NAMA : Raodiatun
NIM : 115STYC21
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT. yang mana atas
berkat, rahmat, dan karunia-Nya penulis dapat menyusun makalah yang
berjudul “Buku Saku Keterampilan Dasar Keperawatan” untuk
menyelesaikan tugas mata kuliah Keterampilan Dasar Keperawatan.
Dalam penyusunan makalah ini, tidak lepas dari hambatan yang penulis
hadapi, namun penulis menyadari kelancaran dalam penyusunan makalah ini
tidak lain berkat dorongan, bantuan, dan bimbingan semua pihak, sehingga
kendala-kendala yang penulis hadapi dapat teratasi.
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatana dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (iyer et al,1996).Tahap pengkajian merupakan dasar
utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu(klien).Pengumpulan data memiliki beberapa
tipe,yaitu:data subjektif,data obyektif. Karakteristik data, seperti :
lengkap ,akurat dan nyata, relevan. Sumber informasi atau sumber
data bisa kita dapatkan di:klien,keluarga,orang terdekat,catatan
klien,riwayat penyakit,konsultasi dan lain-lain.
Tanda-tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang
dikumpulkan oleh perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji
tanda-tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian keperawatan
kesehatan.Pemeriksaan tanda-tanda vital mengikuti pengukuran suhu
tubuh,frekuensi nadi,frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Setelah
memahami tanda-tanda vital dan kesimpulannya adalah kesehatan
pada tubuh kita itu sangat penting.
Pada prinsipnya obat merupakan racun bagi tubuh apabila
diberikan tidak sesuai prosedur yang tepat. Akan tetapi apabila
diberikan sesuai dengan prosedur,obat dapat menyembuhkan
pasien.Dalam hal ini perawat adalah mata rantai terakhir dalam
proses pemberian obat kepada pasien.Perawat bertanggung jawab
bahwa obat itu diberikan dan memastikan bahwa obat itu benar di
minum
.Bila ada obat yang di berikan kepada pasien ,hal itu harus jadi bagian
1
integral dari rencana keperawatan. Perawat yang paling tahu tentang
kebutuhan dan respon pasien terhadap pengobatan . Misalnya pasien
yang sukar menelan, muntah atau tidak dapat minum obat tertentu
(dalam bentuk kapsul). Faktor gangguan visual, pendengaran,
intelectual automotoric, yang mungkin menyebabkan pasien sukar
makan obat, harus dipertimbangkan.
Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan
prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sampel
dari penderita dimana dapat berupa urine, darah, sputum(dahak) dll.
B. Tujuan
C. Rumusan masalah
2
nilai lab lengkap?
3
BAB II
TINAJUAN PUSTAKA
4
diagnosa didapatkan dari anamnese. Membuat penilaian klinis
tentang perubahan status kesehatan klien dan pelaksanaannya.
Jenis-jenis Anamesa
6
1.6.2. Tipe Data
a. Data Subjektif
7
lainnya, seperti dari keluarga, konsultan dan profesi kesehatan
lainnya juga dapat dikategorikan sebagai data sbjektif jika
didasarkan pada pendapat klien ( Iyer et al. 1996)
b. Data objektif
2. Pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan
8
b. Akurat dan Nyata
9
keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari
hasil wawancara langsung dengan klien.
c. Klien
Klien adalah sumber data yang utama (primer) dan
perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai
masalah kesehatan klien. Jika klien mengetahui bahwa
informasi yang disampaikannya akan membantu memecahkan
masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah
memberikan informasi kepada perawat. Perawat harus mampu
mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien
agar dapat memperoleh data yang benar dan lancar.
d. Orang terdekat
11
maka sebelum mengadakan interaksi kepada klien, perawat
hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini
membantu perawat untuk fokus dalam mengkaji data dan
memperluas data yang akan diperoleh dari klien
f. Riwayat penyakit
12
Catatan kesehatan yang terdahulu dapat dipergunakan sebagai
sumber data yang mendukung rencana asuhan keperawatan.
j. Perawat Lain
1.7.1. Komunikasi
13
perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal
maupun nonverbal, empati, danrasa kepedulian yang tinggi. Teknik
verbal meliputi pertanyaan terbuka dan tertutup menggali jawaban,
dan memvalidasi respons klien. Teknik non-verbal meliputi
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data terapi juga merupakan sesuatu yang cukup sulit
untuk dipelajari.unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan
secara aktif meliputi :
14
3. Membantu klien untuk memperoleh informasi akan
kesehatannya dan ikut berpatisipasi dalam identifikasi masalah
dan pencapaian tujuan asuhan keperawatan (Lyer et al.,1996)
4. Membantu perawat untuk menetukan pengkajian lebih lanjut
(Iyer et al.,1996)
Komunikasi dalam keperawatan merupakan suatu proses yang
kompleks dan memerlukan kemampuan (skill) berkomunikasi dan
berinteraksi. Hal ini berbeda dengan wawancara yang dilakukan
profesi kesehatan lain, dimana komunikasi keperawatan difokuskan
pada identifikasi respons klien yang dapat diatasi melalui asuhan
keperawatan.
Komunikasi dalam keperawatan digunakan untuk memperoleh
riwayat keperawatan. Riwayat keperawatan merupakan data yang
khusus dan harus didokumentasikan, sehingga rencana asuhan
keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan klien. Riwayat
keperawatan sebaiknya sudah diperoleh ketika klien baru masuk
rumah sakit karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat
untuk mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien,
meminimalkan resiko terjadinya gangguan fungsi kesehatan, dan
mengatasi masalah-masalah keperawatan yang aktual maupun
potensial (Gordon,1982)
1.7.2. Observasi
15
1. Shight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dan
seterusnya
17
pertanyaan terbuka (open-ended questions) untuk
memperoleh data yang memerlukan penjelasan atau uraian
dari klien. Pertanyaan-pertanyaan tersebut sangat
bermanfaat dalam memvalidasi atau mengklarifikasi data
yang kurang jelas.
