- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :
Pantangan : Pantangan :

Kesulitan Makan / Minum : Kesulitan Makan / Minum :

Usaha Mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi kesulitan :

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur

- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi
gangguan tidur
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)

- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain

Aktivitas apa yang dilakukan

klien untuk mengisi waktu
luang ?
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?

Tingkah laku yang menonjol ?

Suasana yang membahagiakan klien ?

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola komunikasinya
( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah
komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang dekat
dan dipercaya klien ?Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?Kegiatan
sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual ?
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan pengkajian
misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain.

Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll ) termasuk dalam

pemeriksaan keadaan umum.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit( berdasarkan wawancara pada klien
atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi

- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg

- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit

Pemeriksaan GCS

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata ,
bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang
angka 1 – 6 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat

dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam
satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat
diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi
saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari
mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

 Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…
M…

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan.Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6

dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang
meliputi :
·      Provokes/palliates  : apa yang menyebabkan nyeri? Apa yang membuat nyerinya lebih
baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri?
apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?
·      Quality : bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam,
ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan
dengan kata-katanya sendiri.
·      Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana?Apakah nyeri terlokalisasi di
satu titik atau bergerak?
·      Severity : seberapa parah nyerinya?  Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri
dan 10 adalah nyeri hebat
·      Time : kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri
itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini
sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda?
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),
luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis),
warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + /
- ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - )
dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )

d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / -
), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran
tympany amati, warna ....., transparansi ......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -
), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi

trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI

- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI

- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + /
-)
 - Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ................
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

PALPASI

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )

Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI

BJ I terdengar (tunggal / ganda), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI

Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

 AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI

Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras /

lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar
tidak teraba).

Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner
ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =

ginjal tidak teraba).

PERKUSI

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Genetalia Pria
Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :

penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :

beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
 Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Pada Wanita
Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),

peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi
fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : …………Lakukan uji kekuatan otot :

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
12. Pemeriksan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata …………..

Menilai respon Verbal ………….

Menilai respon motorik …………..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah (
+ / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

 Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles

Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

13. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur

(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah
mana?

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-),
Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

GD puasa : ............................ ( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp : ............................. ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

 D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.