Format Pengkajian Antenatal

Nama Mahasiswa : …………………………………..

dan NIM
Tanggal Pengkajian : ……………………………………

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No. MR : ………………………………....
Tanggal masuk : ………………………………….

B. Alasan Masuk
Penyebab masuk RS……………………JAM
C. DATA KESEHATAN UMUM
1. Riwayat Kesehatan Saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
4. Riwayat kehamilan dan persalinan dahulu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Masalah
Persalinan Kelamin bayi Kehamilan
Waktu
lahir
1 2016 Sc/ Dukun, Sehat, Peb, mual
pervaginam bidan, meninggal muntah,
dokter perdarahan
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama :…………….

5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi
keputihan,kista,Miom……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
 b. Riwayat Keluarga Berencana
suntik 1 bulan selama 1 tahun. Keluhan ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

6. Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : Taksiran Partus :
BB sebelum hamil : kg TD sebelum hamil : mmhg
TD BB/TB TFU Letak/presetasi DJJ Usia Keluhan
janin Gestasi
…cm Presentasi …. minggu
kepala… x/menit
presentasi
bokong
Presentasi lintang

7. Riwayat menstruasi
a. Usia menarche : pertama kli….
b. Jumlah perdarahan : berapa kli ganti pembalut per hari
c. Lamanya haid : 6-7 hari

D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetric : G……P….. A….. H …….minggu
2. Keadaan umum :…………kesadaran :composmentis (cmc), BB/TB :……..Kg/…….cm
3. Tanda-tanda vital :
a. TD :………. mmHg
b. Suhu :………. C
c. pernafasan :………. x/mnt
d. Nadi :………. x/mnt
4. Kepala leher
a. Kepala :
b. Mata :
c. Hidung :
d. Mulut :
e. Telinga :
f. Leher :
Masalah Khusus………………………………………………………………….
5. Dada
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara :
d. Pengeluaran ASI :
 e. Putting susu :
Masalah khusus………………………………………………………………….
6. Abdomen
a. Uterus :
b. Tinggi fundus uteri :……………cm Posisi: tengah/kanan, kontraksi : ya/tidak
c. Pemeriksaan Leopold
Leopold I : yang teraba kepala/bokong/kosong
Leopold II : yang teraba sebelah Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Yang teraba sebelah kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : sudah masuk PAP/belum masuk PAP
Leopold IV :berapa bagian masuk PAP ?
Linea nigra :
Striae gravidarum :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus………………………………………………………………
7. Perineum dan Genital
a. Vagina : vasises : ya/tidak
b. Kebersihan :………………………………………………………………….
c. Keputihan :……………………………………………………………………
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
d. Hemorrhoid : derajat :……………. Lokasi :………………
Berapa lama :……….. Nyeri : Ya/tidak
Masalah Khusus:…………………………………………………………………
8. Eliminasi
Kesulitan BAK: ……………………
Kesulitan BAB: …………………….
Masalah khusus :...................................................................................
9. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : edema : ya/tidak
inspeksi :
Palpasi : varises……………….
b. Ektremitas Bawah :
inspeksi :
Palpasi : varises……………….
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus :…………………………………………………………………
10. Istirahat dan Kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasaan tidur, lama…………….jam, frekuensi :………………
Pola tidur saat ini………………………………………………………….
b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi :………………………….
sifat :…………….. intensitas:…………………………………………….
11. Mobilisasi dan latihan :………………………………………………….........
 a. Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………….
b. Latihan/senam : ………………………………………………………….
Masalah khusus :………………………………………………………………
12. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan Nutrisi :………………..Nafsu makan : Baik/kurang
b. Asupan Cairan :.………………………………………………………….
Masalah khusus :……………………………………………………………..

DAFTAR MENU 24 JAM

WAKTU JENIS MAKANAN JUMLAH

PAGI

SIANG

MALAM

13. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis :………………………………………………………..
b. Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………….
Masalah Khusus :………………………………………………………………
14. Pola Hidup yang meningkatkan risiko
kehamilan…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
15. Persiapan persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
Perawatan payudara
16. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
17. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 HB=
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS:

DO:

DS:

DO:
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal teratasi TTD

ditegakkan

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
(SDKI)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No. Dx. Implementasi Evaluasi Tanda

Tgl/Jam Kep (SOAP) Tangan