5. Menggunakan teknik komunikasi diam jika diperlukan.
Teknik ini memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya tanpa harus terpotong oleh
pertanyaan perawat yang terus-menerus.
6. Menggunakan teknik komunikasi sentuhan. Teknik ini
diperlukan jika situasi dan kondisi memungkinkan serta
bertujuan memberikan dorongan spiritual, merasa
diperhatikan, dan mempunyai teman. Teknik ini dapat
dilakukan pada klien dengan masalah depresi yang berat dan
memerlukan rasa “tidak ditinggalkan”. Akan tetapi
penggunaan teknik tersebut harus hati-hati dan selalu
memerhatikan norma, budaya dan agama dari klien.
d. Terminasi
18
1.7.4. Pemeriksaan fisik
19
Palpasi. Pemeriksaan fisik lanjutan dengan menyentuh tubuh dan
dilakukan bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dilakukan
menggunakan telapak tangan, jari, dan ujung jari. Tujuannya
untuk mengecek kelembutan, kekakuan, massa, suhu, posisi,
ukuran, kecepatan, dan kualitas nadi perifer pada tubuh.
Auskultasi. Proses mendengarkan suara yang dihasilkan tubuh
untuk membedakan suara normal dan abnormal menggunakan
alat bantu stetoskop. Suara yang didengarkan berasal dari sistem
kardiovaskuler, respirasi, dan gastrointestinal.
Perkusi. Tahapan ini bertujuan mengetahui bentuk, lokasi, dan
struktur di bawa kulit. Perkusi bisa dilakukan secara langsung
dan tidak langsung.
6. Tidak lengkap
20
B. PEMERIKSAAN FISIK
21
Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki
tujuan tertentu yang akan di jelaskan nanti di setiap bagian tibug
yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.
D. Indikasi
Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:
1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di
rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
22
dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau
kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk.
Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus
pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya mengguankan
alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain.
(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997)
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata
atau kaca pembesar). (Dewi Sartika, 2010). Fokus inspeksi pada
setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi
perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
23
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur,
gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan
sensasi.
Tehnik palpasi pada pemeriksaan fisik terdiri dari:
a. Palpasi ringan ( superficial ) berguna untuk mengetahui
adanya ketegangan otot, nyeri tekan abdomen, dan
beberapa organ dan masa superficial. Dengan posisi tangan
dan lengan bawah horizontal, dengan menggunakan telapak
ujung jari- jari secara bersama-sama, lakukanlah gerakan
yang lembut dan ringan.
24
3. Perkusi
25
4. Auskultasi
26
1. Komunikasi (penjelasan prosedur)
2. Privacy dan kenyamanan klien
3. Sistematis dan konsisten ( head to toe, dr eksternal ke internal,
dr normal ke abN)
4. Berada di sisi kanan klien
5. Efisiensi
6. Dokumentasi
Lokasi auskultasi paru-paru dan jantung
1. Alat
Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop,
Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer, Arloji/stopwatch,
Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue,
buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.
2. Lingkungan
Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien.
27
3. Klien (fisik dan fisiologis)
Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan
klien untuk rileks.
a. Prosedur Pemeriksaan
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien
dan pasang handschoen bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status
mental dan nutrisi.
Posisi klien :
duduk/berbaring Cara :
inspeksi
28
b. Pengukuran Tanda Vital
Tujuan :
29
Persiapan
Prosedur Pelaksanaan
a) Pemeriksaan kulit
b. Pemeriksaan kuku
30
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile pengisian kapiler
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang
di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Tujuan :
Mengetahui bentuk dan fungsi kepala
Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala
Persiapan alat
Lampu
Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)
Prosedur Pelaksanaan
- Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan,
adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit
kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
- Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak
menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi(rambut
jagung dan kering).
31
- Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan
tekstur rambut.· Normal: tidak ada penonjolan
/pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.
2) Pemeriksaan wajah
32
3) Pemeriksaan mata
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk dan fungsi mata
b) Mengetahui adanya kelainan pada mata.
Persiapan alat :
a) Senter Kecil
b) Surat kabar atau majalah
c) Kartu Snellen
d) Penutup Mata
e) Sarung tangan
Prosedur Pelaksanaan
33
Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis
jauh dan visus sentralis dekat.
- Visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan
untuk melihat benda benda yang letaknya jauh. Pada
keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM.
Sutrisna, dkk, hal 21).
- Visus centralis dekat yang merupakan ketajaman
penglihatan untuk melihat benda benda dekat misalnya
membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata
harus akomodasi supaya bayangan benda tepat jatuh di
retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan
penglihatan dan diperiksa dengan perimeter. Fungsi
dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu
benda terhadap sekitarnya dan pertahanan tubuh
dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari
samping. Dalam klinis visus sentralis jauh tersebut
diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang
dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter.
4) Pemeriksaan telinga
34
Tujuan :
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang
telinga, dan fungsi pendengaran.
Persiapan Alat :
Prosedur Pelaksanaan :
a. Pemeriksaan Rinne
35
Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke
telapak atau buku jari tangan yang berlawanan.
Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus
mastoideus klien.
Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika
ia tidak merasakan getaran lagi.
Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di
depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan posisi
garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar
klien.
Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia
masih mendengarkan suara atau tidak.
Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.
b. Pemeriksaan Webber
36
c. Pemeriksaan schwabach
Tujuan :
a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung
b) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi
atau infeksi
Persiapan Alat :
a) Spekulum hidung
37
b) Senter kecil
c) Lampu penerang
d) Sarung tangan (jika perlu)
Prosedur Pelaksanaan :
Persiapan Alat :
a) Senter kecil
b) Sudip lidah
c) Sarung tangan bersih
d) Kasa
Prosedur Pelaksanaan :
38
- Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut
dan bibir, tekstur , lesi, dan stomatitis.
- Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak
ada lesi dan stomatitis.
- Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi
lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/ radang gusi,
kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.
- Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang
atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi,
lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi.
