ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN PENYAKIT

ANEMIA DI RUANG 07 BANGSAL MARIA

RS SUAKA INSAN BANJARMASIN

Oleh:

MATHILDE MEO, S. Kep

NIM. 113063J120118

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN

2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA : Mathilde Meo, S.Kep

NIM : 113063J120118

JUDUL LP : ANEMIA

Laporan ini telah diperiksa dan disetujui oleh Preseptor Klinik dan Preseptor
Akademik.

Banjarmasin, Mei 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik/Lahan

Chrisnawati BSN, MSN Sr.Margaretha Rosa SPC, BSN, MAN

Mengetahui,

Kaprodi Sarjana Keperawatan Dan Profesi Ners

Stikes Suaka Insan Banjarmasin

Sr.Margaretha Martini SPC , BSN, MSN

 BAB I
KONSEP TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Darah

Gambar 1. Komponen Darah

1. Bagian- bagian dari darah terdiri dari :

a. Air : 91 %
b. Protein : 3 % (Albumin,globulin,protombin dan fibrinogen)
c. Mineral : 0,9 % (natrium klorida,natrium bikarbonat, garam fosfat, magnesium,
kalsium dan zat besi).
d. Bahan Organik : 0,1 % (glukosa,lemak,asam urat,kreatinin,kolesterol dan asam
amino).
Darah terdiri dari 2 bagian yaitu: Sel darah merah dan sel darah putih.
Sel-sel darah terdiri dari 3 macam yaitu:
a. Eritrosit (sel darah merah): yang berbentuk cakrambikonkav,tanpa inti
sel,berdiameter 8 mikrondan ditengah tebalnya 1 mikron. Eritrosit mengandung
HB yang memberinya warna merah.
b. Leukosit ( sel darah putih)
Leukosit dibagi menjadi 3 yaitu:
 Granulosit yaitu: leukosit yang di dalamnya mengandung sitoplasma yang
memiliki butir- butir kasar (granula)- Eosinofil, basofil dan netrofil.
 Agranulosit: Leukosit yang granulanya tidak memilki granula yaitu: Limfosit
( Sel T dan Sel B) dan monosit.

1
  Trombosit/ platelet (sel pembeku darah).
c. Plasma darah : yang terdiri dari air dan protein darah yaitu: albumin,globulin
dan fibrinogen. Cairan yang tidak mengandung unsur fibrinogen disebut : serum
darah.
2. Fisilologi Darah :
Darah manusia adalah: Cairan jaringan tubuh yang berfungsi untuk
mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel ke seluruh tubuh. Darah juga
menyuplai nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolism yang mengandung berbagai
bahan penyusun sistem imun yang bertujuan untuk mempertahankan tubuh dari
berbagai penyakit dan berfungsi untuk mengedarkan hormone-hormon endokrin.
Darah manusia berwarna merah. Bila darahnya berwarna merah terang itu
tandanya darah itu banyak mengandung oksigen tetapi jka berwarna merah tua
menandakan kekurangan oksigen.Warna merah pada darah disebabkan oleh HB,
Protein pernapasan (Resiratory Protein),yang mengandung besi dalam bentuk
heme, yang merupaka tempat terikatnya molekul-molekul oksigen. Manusia
memiliki sistem peredaran darah yang tertutup artinya darah ini mengalir dalam
pembuluh darah dan disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung
menuju paru-paru untuk melepaskan metabolisme berupa CO2 dan menyerap O2
melalui pembuluh darah dan aorta. Darah mengedarkan O2 melalui pembuluh
darah pulmonalis,lalu dibawah lagi ke jantung melalui pembuluh darah pulmonalis,
lalu dibawah lagi ke jantung melalui vena pulmonalis. Darah juga mengangkut
bahan – bahan sisa metabolisme, obst-obatan serta bahan kimia asing ke hati dan
dibuang melalui urine.
B. Definisi
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar
Haemoglobin (HB) atau Hematokrit (Ht) dibawah normal. Anemia menunjukan suatu
status penyakit atau perubahan fungsi tubuh. Anemia merupakan keadaan dimana
masa eritrosit dan atau masa haemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya
untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh.Secara laboratoris, anemia dijabarkan
sebagai penurunan kadar Hb serta hitung eritrosit dan hematocrit dibawah normal
(Handayani at all,2008).
Batasan umum seseorang dikatakan anemia dapat menggunakan kriteria WHO
pada tahun 1968, dengan kriteria sebagai berikut:

