Format Pengkajian Antenatal

Nama Kelompok 2
1. Lestari Sagita Putri (201211668)
2. Lira Santika (201211669)
3. Maireza Saputri (201211670)
4. Mellany Almelia Ningsih (201211671)
5. Muhammad Nur-Ilfan (201211672)
6. Nadila Madrianti (201211673)
7. Nazitul Anatasya (201211674)
8. Nursastri (201211675)
9. Vina Sofiana (201211676)
10. Neli Riyani Putri (201211677)
11. Putri Melanni (201211678)
12. Raiha Nurjanah (201211679)

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2021

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.K
Umur : 23 Th
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Alai Barat No.6
Nama MR :-
Tanggal masuk : 6 Oktober 2021

B. Alasan Masuk
Penyebab masuk RS-JAM
C. DATA KESEHATAN UMUM
1. Riwayat Kesehatan Saat ini: Klien merasakan mual, nyeri pada pinggang yang dirasakan
hilang timbul. Klien juga mengatakan merasa lemah, ngilu sebelah kiri perut bagian
bawah hilang timbul, suhu tubuh 38⁰c, tekanan darah 110/90 karena kehamilan saat ini
adalah kehamilan pertama.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu: Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit atau
memiliki riwayat penyakit khusus

3. Riwayat Kesehatan Keluarga: Klien mengatakan tidak ada keluarga memiliki riwayat
penyakit khusus

4. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin bayi Waktu Kehamilan
 lahir
1 2016 Sc/ Dukun, Sehat, Peb, mual
pervaginam bidan, meninggal muntah,
dokter perdarahan
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
Pengalaman menyusui : tidak berapa lama : -

5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi: Keputihan
b. Riwayat Keluarga Berencana
Suntik 1 bulan selama 1 tahun. Keluhan?: Pasien mengatakan belum ada riwayat
keluarga berencana karena ini merupakan kehamilan pertama.

6. Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : 16 April 2021 Taksiran Partus : 16 Jan 2022
BB sebelum hamil : 62 kg TD sebelum hamil : 110/80 mmhg
TD BB/TB TFU Letak/presetasi DJJ Usia Keluhan
janin Gestasi
BB:70 kg 32 cm Presentasi kepala 180x/menit 24 minggu Ngilu
TB:150 presentasi sebelah kiri
cm bokong bagian
Presentasi lintang bawah
perut,
mengeluh
keputihan
yang
banyak,
mual
muntah.

7. Riwayat menstruasi
a. Usia menarche : 13 Tahun
b. Jumlah perdarahan : Ganti pembalutnya 5 kali dalam sehari
c. Lamanya haid : 5-7 hari

D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetric : G1P0A0H24 minggu
2. Keadaan umum :…………kesadaran :composmentis (cmc), BB/TB : 70 kg/ 150 cm
3. Tanda-tanda vital :
a. TD : 110/80mmHg
b. Suhu : 38⁰C
 c. pernafasan : 18 x/mnt
d. Nadi : 60-70x/mnt
4. Kepala leher
a. Kepala : Kepala pasien terlihat bersih, tidak ada edema, lesi dan rambut terlihat
bersih
b. Mata : Mata pasien simetris baik kanan dan kiri, pupil kiri kanan isopor
kemudian ujung pipanya anemis.
c. Hidung :hidung pasien normal simetris kiri kanan, tidak ada pubis dan lesi.
d. Mulut :glukosa mulut kering, dan keadaan mulut pasien juga bersih.
e. Telinga :telinga pasien bersih, simetris kiri kanan, tidak ada lesi dan pendarahan.
f. Leher :leher normal tidak ada kelenjer atau linfa.
Masalah Khusus: pasien mengatakan tidak ada masalah kesehatan
5. Dada
a. Jantung :I.saat di perkusi bunyi jantung pekak.
P.auskultrasi terdengar lup dup
b. Paru :I.paru terlihat simatris atara kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
simetris tidak ada bantu nafas.
P:paru simetris antara kiri dan kanan,vokal premikus dintesitas gerakan
sama antara kiri dan kanan
P:sonor dikedua lapang paru
A:sidra nafas cepat,tidak ada suara nafas tambahan
c. Payudara :payudara ibu terlihat membesar,puting susu menonjol + colostrum
belum ada keluar

d. Pengeluaran ASI :pasien mengatakan belum ada pengeluaran asi

e. Putting susu :puting menonjol dan Aerola menghitam
Masalah khusus: tidak ada masalah khusus pada dada
6. Abdomen
a. Uterus : involus uterus lambat
b. Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah x posisi tengah kontraksi YA cm Posisi:
tengah/kanan, kontraksi : ya/tidak
c. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : yang teraba kepala/bokong/kosong
Leopold II : yang teraba sebelah Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Yang teraba sebelah kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : sudah masuk PAP/belum masuk PAP
Leopold IV :berapa bagian masuk PAP ?
Linea nigra :
Striae gravidarum :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus………………………………………………………………
7. Perineum dan Genital
a. Vagina : vasises : tidak ada vavises
 b. Kebersihan :bersih dan tidak ada pendarahan pada genitalia pada
perenium/genitalia
c. Keputihan :adanya keputihan
Jenis/warna: -
Konsistensi :-
Bau :-
d. Hemorrhoid : tidak ada. derajat :Tidak ada masalah khusus pada perineum atau
genitalia