7) Pemeriksaan leher
Tujuan :
a) Menentukan struktur integritas leher
b) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan
c) Memeriksa system limfatik
Persiapan Alat :
- Stetoskop
39
Prosedur Pelaksanaan :
40
Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil
premitus.
Persiapan alat :
a) Stetoskop
b) Penggaris centimeter
c) Pensil penada
Prosedur pelaksanaan :
41
- Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih
daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian
udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng
deng deng”), batas jantung=bunyi rensonan hilang>>redup.
- Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru.
(dengarkan dengan menggunakan stetoskop di lapang paru
kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)
- Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial,
tracheal.
b) System kardiovaskuler
Tujuan :
Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung
Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar
Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal
Mendeteksi gangguan kardiovaskuler
Persiapan alat :
Stetoskop
Senter kecil
Prosedur pelaksanaan :
42
- Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari
arah samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah
sampai bunyi redup).
- Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah
kiri dari garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
- Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian
diafragma dan bell dari stetoskop untuk mendengarkan
bunyi jantung.
- Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi
jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3
atau S4).
Persiapan alat :
Prosedur pelaksanaan :
43
- Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.
Persiapan :
a) Stetoskop
b) Penggaris kecil
c) Pensil gambar
d) Bantal kecil
e) Pita pengukur
Prosedur pelaksanaan :
44
- Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar,
ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,
dan gerakan dinding perut.
- Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak
ikterik tidak terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran
vena, kelainan umbilicus.
- Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran
(bagian diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah
dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
- Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk,
terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
- Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas
bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri
dan bagaiman kualitas bunyinya.
- Perkusi hepar: Batas
- Perkusi Limfa: ukuran dan batas.
- Perkusi ginjal: nyeri
- Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan
apabila banyak cairan = hipertimpani
- Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan):
massa, karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular,
lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan
terlebih dahulu
- Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa dan penumpukan cairan.
45
Tujuan :
a) Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
b) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan
pada bagian-bagian tertentu.
Alat :
a) Meteran
Prosedur pelaksanaan :
46
- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan
otot penuh.
- Palpasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis.
- Normal: teraba jelas
- Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
- Normal: reflek bisep dan trisep positif.
47
j. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy.
Tujuan:
a) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam
genetalia.
b) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya
varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi,
pengeluaran cairan atau darah.
c) Melakukan perawatan genetalia.
d) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau
persalinan.
Alat :
Pemeriksaan rectum :
Tujuan :
a) Mengetahui kondisi anus dan rectum
b) Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari
dinding rektal
c) Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
d) Memeriksa kangker rectal dll
Alat :
Prosedur Pelaksanaan :
48
a) Wanita:
- Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit,
contour simetris, edema, pengeluaran.
- Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik,
semetris tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi
(pengeluaran pus /bau).
- Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa,
pengeluaran
- Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran,
konsistensi dan, massa.
- Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema,
haemoroid, fistula ani pengeluaran dan perdarahan.
- Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/
polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
b) Pria :
- Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan
pengeluaran
- Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau
pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus atau darah
- Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan
bentuk, turunan testes dan mobilitas, massa, nyeri dan
tonjolan
- Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema,
hemoroid, fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
49
- Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema /
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
- Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita
evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan dengan
keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan
yang didapat tersebut.
G. Evaluasi
Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang
mereka berikan dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan.
Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan evaluasi tindakan
keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.
Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji
kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan
objektif melalui pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan
tercapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan. Perawat tidak
bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat
digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.
H. Dokumentasi
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian
fisik pada pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar
institusi memiliki format khusus yang mempermudah pencatatan data
pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum membantu klien
berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali
informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian
fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
50
Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang
hamper sama dengan langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi oleh perawat.
Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan
pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien
Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan
dilakukan berdasarkan rencana
Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di
implementasikan.
51
C. PEMERISAAN TANDA-TANDA VITAL
52
Suhu merupakan proses produksi panas dalam tubuh yang
dipengaruhi oleh pusat pengatur suhu di otak atau thermoregulasi,
yaitu hypothalamus.Pemeriksaan suhu dapat dilakukan di mulut
(oral), aksila atau rektal, dan ditunggu selama 3–5 menit.
Pemeriksaan suhu dilakukan denganmenggunakan termometer
baik dengan glass thermometer atau electronic thermometer. Bila
menggunakan glass thermometer, sebelum digunakan air raksa
pada termometer harus dibuat sampai menunjuk angka 35 derajat
celcius atau di bawahnya (Potter, Perry 2005).
Ada dua jenis suhu tubuh: suhu inti dan suhu permukaan. Suhu
inti merupakan suhu jaringan tubuh baian dalam, seperti rongga
abdomen dan rongga pelvis. Suhu inti relative konstan. Suhu
permukaanmerupakan suhu pada kulit, jaringan subkutan, dan
lemak. Suhu permukaan akan meningkat atau menurun sebagai
respons terhadap lingkungan.
53
2) Aktivitas otot, termasuk menggigil, akan meningkatkan laju
metabolisme
3) Sekresi tiroksin, peningkatan sekresi tiroksin akan
meningkatkan laju metabolism sel di seluruh tubuh. Efek ini
biasanya disebut sebagai termogenesis kimiawi, yaitu
stimulasi untuk menghasilkan panas di seluruh tubuh
melalui metabolism seluler
4) Stimulasi epinefrin, norepinefrin, dan simpatis. Hormone
ini segera bekerja meningkatkan laju metabolism seluler di
banyak jaringan tubuh.
5) Demam dapat meningkatkan laju metabolisme dan
kemudian akn meningkatkan suhu tubuh
b. Factor yang memengaruhi suhu tubuh
1) Usia
Bayi sangat di pengaruhi oleh suhu lingkungan dan
harus dilindungi dari perubahan suhu yang sangat ekstrem.