2
 a. Laki-laki dewasa : Hb < 13 gr/dl
b. Perempuan dewasa tidak hamil : Hb < 12 gr/dl
c. Perempuan dewasa hamil : Hb < 11 gr/dl
d. Anak-anak usia 6-14 tahun : Hb < 12 gr/dl
e. Anak usia 6 bulan – 6 tahun : Hb < 11 gr/dl (Handayani at all,2008).
Untuk kriteria anemia di klinik, rumah sakit, atau praktik klinik pada umumnya
dinyatakan anemia bila terdapat nilai sebagai berikut:
a. Hb < 10 gr/dl
b. Hematokrit < 30 %
c. Eritrosit < 2,8 juta/m.
Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb. Klasifikasi derajat anemia yang umum
dipakai adalah :
a. Ringan sekali Hb 10 gr/dl - 13 gr/dl.
b. Ringan Hb 8 gr / dl - 9,9 gr/dl.
c. Sedang Hb 6 gr/dl - 7,9 gr/dl.
d. Berat Hb < 6 gr/dl. (Handayani at all, 2008).
C. Klasifikasi
Menurut handayani at all, 2008, klasifikasi anemia dibagi atas:
1. Anemia Aplastik : Anemia ini disebabkan oleh penurunan pada prekusor sel-sel
tulang dan pergantian sum-sum dengan lemak.Anemia ini dapat disebabkan oleh
kongenital atau yang didapat, idiopti akibat dari infeksi tertentu, obat-obatn dan zat
kimia tertentu serta kerusakan akibat radiasi.Penyembuhan secara cepat dapat
diantisipasi jika pemajanan pada pasien dihentikan secara dini.Jika pemajanan tetap
berlanjut dan hal ini tidak diperhatikan, maka akan terjadi tanda- tanda hipoplasi,
depresi sumsum tulang dan tidak dapat berkembang menjadi gagal yang baik dan
bisa menjadi irreversible.
2. Anemia defisiensi Zat Besi: Anemia ini adalah kondisi dimana kandungan besi
dalam tubuh menurun dibawah kadar normal.Zat besi yang tidak adekuat
menyebabkan berkurangnya sintesis Hb sehingga menghambat proses pematangan
eritrosit. Anemia ini dapat ditemukan pada pria dan wanita pasca menopause
karena perdarahan. Dan penyakit lain misalnya: ulkus, gastritis, tumor
gastrointestinal, malabsobsi atau diit sangat tinggi serat (mencegah absorbsi besi).
Alkoholisme kronis juga dapat menyebabkan masukan besi yang tidak adekuat dan
kehilangan besi melalui darah dari saluran gastrointestinal.
3
 3. Anemia Megaloblastik (Defisiensi Vitamin B12 dan Assam Folat).Hal ini jarang
terjadi tetapi dapat terjadi akibat ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang
ketat, kegagalan absorbs saluran gastrointestinal, penyakit yang melibatkan illium
atau pancreas yang dapat merusak absorbs vitamin B12. Bila tidak diobati dengan
segera pasien akan syok dan bahkan meninggal dikarenakan akibat dari gagal
jantung kongesti sekunder karena anemia ini.Sedangkan anemia karena devisiensi
asam folat terjadi karena asupan makanan yang kurang gizi asam folat yang banyak
terjadi pada orang tua, pada individu yang jarang makan sayur dan
buah,alkoholisme,anoreksia nervosa dan pada pasien hemodialysis.
4. Anemia Sel Sabit: Anemia sel sabit adalah anemia hemolitik berat yang
diakibatkan oleh efek molekul Hb dan adanya serangan nyeri yang hebat. Anemia
ini banyak menyerang orang kulit hitam seperti di Mediterania dan afrika. Anemia
sel sabit merupakan gangguan resesif otosom yang disebabkan oleh pewaris dua
gen Hb defektis yang didapat dari satu diantara orang tua masing-masing. Hb yang
cacat ini disebut HbS, akan menjadi kaku dan membentuk konfigurasi seperti sabit
apabila terpajan O2 dalam kadar rendah.
5. Anemia Hemolitik : Anemia yang disebabkan oleh proses hemolysis, yaitu
pemecahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya. Anemia hemolitik
adalah jenis anemia yang sering dijumpai pada pasien dengan riwayat cuci
darah.Anemia hemolitik juga dapat terjadai pada individu dengan riwayat
malaria,penyakit hemolytic pada bayi baru lahir dan reaksi transfuse darah.
D. Etiologi
Penyebab Anemia menurut Handayani at all, 2008 adalah:
1. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
a. Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemia defisiensi Fe,
Thalasemia dan Anemia Infeksi Kronik.
b. Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrient yang dapat menyebabkan
anemia pernisiosa dan anemia asam folat.
c. Funsi sel induk (stem sel) terganggu, sehingga dapat menimbulkan anemia
apalastik dan leukemia.
d. Inflitrasi sum- sum tulang,misalanya karena Carsinoma.
2. Kehilangan Darah
a. Akut: karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang terjadi secara
mendadak.
4
 b. Kronis: karena perdarahan pada saluran cerna atau menorrhagia.
3. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolysis)
Hemoliysis dapat terjadi karena :
a. Faktor bawaan : misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk mencegah
kerusakan eritrosit).
b. Faktor-faktor yang didapat yaitu: adanya bahan yang dapat merusak eritrosit
yakni, ureum pada darah karena gangguan ginjal atau gangguan obat acetosal.
4. Keterbatasan bahan baku untuk pembentukan eritrosit
Bahan baku yang dimaksud adalah protein,asam folat,Vitamin B12 dan mineral Fe.
Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh kekurangan satu atau lebih zat gizi
esensial ( Zat besi, asam Folat, Vitami B12) yang digunakan dalam pembentukan
sel-sel darah merah.Anemia bisa disebabkan oleh penyakit malaria dan infeksi
cacing tambang.
E. Tanda Dan Gejala:
Tanda dan gejala anemia meliputi:
1. Lemah,Letih,Lesuh,Lelah, Lunglai (5 L)
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang.
3. Gejala lebih lanjut adalah: kelopak mata, bibir,lidah,kulit dan telapak tangan menjadi
pucat.
Sedangkan tanda dan gejala mayor dapat meliputi tiga golongan besar yakni:
1.Gejala Umum Anemia: Gejala umum anemia atau dapat disebut juga syndrome
anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah
menurun dibawah titik tertentu. Gejala-gejala tersebut dapat diklasifikasikan menurut
organ yang terkena antara lain :
1. Sistem krdivaskuler: lesu,cepat lelah,palpitasi,takikardi,sesak napas saat
beraktivitas,angina pectoris dan gagal jantung.
2. Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging,mata berkunang-
kunang,kelemahan otot,lesuh serta perasaan dingin pada ekstremitas.
3. Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.
4. Epitel : warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun serta rambut
tipis dan halus.
Dua gejala khas dari masing-masing anemia
Gejala dan ciri khas dari masing-masing anemia adalah sebagai berikut:

5
 1. Anemia defsiensi besi : disfagia,atropi papil lidah,stomatitis
angularis,keletihan,kebas dan kesemutan pada ekstremitas.
2. Anemia defisisensi asam folat : lidah merah (buffy tongue).
3. Anemia Hemolitik: icterus dan hepatosplenomegali.
4. Anemia aplastic: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
Gejala-gejala anemia akibat dari penyebab penyakit : Gejala-gejala ini timbul karena
penyakit-penyakit yang menyebabkan anemia tersebut. Misalnya; anemia efisiensi
yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti
pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.
F. Epidemiologi
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa prevalensi penderita
anemia merupakan salah satu masalah kesehatan dunia yang terjadi terutama di
Negara- Negara berkembang dan diperkirakan 30 % penduduk dunia menderita
anemia. Anemia merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada ibu
hamil dan remaja putri. Dan prevalensi anemia di dunia mencapai 40-88 %
(WHO,2013).
Insiden di Indonesia sebesar 32 % artinya 3-4 dari 10 remaja putrid an ibu hamil
menderita penyakit anemia. Angka kejadian anemia di Indonesia masih terbilang
cukup tinggi. yang menderita penyakit anemia ini.Propinsi Nusa Tenggara Barat
merupakan propinsi dengan angka kejadian anemia yang terbanyak yaitu sebesar 16,6
% dari jumlah penduduknya. Selain itu penderita ditemukan paling banyak pada
kelompok umur remaja putrid an ibu hamil. (RIKESDA, 2013).
G. Pathway
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang belakang atau
kehilangan sel darah merah yang berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum
tulang terjadi akibat kekurangan nutrisi,pajanan toksik dan invasi tumor. Lisis sel
darah merah terjadi dalam sel fagostik atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama
dalam hati dan limpa, akibatnya bilirubin yang terbentuk dalam fagositi akan
memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam
sirkulasi, maka Hb akan muncul dalam plasma,Hb ini akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dank e dalam urine. Pada dasarnya gejala anemia ini timbul karena dua hal yaitu:
anoksia organ- karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat dibawah oleh darah ke
jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia.Perpaduan antara
keduanya ini akan menimbulkan gejala yang disebut syndrome anemia.
6
 Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada tiga
kelompok yaitu:

1. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal
Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit atau sel
darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik. Hal ini terjadi akibat
adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan vitamin dan mineral yang
dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit berjalan normal.
2. Anemia akibat penghancuran sel darah merah
Bila sel darah merah yang beredar terlalu lemah dan tidak mampu untuk bertahan
terhadap tekanan sirkulasi, maka sel darah merah akan hancur lebih cepat sehingga
dapat menimbulkan anemia hemolitik.
Penyebab anemia hemolitik yang diketahui antara lain :
a. Keturunan seperti ; Sickle cell anemia dan thalassemia.
b. Adanya stressor seperti infeksi, obat-obatan atau beberapa jenis makanan.
c. Toksin dari penyakit ginjal kronis dan liver.
d. Autoimun
e. Pemasangan graft,pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar, paparan zat
kimiawi, hipertensi berat dan gangguan thrombosis.
3. Anemia akibat kehilangan darah
Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada perdarahan
kronis. Perdarahan kronis pada umumya terdapat pada pasien dengan gangguan
gastrointestinal (haemoroid,gastritis, kanker saluran pencernaan), penggunaan obat-
obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis ( misalnya: menstruasi dan proses
kelahiran).

7
 Skema Pathway

Faktor-faktor penyebab : penyakit kronis, faktor keturunan, kurang nutrisi, kehilangan darah

Kadar Hb, eritrosit, Ht menurun

Anoreksia

Gangguan metabolisme protein atau kronik Hipoksia Jaringan

Kerusakan transport O2

Metabolisme menurun Pemecahan lemak meningkat Resistensi tubuh menurun

Sensasi selera makan menurun (anoreksia)

ATP yang dihasilkan menurun Resiko infeksi

Energi menurun Restiko nutrisi kurang dari kebutuhan

Kelemahan, kelelahan

Intoleran aktivitas Resiko cedera

8
H. Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnosa anemia
adalah :
1. Pemeriksaan laboratorium Hematologis:
a. Tes penyaring : dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia.
Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen- komponen seperti: kadar
Hb, indeks eritrosit (MCV,MCH,dan MCHC), asupan darah tepi.
b. Pemeriksaan darah rutin: Untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan
trombosit. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi laju endap darah (LED), hitung
diferencial dan hitung retikulosit.
c. Pemeriksaan sum-sum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan diagnois
devinitiv.
2. Pemeriksaan Laboratorium Nonhematologis:
a. Faal ginjal
b. Faal Endokrin
c. Asam Urat
d. Faal hati
e. Biakan kuman.
3. Pemeriksaan Penunjang lainya;
a. Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.
b. Radiologi : Thoraks,bone survey,USG, atau limfangiografi.
c. Pemeriksaan sistogenetik
d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: Polymerase chain reaction,FSH:
Fluorescence in situ hibrydization)
I. Penatalaksanaan :
a. Secara Medis
Penatalaksanaan Medis meliputi:
1) Memperbaiki penyebab dasarnya.
2) 2.Suplemen Nutrisi (Vitamin B12 dan Asam Folat).
3) Transfusi darah
b. Secara Non Medis atau Keperawatan
Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh
mulai mobilisasi bertahap jika sudah stabil.
9
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektroli (Muttaqin, 2018)