Masalah Khusus:-
8. Eliminasi
Kesulitan BAK: tidak ada kesulitan bak
Kesulitan BAB: klien mengatakan babnya keras dan jarang bab
Masalah khusus :konstipasi.
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : edema : tidak ada terdapat edema pada ekspremitas atas.
inspeksi :
Palpasi : varises……………….
b. Ektremitas Bawah :
inspeksi :
Palpasi : tidak ada edema varises
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus :…………………………………………………………………
10. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama 8 jam, frekuensi :………………
Pola tidur saat ini miring
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :………………………….
sifat :…………….. intensitas:…………………………………………….
11. Mobilisasi dan latihan :
a. Tingkat mobilisasi : …klien mengatakan sering bergerak dan melakukan aktifitas
ringan dalam
b. Latihan/senam : ada 1 kali seminggu
Masalah khusus :-
12. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan Nutrisi :baik Nafsu makan : Baik/kurang
b. Asupan Cairan :normal
Masalah khusus :-

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH
kacang hijau,susu ibu 1
PAGI hamil
 Lauk pauk,tempe,telur 1
SIANG

Jagung rebus,susu ibu 1

MALAM hamil

13. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis :sensitif
b. Penerimaan terhadap kehamilan :bersyukur,bahagia
Masalah Khusus : -
14. Pola Hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : -
15. Persiapan persalinan
. Senam hamil. V
Rencana tempat melahirkan. V
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu. -
Kesiapan mental ibu dan keluarga. V
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan. V
Perawatan payudara . V
16. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :vitamin,kalsium,obat penguat janin
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang
HB= -

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Hipertermia -Dehidrasi,Suhu
DS: tubuh diatas
-Pasien Merasakan mual normal, kulit terasa
-nyeri pada pinggang Yang dirasakan hilang hangat.
timbul
-ngilu pada perut kiri bagian bawah
-pasien merasa lemah

DO:
-TD = 110/80 mmhg
-Suhu Tubuh= 38°c
-terdapat varises pada kaki pasien

DS: Nausea Kehamilan,

-Pasien merasakan mual diaforesis
-nyeri pada pinggangyang dirasakan hilang
timbul
-ngilu pada perut kiri bagian bawah
-pasien merasa lemah

DO:
-TD=110/80mmhg
-Suhu Tubuh=38°c
-Terdapat verises pada pasien

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal teratasi TTD

ditegakkan

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
(SDKI)
Hipertermia Setelah Observasi
dilakukan Identifkasi penyebab hipertermi
tindakan (mis. dehidrasi terpapar
keperawatan lingkungan panas penggunaan
selama 1x8 incubator)
jam  Monitor suhu tubuh
diharapkan  Monitor kadar elektrolit
 suhu tubuh  Monitor haluaran urine
berada pada Terapeutik
rentang  Sediakan lingkungan yang
normal. dingin
Dengan  Longgarkan atau
kriteria hasil: lepaskan pakaian
 Suhu  Basahi dan kipasi
tubuh permukaan tubuh
memba  Berikan cairan oral
ik  Ganti linen setiap hari
 Suhu atau lebih sering jika
kulit mengalami hiperhidrosis
memba (keringat berlebih)
ik.  Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena, jika
perlu

MENEJEMEN MUAL (I.

Nausea Setelah 03117)
dilakukan
intervensi
Observasi
keperawatan
selama 3x24
jam
 Identifikasi
diharapkan pengalaman mual
tingkat nausea  Identifikasi isyarat
menurun. nonverbal ketidak
Dengan nyamanan (mis. Bayi,
kriteria hasil: anak-anak, dan
1. Nafsu mereka yang tidak
makan
dapat berkomunikasi
mening
 kat secara efektif)
2. Kelihan  Identifikasi dampak
mual mual terhadapkualitas
menur
hidup (mis. Nafsu
un
3. Perasa makan, aktivitas,
an kinerja, tanggung
ingin jawab peran, dan
munta tidur)
h  Identifikasi faktor
menur penyebab mual (mis.
un
Pengobatan dan
prosedur)
 Identifikasi antiemetik
untuk mencegah mual
(kecuali mual pada
kehamilan)
 Monitor mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi
dan kalori

Terapeutik

1. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
mual (mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
3. Berikan makan dalam
jumlah kecil dan
menarik
4. Berikan makanan
 dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan istirahat dan

tidur yang cukup
2. Anjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika
merangsang mual
3. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
4. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupresur)

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Dx. Implementasi Evaluasi Tanda

Tgl/Jam Kep (SOAP) Tangan