Seorang bayi baru lahir dapat kehilangan 30% panas tubuh
melalui kepala sehingga ia harus menggunakan tutup
kepala untuk mencegah kehhilangan panas suhu tubuh bayi
baru lahir berkisar antara 35,5 – 37,5. Suhu ntubuh anak
akan terus bervariasi dibandingkan suhu orang dewasa
hingga menginjak pubertas atau masa remaja. Sebagian
lansia terutama mereka yang berusia diatas 75 tahun,
beresiko mengalami hipotermia (suhu tubuh dibawah
36oC) karena berbagai alas an, sepertidiett makanan yang
tidak adekuat, kehhilangan lemak subkutan, kurangnya
aktivitasdan penurunan efisiensi pengaturan suhu. Lansia
juga sangat sensitive terhadap suhu lingkungan yang
ekstrem karena penurunan control termoregulator.
54
2) Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai
darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak. Hal ini
menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi
panas. Olahraga berat yang lama, seperti lari jarak jauh
dapat meningkatan suhu tubuh 41oC.
3) Kadar hormone
Wanita biasanya mengalamifluktuasi hormone lebih
sering dari pada pria. Pada wanita, sekresi progesterone
pada saat ovulasi akan meningkatkan suhu tubuh sekitar
0,3
– 0,6oC di atas suhu basal (Ladewig, London, & Olds, 1998)
Perubahan suhu tubuh juga terjadi pada wanita saat
menopause, mereka biasanya mengalami periode panas
tubuh yang intens dan berkeringat banyak dapat terjadi 30
detik sampai 5 menit.
4) Irama sikardian
Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 1oC selama
periode 24 jam. Suhu terendah berada diantara pukul 1
sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh meningkat dan
mmencapai maksimum pada pukul 6 sore, lalu menurun
kemballi sampai pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami
perubahan pada individu yang bekerja di malam hari dan
tidur di siang hari. Dibutuhkan 1 sampai 3 minggu untuk
terjadinya pembalikan siklus. Secara umum irama suhu
sikarian tidak berubah seiring usia.
5) Stres
Stress fisik maupun emosional meningkatkan suhu
tubuh melalui stimulasi hormonal dan saraf. Perubahan
fisiologis ini meningkatkan metabolism, yang akan
55
meningkatkan produksi panas. Klien yang gelisah akan
memiliki suhu normal yang lebih tinggi
6) Lingkungan
Lingkungan memengaruhi suhu tubuh. Tanpa
mekanisme kompensasi yang tepat, suhu tubuh manusia
akan berubah mengikuti suhu lingkungan. Suhu lingkungan
lebuh berpengaruh terhadap anak-anak dan dewasa tua
karena mekaisme regulasi suhu mereka kurang efisien
c. Perubahan suhu tubuh
Perubahan suhu tubuh di luar kisaran normal akan
memengaruhi titik pengaturan hipotalamus. Perubahan ini
berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan
panas berlebiha, produksi panas minimal, kehilangan panas
minimak, atau kombinasi hal diatas. Sifat perubahan akan
emengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien
1) Pireksia
Pireksia, hipertermia atau demam, terjadi karena
ketidakmampuan mekanisme kehilangan panas untuk
mengimbangi produksi panas yang berlebihan sehingga
terjadi peningkatan suhu tubuh. Demam terjadi akibat
perubahan titik pengetahuan hipotalamus. Pirogen, seperti
bakteri atau virus meningkatkan suhu tubuh. Pirogen
bertindak sebagai antigen yang memicu respons system
imun.
2) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan
dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran
panas atau menurunkan produksi panas.
56
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat
memengaruhi mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia
malignan adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat mengontrol
produksi panas yang terjadi ketika orang yang rentan
menggunakan obat-obatan anastetik tertentu.
3) Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap
dingin memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi
panas sehingga akan mengakibatakan hipotermia. Hipotermia
diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti:
Ringan: 33°-36°.
Sedang: 30°-33°.
Berat: 27°-30°.
Sangat berat: <30°.
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan
tidak diketahui selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun
menjadi 35°C, orang yang mengalami hipotermia mengalami
gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak
mampu menilai.
Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung,
pernapasan, dan tekanan darah turun. Jika hipotermia terus
berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung, kehilangan
kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri.
4) Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang
terlalu panas. Tanda dan gejala kurang volume cairan adalah hal
yang umum selama kelelahan akibat panas.
5) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi
mekanisme pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke.
57
Penderita heat stroke tidak berkeringat karena kehilangan
elektrolit sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke
dengan suhu yang lebih besar dari 40,5°C mengakibatkan
kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.
Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh
adanya perubahan suhu tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh
memang sangat sulit dicegah dan manusia hanya dapat
melakukan peminimalan resiko dari penyakit-penyakit yang
berkaitan dengan perubahan suhu tubuh seperti demam,
kelelahan, heat stroke, dan lainnya.
Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan
kondisi tubuh ke dokter secara rutin, mengonsumsi makanan
sehat, berolahraga secara teratur, dan mencukupi kebutuhan tidur
Anda.
Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika
mampu menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan
terlalu parah dan juga proses penyembuhannya relatif cepat
karena orang yang senantiasa menjaga kebugaran dan kesehatan
tubuhnya memiliki daya imun yang kuat.
a. Batasan normal pemeriksaan suhu
Usia Suhu (Derajat Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6
58
d. Mengkaji suhu tubuh
Empat lokasi yang baisa digunakan untuk mengukur suhu
tubuh adalah oral, rectum, aksila, dan membrane timpani.
Setiap lokasi tersebut memiliki kelebihan dan kekurangan
masing- masing.