10
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama,
suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).
2. Keluhan Utama
Kelemahan tubuh,nafsu makan berkurang dan pucat.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Apakah anemianya berlangsung lama dan kaji riwayat penyebabnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hemodialysis, persalinan,penyakit menahun dan penggunaan
obat-obatan dalam waktu lama.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita anemia.
a. Aktivitas dan Istrahat: keletihan dalam beraktivitas,penurunan semangat
untuk bekerja, kebutuhan istrahat dan tidur lebih banyak.
b. Sirkulasi : Riwayat kehilangan darah,kronis maupun akut.
c. Eliminasi : Riwayat gagal ginjal, hematemesis feses dengan darah yang
segar, melena,diare,konstipasi dan penurunan haluaran urine.
d. Makanan/ cairan :Penurunan masukan diet,masukan diet proteinhewani
rendah atau masukan produk sereal tinggi.
e. Personal Hygyne: Kurang bertenaga dan berpenampilan tidak rapi.
f. Neurosensori: Sakit kepala,vertigo,tinnitus,tidak konsentrasi pada suatu
hal,mata berkunang-kunang,kaki terasa goyah dan tidak bertahan pada
pijakan,
g. Nyeri: Nyeri pada daerah abdomen.
h. Pernafasan: Riwayat TB, abses paru, nafas pendek pada saat istirahat dan
aktivitas.
i. Keamanan: Terpajan bahan kimia, terpajan pada radiasi,ada riwayat kanker
dan terapi kanker.
11
 j. Seksualitas : Perubahan aliran menstruasi misalnya:
menoragi/amenore.Hilang libido / imponten.
k. Penyuluhan: Kecendrungan kelurga untuk anemi, penggunaan
antikonvulsan,antibiotic, koagulan,alkoholisme kronis, riwayat penyakit
hati atau ginjal.
l. Integritas Ego: Keyakinan agama atau budaya memepengaruhi pilihan
pengobatan, misalnya: penolakan terhadap transfusi darah
(Doengoes,2000).
B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan transportasi

O2 ke jaringan menurun.
2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan Hb).
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam mencerna makanan.
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan (NANDA International, 2012-2014).
C. Intervensi/Rencana Tindakan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan Hb).
Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil: mengidentifikasikan prilaku untuk mencegah atau menurunkan
resiko infeksi,meningkatkan penyembuhan luka dan demam.
Intervensi :
a. Tingkatkan cara mencuci tangan yang baik.
Rasional : mencegah kontaminasi silang/ kolonisasi bacterial.
b. Pertahankan teknik aseptic yang ketat dalam setiap pemberian prosedur.
Rasional : menurunkan resiko infeksi.
c. Berikan perawatan kulit dengan cermat .
Rasional : menurunkan resiko kerusakan kulit/jaringan dan infeksi.
d. Motivasi pasien untuk melakukan perubahan posisi setiap 3-4 jam.
Rasional : meningkatkan ventilasi paru dan membantu memobilisasi sekresi
untuk mencegah pneumonia.
12
 e. Tingkatakan masukan yang adekuat
Rasional : membantu dalam pengenceran secret pernapasan dan
mempermudah pengeluaranya serta mencegah stasis cairan tubuh misalnya
pernapasan dan ginjal.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan dalam mencerna makanan/asupan nutrisi yang diperlukan
untuk pembentukan sel darah merah.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil: menunjukan peningkatan /mempertahankan berat badan dengan
nilai laboratorium yang normal, tidak mengalami tanda malnutrisi.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi,termasuk makanan yang disukai.
Rasional : mempermudah dalam menentukan intervensi dan
mengidentifikasi defisiensi, mengawasi masukan kalori.
b. Anjurkan pasien untuk makan sedikit dengan frekwensi sering dan atau
makan diantara waktu makan .
Rasional : meningkatkan nafsu makan pasien dan pemasukan oral.
c. Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana.
Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia
sensorik).
d. Observasi dan catat kejadian mual, muntah dan flatus pasien.
Rasional : dapat menunjukan efek anemia (hipoksia pada organ).
e. Anjurkan pasien untuk selalu membersihkan mulut dengan cara mencuci/
berkumur sebelum dan sesudah makan.
Rasional : meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral..
f. Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi dan instruksi dokter.
Rasional : meningkatkan efektivitas program pengobatan dan mempercepat
proses penyembuhan.

3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan.
Tujuan : dapat mempertahankan /meningkatkan ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil : Adanya peningkatan toleransi aktiviatas(termasuka aktivitas
13
 sehari- hari)
Intervensi :
a. Kaji kemampuan ADL pasien.
Rasional : mempengaruhi intervensi yang tepat.
b. Kaji kehilangan keseimbangan pasien misalnya; kelemahan otot dan gaya
berjalan.
Rasional : Perubahan neurology pasien karena defisiensi vitamin B12 dapat
mempengaruhi keamanan pasien.
c. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivias.
Rasional : manivestasi kariopulmonal dari jantung dan paru untuk membawa
oksigen yang adekuat ke jaringan.
d. Berikan lingkunganyang tenang misalnya: batasi pengunjung, pertahankan
tirah baring bila ada indikasi.
Rasional : dengan adanya istrahat yang baik dapat menurunkan regangan
jantung dan paru.
e. Anjurkan pasien untuk istrahat bila sudah lelah atau badan terasa lemah.
Rasional : meningkatkan aktivitas secara bertahab sampai normal dapat
memperbaiki tonus otot/stamina tanpa kelemahan.
f. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas semampunya(tanpa
memaksakan diri)
Rasional: meningkatkan harga diri pasien (Wilkinson & Ahern, 2014).
D. Evaluasi
1. Perfusi Jaringan dapat diperbaiki
2. Infeksi tidak terjadi
3. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
4. Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi atau aktivita
(Wilkinson & Ahern, 2014)

14
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN
11 POLA FUNGSIONAL DARI GORDON
PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN
2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Tn.S
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : No.7- Bansal Anna
Tgl. MRS : 25 April 2021
No.RM : 0308521
Tgl. Pengkajian : 12 April 2021
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan badanya terasa lemas,nyeri ulu hati,pusing dan
nafsu makan tidak ada serta mual dan muntah.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan penyakit yang ia derita ini sudah
berjalan 2 tahun dan diawali dengan badan lemas,nafsu makan menurun,pusing,mual
dan muntah serta mata berkunag-kunang tapi sedikit.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan pernah menderita penyakit asam urat jika
pasien makan kacang-kacangan.
d. Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan penyakit yang ia derita ini sama juga
dengan ibunya
Genogram :

15
 Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Istri pasien merupakan anak
semata wayang.Mereka memiliki tiga anak, kedua anak laki-lakinya telah menikah dan
punya rumah sendiri. Dan kini tinggal anak wanita dan mereka bertiga tinggal
bersama- sama.
e. Riwayat Sosial: Pasien dan keluarga dalam hubungan sosial dengan orang lain baik,
aktif dalam kelompok pengajian, aktif di lingkungan sekitarnya jika ada tetangga yang
mengalami kedukaan dan pasien sering menjadi mediator ketika ada tetangga yang
berselisih paham.

3. Pemeriksaan Fisik:

No AREA FISIK HASIL PEMERIKSAAN FISIK ANALISA

1. KEPALA I : Inspeksi : Pada daerah kepala tampak Penurunan O2 ke
simetris, pertumbuhan rambut merata dan jaringan
tampak sudah memutih, keadaan kulit
kepala bersih,kepala pusing tampak dari
wajah pasien yang meringis.
2. MATA P : Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak
ada nyeri tekan.Konjungtiva Normal
anemis
3. HIDUNG I : Inspeksi : Mata masih bisa melihat
dengan baik, tidak anemis, pupil Tanda-tanda Anemis
bulat, sclera dan konjungtiva tidak
anemis.
4. TELINGA I : Inspeksi: Hidung masih bisa
mencium, tidak ada polip, tidak ada Normal
kotoran.
P: Palpasi :Tidak ada nyeri tekan.
5. MULUT
Telinga: Inspeksi : Bentuk simetris, tidak Normal
ada serumen, dapat mendengar dengan

16
 baik.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
6. LEHER Mulut:Inspeksi : Bibir pucat,Mulut
dapat makan makanan lunak dengan baik Normal
namun pelan.

I: Inspeksi :Leher: bentuk simetris,

7. DADA tidak ada kelenjar tyroid, tidak ada
kelenjar getah bening dan tidak ada nyeri Tanda dan gejala
telan. anemia
P : Palpasi:Leher: tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada nyeri telan.
8. ABDOMEN
I: Inspeksi: bentuk simetris, ada
pergerakan selama proses pernapasan. Normal
P: Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada tumor
A : Auskultasi : Dada, suara pernapasan
baik, tidak ada ronchi dan wheezing.
I : Inspeksi Abdomen: bentuk simetris,
9. GENITALIA tidak ada pembesaran vena, tidak ada
DAN ANUS tumor dan tidak ada pemebesaran lien
maupun limpa. Normal
A: Auskultasi :Abdomen, bising usus
10. EKSTREMITAS normal.
ATAS P: Palpasi :Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada tumor serta tidak ada
pemebesaran lien maupun limpa.
P; Perkusi:tidak kembung.
Hemipharese Dekstra
11. EKSTREMITAS I: Inspeksi : terpasang alat bantu
BAWAH panpers, warna agak coklat dan tidak ada
kelainan.
I : Inspeksi:Tidak ada nyeri tekan dan Hemipharese Dekstra
tidak ada massa atau tumor.

Ekstremitas atas : Tangan kiri pasien

terpasang infus RL 20 TPM

I: Inspeksi: kaki kiri pasien dapat

17
 digerakan secara aktif.
P : Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

4. 11 Pola Gordon:
a. Persepsi terhadap kesehatan dan manajenmen terhadap kesehatan :
Jika ada anggota keluarga yang sakit seluruh anggota keluarga turut prihatin dan segera
mengantarnya ke tempat pelayanan kesehatan.
b. Pola Aktivitas dan Latihan:

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan dan minum 2
2 Mandi 2
3 Berpakaian/berdandan 2
4 Toileting 4 3
5 Berpindah 2
6 Berjalan 3
7 Naik tangga 3

Ket :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tidak mampu
Alat bantu : Tidak ada alat bantu yang dipakai pasien.
c. Pola Istrahat dan Tidur:
NO Kegiatan SMRS MRS
1 Tidur siang Pasien tidak biasa beristrahat Pasien dapat tidur karena situasi
dikarenakan pasien bekerja sebagai dan kondisi RS yang baik
wiraswasta yang bekerja dari pagi walaupun ada bunyia- bunyian.
sampai malam.
2 Tidur Jam 22.00 s/d 05.00 Jam 21.00- 06.00. Pasien nyenyak
malam Nyenyak, karena seharaian bekerja. dengan situasi RS yang
mendukung.
3 Kebiasaan Bercerita sama istri dan anak Mendengarkan cerita istri dan anak
sebelum semata wayang tentang pekerjaan yang setia menjaganya dan kadang
tidur seharian. pasien menonton TV.

18
 4 Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada
tidur Ket : Tidur Nyenyak Ket : Tidur Nyenyak.
d. Pola Nutrisi:
NO Keterangan SMRS MRS
1 Jenis makanan/diet Tidak ada Makanan lunak
2 Frekuensi 3x sehari 3x sehari
3 Porsi yang dihabiskan 1 piring 3/4 piring
4 Komposisi Menu Ikan , Nasi lunak, sayur Porsi makan yang disiapkan
dan buah RS
5 Pantangan Tidak ada Makanan RS

6 Nafsu makan Normal Sedikit Berkurang

7 BB dalam 2 minggu terakhir 50 kilo gram Tidak ditimbang
8 Sukar menelan Tidak Terganggu akibat tidak ada
selera makan dan nyeri ulu
hati.

e. Pola Eliminasi:
NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 2x/hari 1x/hari

2 Warna Coklat Coklat
3 Kesulitan Tidak Tidak
BAB
Selama pasien di RS pasien makan makanan yang lunak yang disiapkan RS.

4 Buang Air Normal Normal ke kamar mandi

Kecil (BAK):

5 Frekuensi 4-5x/hari 3-4x/hari

6 Jumlah Tidak dihitung Tidak dihitung
7 Warna Kuning Kuning
8 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
Selama di RS pasien BAK dan BAB dilakukanya sendiri ke kamar mandi.