1) Oral
59
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun
jika belum ayun – ayun dengan hati – hati sampai air
raksa penuh pada titik angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan
reservoin thermometer dibawah lidah kemudian
anjurkan pasien untuk menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan
keringkan dengan silstep 1 kali dengan tekanan yang
mantab dari atas ke reservoin dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer
horizontal setinggi mata putar – putar diantaranya jari
sampai batas air raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan
2) Rectal
60
Dianus Atau Rectal
1) alat yang digunakan:
a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain
kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan
2) Pelaksanaan :
a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan
dilakukan
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke
arah perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan
tangan kiri (untuk orang dewasa)
k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan
thermometer secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5
cm pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit
(orang dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki)
m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
61
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar
dan buang tisu ke bengkok
o) Baca air raksa dan digitalnya
p) Merapikan pasien
q) Membersihkan thermometer air raksa
r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan
thermometer digital ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan
u) Mencuci tangan
v) Mencatat hasil
3) Aksila
Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun
62
c) botol berisi larutan desinfektan
d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain
kasa
e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan
lengan dan silangkan lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5 – 10 menit
- Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar
dari arah atas ke reservoir, buang tisu di bengkok.
j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan
thermometer digital ke skala awal
m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat hasil
4) Membrane timpani
63
menyebabkan rasa tidak nyaman dan beresiko
menimbulkan cidera perforasi membran, saat ini digunakan
thermometer imframerah non-infasif.
e. Jenis termometer
Suhu tubuh di ukur dengan menggunakan termometer
kaca berisi air raksa. Akan tetapi, thermometer kaca dapat
menjadi benda yang berbahaya karna berisi air raksa yang
sifatnya toksik bagi manusia, dan retakan pada kaca dapat
menyebabkan thermometer patah atau pecah. Pada 1998,
U.S.Environmental Protection Agency dan American Hospital
Associaation sepakat untuk menghapus air raksa dari
lingkungan layanan kesehatan. Pada beberapa kasus, plastic
telah menggantikan fungsi kaca dan zat kimiawi yang lebih
aman telah menggantikan fungsi air raksa pada termometer
versi modern.
Adapun jenin-jenis termometer dapat di bagi menjadi beberapa:
1) Thermometer oral
Memiliki ujung yang panjang, pendek, ramping, atau
bulat. Thermometer yang ujungnya berbentuk bulat dapat
digunakan pada rectum maupun tempat-tempat lain. Pada
beberapa lembaga ujung thermometer biasanya di beri
kode warna sebagai contoh, thermometer warna merah
digunakan untuk mengukur suhu rectal dan thermometer
biru digunakan untuk mengukur suhu oral dan aksila.
2) Thermometer elektronik
Merupakan metode lain dalam pengkajian suhu tubuh.
Alat tersebut dapat memberikan hasil hanya dalam 2-60
detik saja, bergantung pada model thermometer yang di
gunakan. Alat tersebut terdiri atas unit elektronik portable
64
bertenaga batrei, sonde yang perawat hubungkan ke unit
thermometer, dan penutup sonde, yang biasanya sekali
pakai. Beberapa model memiliki sirkuit dan sonde yang
berbeda untuk setiap metode penngukuran.
3) Thermometer kimiawi sekali pakai
Thermometer kimiawi sekali pakai juga dapat
digunakan untuk mengukur suhu tubuh. Thermometer
kimiawi menggunakan titik-titik atau kotak-kotak yang
berisi Kristal cair atau plester atau koyo sensitive panas
yang di tempelkan di dahi. Thermometer jenis ini akan
mengubah warna untuk menunjukan suhu. Sebagian
thermometer kimiawi hanya bisa digunakan satu kali,
sedangkan yang lainnya dapat di gunakan beberapa kali.
Salah satu jenis thermometer kimiawi yang memiliki titik-
titik kecil.
4) Plester sensitif-suhu
juga dapat digunakan untuk memperoleh gambaran
umum suhu permukaan tubuh. Alat ini tidak
mengindikasikan suhu inti tubuh. Plester tersebut berisi
cairan Kristal yang akan berubah warna sesuai dengan
suhu. Ketika alat ini di letakan pada kulit, biasanya di dahi
atau di abdomen, digit suhu pada plester tersebut akan
berespons dengan mengubah warna. Kulit harus dalam
keadaan kering. Setelah jangka waktu yang ditetapkan
pabrikan (miss, 15 detik), akan muncul warna pada plester
tersebut. Metode ini terutama berguna dirumah dan untuk
bayi yang suhu tubuhnya perlu dipantau.
5) Thermometer inframerah
Thermometer inframerah tidak bersentuhan dengan
membrane timpani.
65
2. Nadi
66
Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa
hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-
obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun karena
jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a. Pemeriksaan nadi
1) Alat yang digunakan
Alat penghitung denyut nadi
Jam tangan / arloji
Buku catatan
2) Pelaksanaan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
Membawa alat kedekat pasien
Mengatur posisi pasien
Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut
nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis,
poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan
umum pasien .
Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan
dengan lembut
Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam menghitung denyut jantung
Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang
baru dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
Mencuci tangan
Mencatat hasil.
67
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1
menit) dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan
ujung jari
1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à
oksigenasi sel tidak adequat
2) Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardia
Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1) exercise,
2) illness,
3) Injury
4) emotions.
68
2) Jenis kelamin. Setelah pubertas, fekuensi nadi pria sedikit
lebih rendah darpada frekuensi nadi wanita.
3) Olahraga. Normalnya, frekuensi nadi akan meningkat
dengan aktivitas. Frekuensi nadi pada atlit professional
kerap lebih rendah daripada orang biasa karena ukuran,
kekuatan, dan afisien jantung mereka lebih besar.
4) Demam. Frekuensi nadi meningkat (a) dalam merespons
penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh
vasodilatisi perifer akibat peningkatan suhu tubuh dan (b)
karena peningkatan laju metaboisme.
5) Medikasi. Sebagai obat dapat menurunkan frekuensi nadi,
dan sebagian lain justru meningkatkanya sebagai contoh,
kardiontnik (miss., preparat digitalis)dapat menurunkan
denyut jantung, sedangkan epinefrin dapat meningkatkan
denyut jantung.
6) Hipovolomia. Kehilangan darah dari system vascular
normalnya akan menigkatkan frekuensi nadi. Pada orang
dewasa, kehilangan volume darah yang beredar dalam
tubuh akan memicu penyeesuaian denyut jantung untuk
menngkatkan tekanan darah karena tubuh sedang
mengompenasi volume darah yang hilang. Orang dewasa
biasanya mampu menoleransi kehilangan darah hingga
10% dari volume darah yang normalnya beredar tanpa
memiliki efek yang merugikan.
7) Stress. Dalam merespon stress stimulasi saraf simpatis
akan meningkatkan aktifitas jantung secara keseluruhan.
Rasa takut dan cemas serta persepsi nyeri yang hebat
menstimulasi system araf simpatis.
69
8) Perubahan posisi. Ketika seseorang duduk atau berdiri,
darah biasanya akan mengumpul di pembuluh darah
dependen pada system vena.
9) Patologi. Penyakit tertentu, seperti kondisi jantung atau
beberapa penyakit yang menganggu oksigenasi dapat
mengubah frekuensi nadi saat istirahat.
e. Lokasi nadi
70
4) Brakialis, pada bagian dalam otot bisep lengan atau ditengah-
tengah antekubiti
71
8) Tibialis posterior, pada permukaan medial pergelangan kaki,
tempat rteri tibialis posterior melewati belakang
malleolusmedialis.
72
10) Ulnar : Untuk mengkaji sirkulasi ke tangan
73
volume,elastisitas, dinding arteri, dan ada / tidak nya
kesetaraan pada kedua sissi tubu (bilateral). Irama nadi
merupakan pola denyut dan interval di antara denyut. Pada
nadi yang normal, terdapat jeda waktu yang sama diantara
denyut. Nadi dengan irama tidak teratur (iregular) disebut
disripmia atau aritmia.
Volume nadi yang disebut juga kekuatan atau amplitude
nadi, mengacu pada kekuatan darah pada setiap denyut.
Volume nadi biasanya sama pada setiap denyut. Volume
tersebut berkisar dari tidak teraba (absen) smpai kuat. Volume
berkekuatan penuh atau volume darah penuh yang sulit untuk
dihilangkan disebut dengan nadi yang kuat. Nadi yang mudah
hilang dengan penekanan jari disebut nadi yang lemah, sayup,
atau sukar teraba.
Elastisitas dinding arteri menggambarkan daya regang
(ekspansibilitas) atau depormitas dinding argri. Arteri yang
sehat dan normal akan terasa, lurus, halus, lembut dan lentur.
Ketika mengkaji nadi perifer untuk menentukan ke adekuatan
aliran darah menuju area tubuh tertentu.
g. Karakteristik nadi
Pemeriksaan denyut radial meliputi pengukuran frekuensi,
ritme, kekuatan, dan kesamaan :
1) Frekuensi, beberapa perawat mengukur nilai dasar pada
posisi duduk, berdiri, dan berbaring. Perubahan posisi
dapat mengubah volume darah dan aktivitas simpatis.
Frekuensi denyut jantung meningkat sesaat jika terjadi
perubahan posisi berbaring ke posisi duduk.
Tabel frekuensi nadi
74
2) Irama, setiap denyut interval yang teratur. Interval yang
terganggu oleh denyut ynag lambat atau cepat atau denyut
yang hilang mengindikasikan ritme abnormal atau
disritmia.
3) Kekuatan atau amplitude dari nadi menggambarkan
volume darah yang di pompakan ke dinding arteri setiap
kontraksi dan kondisi sistem arteri. Normalnya, kekuatan
denyut akan sama pada tiap detak jantung . denyut dapat
dikategorikan sebagai kuat, lemah, tipis, atau bounding.
4) Ekualitas, nadi radialis pada kedua sisi dibandingakan.
Denyut nadi pada salah satu ekstermitasa terkadang tidak
memiliki kekuatan yang sama pada berbagai penyakit.
3. Pernapasan
75
antara atmosfer dan darah dan darah dan sel. Pernapasan
76
melibatkan ventilasai (pergerakan gas ke dalam dank e luar paru-
paru), difusi (pergerakan oksigen dan karbon dioksida antara
alveoli dan sel darah merah), dan perfusi (distribusi sel darah
merah ked an dari kapiler paru-paru) (Potter, Perry 2005)
a. Factor yang memengaruhi karakteristik pernapasan
1) Olahraga, meningkatkan frekuensi dan kedalaman
pernapasan untuk memenehui kebutuhan oksigen
2) Nyeri akut, mengubah frekuensi dan ritme pernapasan
Klien dapat menghambat atau membebat pergerakan
dinding dada jika ada nyeri pada area dada atau abdomen.
Napas akan menjadi dangkal.
3) Kegelisahan, meningkatkan frekuensi dan kedalaman
pernapaasn karena stimulasi simpatis
4) Merokok, merokok berkepanjangan mengubah saluran
udara paru-paru sehingga meningkatkan pernapasan saat
istirahat di saat klien tidak merokok
5) Posisi tubuh, Posisi tubuh yang tegak dan lurus
memungkinkan pengembangan dada yang optimal.
6) Pengobatan, analgesic opioid, anestesi umum, dan hipnotik
sedative menekan frekuensi dan kedalaman bernapas.
Amfetamin dan kokain terkadang meningkatkan frekuensi
dan kedalaman pernapasan. Bronkolidator memperlambat
frekuensi dengan melebarkan saluran udara.
7) Cedera neurologis, cedera batang otak mengganggu pusat
pernapasan dan menghambat frekuensi dan ritme
pernapasan
8) Fungsi hemogloboin, penurunan kadar hemoglobin
(anemia) menurunkan jumlah pembawa oksigen dalam
darah. Individu bernapas dengan lebih cepat untuk
meningkatkan penghantaran oksigen.
77
b. Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
1) Faktor fisiologis
Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada
anemia
Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi
saluran pernafasan bagian atas.
Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya O2
Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
2) Faktor perkembangan
Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok
Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan
paru.
Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku
Nutrisi
Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh
darah perifer dan koroner.