f. Pola Kognitif dan Perceptual:

Pasien mengerti akan penyakitnya karena disebabkan oleh pola makan yang kurang
teratur dan turunan dari kelurganya
g. Pola Konsep diri:
1) Identitas diri : pasien mengatakan, pasien mampu mengenali dirinya sebagai
seorang kepala keluarga dengan 3 anak, walaupun duanya sudah menikah dan
tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
2) Gambaran diri : pasien mengatakan kalau dirinya sakit memerlukan pertolongan
dari petugas kesehatan.
3) Ideal diri : Pasien dan keluarga ingin segera sembuh dan pulang dan dapat
berkumpul dengan keluarganya.
4) Pasien tidak merasa minder dengan keadaan sakit yang sekarang dan selalu
bekerjasama dengan perawat yang merawatnya.

19
 5) Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala keluarga bagi keluarganya.
h. Pola Koping :
Pasien mengatakan selama ini jika ada masalah selalu diceritakan dengan anak dan
istrinya dan tidak disimpan sendirian.
i. Pola seksualitas – reproduksi : Tidak dikaji
j. Pola Peran – hubungan:
Pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkunganya dengan
baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya,pasien adalah ketua
kelompok pengajian yang selalu terlibat dalam kelompok ngajinya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan:
Pasien mengatakan bahwa pasien selalu rajin sholat 5 waktu dan tampak selalu berdoa
bersama anak dan istri di RS atas kesembuhanya.

B. PROSEDUR DIAGNOSTIK:
N Hari/Tgl Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan Analisa
O Pemeriksaan

1. 25/4-2021 1.Kimia Darah:

Gula darah sewaktu 153 <180 Mg/dl Normal

SGOT 29 <37 u/l Normal

SGPT 19 <40 u/l Normal

Protein Total 6,3 6,4-8,3 gr/dl Normal

Albumin 3,8 3,5-5,0 gr/dl Rendah

Globulin 4,5 gr/dl Normal

Ureum 36 15-39 Mg/dl Normal

Creatinin 19 0.9-1.3 Mg/dl Tinggi

2.Elektrolit:
Natrium 139 135-245 Umol/L Normal

Kalium 4,0 3,5-5,0 Umol/L Normal

CalsiumArsenazo 9,8 8,6-10,3 mg/dl Normal

Chlorida 102 96-103 Umol/L Normal

3.Rapid Test Negativ Negativ Negativ Negativ

4.Darah Lengkap:

Hemoglobin 10.3 14-16 Gr/dl Rendah

Hematokrit 32,3 40-48 % Rendah

Trombosit 152.000 150.000-400.000 /ul Normal

Eritrosit 3.540.000 4.500.000-5.500.000 Juta/ul Rendah

5.PCR COVID: Negativ

20
C. THERAPY/ PENGOBATAN:
Nama Obat Dosis& Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Jalur

Travensis 3x8 Untuk mencegah Tidak boleh -.Nyeri dada.

jam/ dan menurunkan diberikan kepada
-Bradikardia.
IV reaksi mual dan pasien dengan
muntah. penyakit hati, -Hipotensi.
wanita
menyusui,ibu -Aritmia.
hamil,dan wanita
-Hipoksia
yang sedang
menggunakan alat
kontrasepsi.

Rativol 2x1 gr Untuk Obat ini digunakan 1. Gangguan jantung:

IV meningkatkan pada pasien yang Bradikardia atau
aliran darah dan yang mengalami takikardia.
oksigen ke otak dan 2. Sakit perut dan diare.
trauma otak atau
merangsang fungsi 3. Pusing dan sakit
saraf pada otak. infark,untuk kepala.
rehabitasi pada 4. Ruam pada kulit.
ektremitas dan 5. Hipotensi.
digunakan pada
pasien yang
mengalami
kelemahan tubuh

Fucohelis. 2x1 Untuk Belum ada 1. Diare.

Capsul meningkatkan kontaindikasi yang
kadar darah akibat dilaporkan, karena
anemia dan untuk jenis obat ini
memelihara terbuat dari ikan
kesehatan lambung. gabus.proses
persalinan.
.
Neurosanbe 2x1 Apl Untuk mengatasi Belum ada Belum ada
anemia akibat kontraindikasi .
devisiensi Vitamin yang
B1,Vitamin B6 dan dilaporkan..
Vitamin B 12.
RL 20 tpm Dehidrasi atau Hipernatremia 1. Ruam kulit

21
 kehilangan cairan
tubuh saat 2. Pembengkakan mata
mengalami cedera.
3. Batuk Pilek
4. Kesulitan bernapas
5. Demam
Sakit kepala
pernatremia

D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan badan lemas Gangguan Perfusi Jaringan Perifer Transportasi

dan pusing. O2 ke
DO: Pasien lemah, ADL dibantu Jaringan
perawat dan keluarga,pasien menurun
terbaring di tempat tidur,pasien pucta
dan tangan kiri terpasang RL 20 TPM
Hb : 10,3 gr/dl
Ht : 32,3 %
Eritrosit : 3.540.000 juta/ul

2. Ds : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Kurangnya

-Pasien mengatakan nafsu Dari Kebutuhan Tubuh pemasukan
makan menurun nutrisi
-Pasien mengatkan porsi makan akibat
tidak dihabiskan. penyakit
Do : anemia
-Konjungtiva anemis
-TD:130/70
-Nadi 62x/menit
-Pernapasan: 20x/menit
-Temperatur 36oC
-Nyeri tekan pada lambung

3. Ds : Intoleran Aktivitas Kelelahan

Pasien mengatakan badanya

terasa lemas, pusing dan mata
berkunang-kunang.

Do:
Pasien mempunyai riwayat

22
 penyakit anemia 2 tahun yang
lalu.
Pasien terbaring ditempat tidur
dan aktivitas pasien dibantu
oleh perawat dan keluarga.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan transportasi O2 ke
jaringan menurun.
2. Resiko kurangnya kebutuhan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurangnya pemasukan yang diakibatkan proses penyakit.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan.

23
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal : 26 April 2021
Nama/Usia : Tn. S/ 60 thn
Ruangan : 07/Bangsal Anna

Diagnosa 1 : Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan transportasi O2 ke jaringan menurun.
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
. KEPERAWATAN
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
(SDKI)
KRITERIA (SIKI)
HASIL (SLKI)

1 Resiko tinggi Setelah dilakukan Intervensi Intervensi Utama : Implementasi S: Pasien

gangguan perfusi tindakan Utama: a. Dapat Intervensi Utama : mengatakan
keperawatan a. Dukungan meningkatkan a. Mendukung Pusing
jaringan berhubungan
selama 1x24 jam ambulasi kemampuan ambulasi pasien berkurang dan
dengan transportasi O2 diharapkan b. Dukungan pasien untuk b. Mendukung dapat
ke jaringan menurun. adanya mobilisasi mobilisasi mobilisasi pasien membuka
peningkatan Intervensi b. Untuk Implementasi matanya.
Ds : Pasien mengatakan
perfusi jaringan Pendukung: meningkatkan Intervensi
badan lemas dan pusing.
yang adekuat a. Monitor Tanda- mobilisasi fisik Pendukung: O:Klien tampak
DO: Pasien lemah, ADL dengan kriteria tanda vital klien a. Memonitor Tanda- lebih rileks dan
dibantu perawat dan hasil: tanda-tanda b. Manajemen Intervensi tanda vital bisa bisa
keluarga,pasien terbaring Vital dalam batas program latihan Pendukung: b. Memanajemen bercerita.
di tempat tidur,pasien pucat normal,Hb, Ht c. Tinggikan a. Untuk program latihan TTV:
dan tangan kiri terpasang dan Eritrosit kepala 15 – 30 mengetahui c. Mengajarkan
RL 20 TPM dalam batas derajat. keadekuatan teknik latihan  TD : 120/70
normal. d. Kaji adanya perfusi jaringan seperti: meminta mmhg
keluhan nyeri dan membantu pasien untuk sering  HR : 74x/
 Hb : 10,3 gr/dl dada. menentukan membuka mata, menit
Ht : 32,3 % e. Kolaborasi intervensi. menonton acara Tv  RR : 22x/
1) Eritrosit : dalam b. Untuk yang bisa membuat menit
3.540.000 pengawasan meningkatkan pasien rileks.  Suhu : 36,2
juta/ul2 : 97% hasil aktivitas ADL d. Mengkaji keluhan ᵒC
TTV: TD: pemeriksaan klien nyeri dada pasien:  Sp02 : 97 %
140/90,Nadi: laboratorium. c. Untuk e. Membaca hasil
92x/menit.Suhu: 37,4 f. Berikan meningkatkan laboratorium A: Gangguan
oC,SPO2: oksigen ekspansi paru dan pasien dan perfusi
93x/menit,R: tambahan memaksimalkan meberikan therapy jaringan
22x/menit. sesuai indikasi. kebutuhan sesuai instruksi teratasi
Tangan kiri terpasang oksigenasi. dokter didampingi sebagian.
infus RL 20 TPM d. Untuk mengetahui perawat senior. P: Lanjutkan
adanya gangguan f.Memberikan oksigen intervensi
jantung 2 LPM via
peningkatan nasaalcanul. (Tanggal 26 April
kompesasi curah 2021 Pukul 13.45
jantung. am)
e. Mengidentifikasi
kebutuhan
pengobatan yang
diberikan kepada
pasien.
f. Memaksimalkan
transportasi
oksigen ke
jaringan.
Diagnosa II : Resiko kurangnya kebutuhan nurisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya pemasukan yang diakibatkan
proses penyakit.
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
. KEPERAWATAN
TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
(SDKI)
KRITERIA (SIKI)
HASIL (SLKI)

2 Resiko kurangnya Setelah Intervensi Intervensi Utama : Implementasi S: Pasien

dilakukan Utama: a. Dapat Intervensi Utama : mengatakan
kebutuhan nurisi
tindakan a. Manajemen meningkatkan a. Memanajemen nyeri
kurang dari kebutuhan keperawatan
kebutuhan kebutuhan nutrisi kebutuhan nutrisi lambung
selama 1 x24
tubuh berhubungan nutrisi. pasien. pasien oleh CS dan berkurang
jam,
dengan kurangnya diharapkan b. Kolaborasi b. Pemberian diet instalasi gizi.. dan porsi
kebutuhan dengan ahli dapat b. Mengkolaborasikan makan
pemasukan yang
nutrisi pasien gizi. meningkatkan pemberian nutrisi dihabiskan ¾
diakibatkan proses terpenuhi Intervensi asupan nutrisi pasien dengan porsi.
dengan kriteria Pendukung: pasien yang mengajak pasien
penyakit yang ditandai
hasil: pasien O:Porsi makan
a. Kaji asupan adekuat. agar dapat
dengan: dapat makan pasien
porsi makan nutrisi Intervensi menghabiskan porsi
DS: Pasien pasien. Pendukung: makan yang dihbiskan ¾
dihabiskan.
b. Kaji a. Dapat disiapkan oleh RS. porsi, pasien
mengatakan nafsu
masukan menentukan Intervensi dan makan roti
makan menurun. dan buah
makanan intervensi yang Implementasi
DO; yang tepat.. Pendukung: pisang
Porsi makan tidak dimakan b. Untuk a. Mengkaji asupan diantara jam
dihabiskan. pasien. mengawasi dan nutrisi pasien. makan.
c. Anjurkan mencegah b. Menkaji makanan
pasien agar penurunan BB yang dimakan oleh A: Kebutuhan
makan dan efektivitas pasien. Nutrisi dapat
sedikit tapi intervensi nutrisi. c. Menganjurkan pasien teratasi
sering dan c. Memenuhi untuk makan sedikit sebagian.
makan kebutuhan nutrisi tapi sering.
P: Lanjutkan
makanan pasien dan d. Meminta pasien
intervensi
kesukaan mencegah adanya pasien dan keluarga
pasien nyeri lambung agar sebelum dan ( Tanggal 26
diantara yang berulang sesudah makan April Pukul
waktu makan d. Mengurangi mebersihkan mulut 13.30
pasien. pertumbuhan terlebih dahulu WITA )
d. Anjurkan bakteri dan dengan berkumur
pasien agar meningkatkan pakai air hangat .
sebelum dan nafsu makan. e.Memberikan obat
sesudah e. Meningkatkan sesuai instruksi
makan efektivitas dokter pada pukul
mebersihkan program 09.30 tanggal 26
mulut pengobatan dan April pukul 08.00
terlebih sumber diet WITA didampingi
dahulu. nutrisi yang perawat senior yang
e. Manajemen dibutuhkan. bertugas.
medikasi:
Berikan obat
sesuai
indikasi.
Diagnosa III : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan.
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
. KEPERAWATAN
TUJUAN & INTERVENSI (SIKI) RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
(SDKI)
KRITERIA HASIL
(SLKI)