Kecemasan
4) Faktor lingkungan
Tempat kerja
Suhu lingkungan
Ketinggian dari permukaan air laut
Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:
1) Olahraga
2) Stress
3) Peningkatan suhu lingkungan
78
4) Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
a. Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil
memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti
pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar
pasien tidak merasa di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan
hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung
selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil
c. Pengkajian pernapasan
Pernapasan saat istirahat harus dikaji ketika klien relaks sebab
olahraga akan memengaruhi pernapasan, yaitu meningkatkan
frekuensi dan kedalaman pernapasan.
79
a. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan
1) Ritme pernafasan
a) Eupnea : irama normal
b) Kusmaul : cepat dan dalam
c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S
: Cepat dan dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan
saraf)
d) Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam –
lambat –apnea (kerusakan saraf)
e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan
nafas
f) Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak
2) Palpasi
a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan ekspansi dada
Caranya : letakkan kedua telapak tangan secara datar
- Bisa pada anterior, sisi dan posterior
- Anjurkan tarik nafas
Amati : normal bila gerakan tangan simetris
- Taktil fremitus
Caranya :
- etakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan
ekspansi dada
- anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
- rasakan getaran
Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
- lakukan pada seluruh permukaan dada
(atas,bawah,kiri,kanan, depan,belakang)
3) Perkusi
a) Suara perkusi
80
- Paru normal : sonor/resonan
- Pneumothoraks : hipersonor
- Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar
- Daerah yang berongga : tympani
- Batas organ
b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan-
tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung)
c) Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)
d) Dinding posterior :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas
atas paru
- Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah paru
4) Auskultasi
a) Suara / bunyi nafas vesikuler
- Terdengar disemua lapang paru normal
- Bersifat halus, nada rendah
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
- Bronchovesikuler
b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
f) Terdengar di atas manubarium,
g) Bersifat kasar, nada tinggi
h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
i) Suara ucapan
j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara
berisik sesudah inspirasi
k) Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil
mendengarkan secara sistematik disemua lapang paru dengan
menggunakan stetoskop
81
l) Bandingkan bagian kiri dan kanan
5) Suara Tambahan
a) Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen
saluran pernafasan karena penyempitan : ada sekret
kental/lengket
b) Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan
terdengar pada saat inspirasi
c) Wheezes – wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi
penyempitan sehingga ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat
jelas terdengar saat ekspirasi.
82
Faktor-faktor yang mempengaruhi pernafasan :
Usia.
Jika kita perhatikan, bayi memiliki frekuensi
pernapasan yang lebih cepat dibandingkan dengan orang
dewasa. Hal ini disebabkan karena bayi masih berada
dalam masa pertumbuhan dan perkembangan, sehingga
membutuhkan energi yang lebih banyak untuk mendukung
tumbuh kembangnya.
Jenis kelamin.
Jenis kelamin pun memiliki pengaruh terhadap
frekuensi pernapasan pada manusia. Laki-laki biasanya
memiliki tingkat yang lebih tinggi dibandingkan dengan
perempuan. Hal ini dikarenakan volume paru-paru wanita
lebih kecil dibandingkan laki-laki.
Suhu tubuh.
Ketika seseorang merasa kedinginan dan suhu tubuhnya
menurun, otak akan mengirim sinyal agar paru-paru
meningkatkan frekuensi pernapasannya. Dengan begitu,
tubuh akan mempercepat pembakaran agar tetap hangat.
Posisi tubuh.
Jika seseorang berada dalam posisi berdiri, frekuensi
pernapasannya akan lebih tinggi dibandingkan jika ia
sedang duduk atau berbaring. Hal ini terjadi karena ketika
ia berdiri, tubuh memerlukan energi yang lebih besar untuk
menjaga agar tetap seimbang, sehingga frekuensi
pernapasan ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan
energi tersebut.
Penyakit.
Penyakit juga menjadi salah satu faktor yang
memengaruhi frekuensi pernapasan. Beberapa pernyakit
83
menurunkan frekuensi pernapasan, namun beberapa
lainnya menaikkan frekuensi pernapasan. Penyakit seperti
cedera kepala, penyumbatan saluran pernapasan, apnea
tidur, masalah metabolisme, stroke dapat menurunkan
frekuensi pernapasan. Adapun penyakit seperti demam,
dehidrasi, serangan panik, efusi pleura, radang paru-paru,
kelainan jantung, infeksi saluran pernapasan, dan
keracunan karbon monoksida dapat meningkatkan
frekuensi pernapasan.
Keadaan emosi.
Keadaan emosi seseorang juga dapat memengaruhi
frekuensi pernapasannya. Keadaan emosi seperti takut,
cemas, dan marah dapat meningkatkan frekuensi
pernapasan. Perasaan senang yang besar juga dapat
menaikkan hormon adrenalin dan memicu peningkatan
frekuensi pernapasan.
Kadar karbon dioksida dalam darah.
Peningkatan kadar karbon dioksida dalam darah dapat
meningkatkan kadar ion hidrogen. Dilansir dari Lumen
Learning, peningkatan ion hidrogen kemudian memicu
kemoreseptor pusat untuk merangsang pernapasan.
Akibatnya, frekuensi pernapasan meningkat untuk
mengeluarkan kelebihan karbon dioksida dan menurunkan
kadar ion hidrogen dalam darah. Sebaliknya, jika kadar
karbon dioksida menurun. Maka, kadar ion hidrogen juga
ikut menurun. Akibatnya, frekuensi pernapasan akan
menurun dan terjadi ke ventilasi yang lebih dangkal.
84
Lokasi pemeriksaan pernapasan dan suara yang dihasilkan
biasanya dilakukan terlebih dahulu dari bagian belakang dada sebagai
respons terhadap gejala pernapasan seperti sesak napas, batuk, atau
nyeri dada, dan sering kali dilakukan dengan pemeriksaan jantung.
Area paru-paru yang dapat didengarkan dengan menggunakan
stetoskop disebut lapang paru , dan ini adalah lapang paru posterior,
lateral, dan anterior. Bidang posterior dapat didengarkan dari belakang
dan meliputi: lobus bawah (menempati tiga perempat bidang
posterior); bidang anterior mengambil seperempat lainnya; dan bidang
lateral di bawah aksila , aksila kiri untuk lingual, aksila kanan untuk
lobus kanan tengah. Bidang anterior juga dapat diauskultasi dari depan.