3 Intoleransi Setelah dilakukan Intervensi Utama: Intervensi Utama : Implementasi S: - Pasien

aktivitas tindakan a. Dukungan a. Membuat pasien Intervensi Utama : mengatakan
berhubungan keperawatan perawatan kulit merasa nyaman, a.Mendukung pola dapat
dengan
selamA 1x24 jam pasien. karena ada yang perawatan kulit beraktivitas
kelemahan tubuh
yang ditandai diharapkan pasien b. Edukasi mendukung untuk pasien dan dengan baik
dengan: dapat aktivitas/mobilisa perawatan memberitahukan walaupun
mempertahankan si pasien. kulitnya. cara-cara secara
DS: keutuhan kulitnya Intervensi b. Untuk perawatn kulit bertahab
dengan kriteria Pendukung: memberikan pasien yang misalnya
Pasien
hasil : a.Kaji kemampuan pengetahuan benar seperti: duduk
mengatakan
Adanya ADL pasien. kepada pasien Jika selesai ditempat
badanya terasa
peningkatan b.Manajemen dan keluerga mandi kulit tidur,miring
lemas, pusing dan
toleransi aktivitas lingkungan tentang pola pasien diberi kiri dan
mata berkunang-
yang maksimal. sekitarnya. aktiviatas/mobilis lotion,minyak kana jika
kunang.
Tidak terjadi c.Anjurkan pasien asi pasien. kayu putih atau tidur, dan
Do: kerusakan kulit. untuk istrahat bila Rasionalisasi bedak dan dapat ke
Pasien mempunyai mengalami Intervensi menepuk-nepuk kamar
riwayat penyakit kelelahan Pendukung: sedikit. mandi
anemia 2 tahun d.Anjurkan pasien a. Untuk b. Memberika didampingi
yang lalu. untuk melakukan menentukan n edukasi kepada anak.
Pasien terbaring aktivitas intervensi yang pasien untuk O:Kulit pasien
ditempat tidur dan semampunya saja. tepat bagi pasien. tetap melakukan tetap merah
aktivitas pasien b. Memberikan aktivitas dan dan tidak ada
dibantu oleh lingkungan yang mobilitas yang tanda- tanda
perawat dan aman dan nyaman cukup perlukaan,pas
keluarga. bagi pasien dapat Implementasi ien dapat
mempercepat Intervensi duduk di
proses Pendukung: tempat tidur.
penyembuhan a. Mengkaji
pasien. kemampuan ADL TTV:
c. Meningkatkan pasien.  TD :
istrahat untuk b. Memanajemen 120/70
Menurunkan lingkungan pasien mmhg
kebutuhan supaya pasien  HR : 68x/
oksigen tubuh dan dapat bermobilisai menit
menurunkan dengan
 RR : 20x/
regangan paruh bebas,aman dan
menit
dan jantung. nyaman
 Suhu:36
d. Dapat c. Menganjurkan
ᵒC
memperbaiki pasien agar dapat
 Sp02:95 %
tonus otot dan istrahat jika lelah
meningkatkan setelah mobilisasi. A: Toleransi
harga diri pasien. d. Menganjurkan aktivitas
pasien untuk pasien dapat
melakukan teratasi
aktiviatas sesuai sebagian.
kemampuan.
. P: Lanjutkan
(Tanggal 26 intervensi
April,Pukul 08. 30
(Tanggal 26
WITA). April
20201,Pukul 13.
30 WITA).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Pokja SDKI,SLKI DPP PPNI (2018), Standart Luaran Keperawatan Indonesia,
PPNI-Jakarta
2. Brunner & Suddart.2013. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC.
3. Junadi P dkk. 2012. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK UI.
4. NANDA International. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification 2018 – 2020.
Jakarta: EGC.
5. Sjamsuhidjat R & De Jong. 2014. Buku Ajar Ilmu Bedah. edisi 2. Jakarta :EGC.
6. Potter & Perry. 2008. Fundamental Keperawatan : Konsep, proses, dan praktik edisi 4.
Jakarta: EGC.
 LEMBAR KONSULTASI

Nama : Mathilde Meo

Nim : 113063J120118
Judul Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn.S di Ruang 07 Anna
RS Suaka Insan Banjarmasin
Ruangan : Anna
Nama Pembimbing Akademik : Chrisnawati BSN,MASN
Nama Pembimbing Klinik : Sr.Margaretha Rosa SPC BSN,MAN

N Hari / Tanggal Materi Bimbingan Paraf Pembimbing

O