Area otot yang lebih tipis di bagian belakang di mana suara mungkin
lebih terdengar disebut segitiga auskultasi.
Selama auskultasi, napas dalam-dalam diambil melalui mulut
dan suara-suara abnormal didengarkan. Suara abnormal meliputi:
85
4) Stridor adalah suara napas musik bernada tinggi yang dihasilkan
dari aliran udara turbulen di laring atau lebih rendah di pohon
bronkial. Jangan bingung dengan stertor. Penyebab biasanya
obstruktif, termasuk benda asing, croup , epiglotitis , tumor,
infeksi dan anafilaksis.
5) Rasio inspirasi dan waktu ekspirasi yang tepat (waktu ekspirasi
meningkat pada PPOK)
6) Suara nafas bronkial atau vesikular.
4. Tekanan Darah
86
Tekanan darah diukur dalam millimeter air raksa (mmHg) dan
ditulis dalam bentuk pecahan. Tekanan sistolik ditulis di atas
tekanan diastolic.tekanan darah rata-rata pad aorang dewasa yang
sehat adalah 120/80 mmHg. Karena tekanan darah sanagat
bervariasi di antara individu,penting bagi peraawat untuk
mengetahui nilai dasar tekanan darah klien.
87
Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan
perlahan – lahan
Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai
angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan
mencatat sebagai tekanan sistole.
Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai
suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai
tekanan diastole.
Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
Mengunci tensi meter ke arah
Merapikan pasien
Membereskan alat
Mencuci tangan
Mendokumentasikan
89
pada orang dewasa akan meningkat sesuai usia. Tekanan
darah optimal untuk dewasa, paruh baya adalah 120/80
mmHg nilai 120-139/80-89 mmHg dianggap sebagai
prehipertensi(National High Blood Pressure Education
Progress,NHBPEP,2003)
2) Stre, Kegelisahan, ketakutan, nyeri, dan stres emosional
dapat mengakibatkan stimulasi simpatis yang
meningkatkan prekuensi denyut jantung, curhang jantung
dan resistensi vaskular. Efek simpatis ini meningkatkan
tekanan darah. Kegelisahan meningkatkan tekanan darah
sebesar 30 mmHg.
3) Etnik. Insidens himpertensi pada ras Afrika Amerika lebih
tinggi dibandingkan pada keturunan Eropa. Ras Aftika
Amerika cendrung menderita himpertensi yang lebih berat
pada usia yang lebih muda dan memiliki resiko dua kali
lebih besar untuk menderita komplikasi seperti stroke dan
serangan jantung.faktor genetik dan lingkungan merupakan
factor yang cukup besar memengaruhi.
4) Jenis kelamin, Tidak terdapat perbedaan tekanan darah
yang berarti antara remaja pria dan wanita. Setelah
pubertas, pria cendrung memiliki tekanan darah yang lebih
tinggi.
5) Variasi harian. Tekanan darah lebih rendah antara tengah
malam dan pukul 3 pagi (Hones et al, 2006) diantara pukul
03.00 sampai 06.00 pagi terjadi peningkatan tekanan darah
Yang lambat saat bangun, terjadi peningkatan darah pagi
(Redon,2004). Tekanan darah tertinggi saat ditemukan
siang hari di antara pukul 10.00 sampai 18.00
(Redon,2004).
6) Medikasi, secara langsung dan tidak langsung
mempengaruhi tekanan darah seperti medikasi
90
antihipertensi dan analgesik narkotik yang dapat
menurunkan tekanan darah.
7) Aktivitas dan berat badan. Olahraga dapat menurunkan
tekanan darah untuk bebetapa jam sesudahnya. Para lansia
mengalamin penurunan tekanan darah sebanyak 5 sampai
10 mmHg 1 jam setelah makan. Peningkatan kebutuhan
oksigen saat beraktivitas akan meningkatkan tekanan
darah. Olahraga yang tidak cukup dapat menyebabkan
peningkatan berat badan dan obesitas yang merupakan
faktor terjadinya hipertensi (Thomass et al., 2002).
8) Merokok. Merokok menyebabkan vasokontraksi. Saat
seseorang merokok, tekanan darah meningkat, dan akan
kembali ke nilai dasar dalam 15 menit setelah berhenti
merokok (NHBPEP,2003).
c. Hipertensi
Perubahan tekanan darah yang paling umum terjadi adalah
hipertensi. Penyakit ini biasanya tidak disertai gejala
(asimtomstik). Diagnosis perhipertensi pda dewasa di tegapkan
jika rata-rata hasil pemeriksaan darah pada dua kunjungan
berturutan berada pada nilai antara 80 dan 89 mmHg; atau rata
tekanan darah sistolik pada dua kunjungan berada pada nilai
antara 120 dan 139 mmHg. Distolik yang bernilai lebih dari 90
mmHg dan sistolik diatas 140 mmHg (NHBPEP, 2013) diagnosis
sebagai hipertensi.
91
b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama
jantung takipnea.
2) Sirkulasi
a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung
koroner/katup dan penyakir cerebral vaskuler
b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan
tekanan darah) diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4
(pengerasan ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri.
d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ (distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin,
pengisian kapiler mungkin lambat tertunda
(vasokontriksi).
g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis
(konghesif/inpoksemia) kemerahan (veoktamusisoma)
3) Integritas ego
a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi,
atau marah kronik.
b) anda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak
tangan, sempit, peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi
atau riwayat penyakit masa lalu
5) Makanan dan cairan
a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup
makanan tinggi garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula
merah.
b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema,
konghesti vena. DVJ/Distensi Vena Jugularis
92
6) Nyeri
a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan
jantung (nyeri hilang timbul pada tungkai).
7) Pernafasan
a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja
takipnea, ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk
tanpa seputum, riwayat merokok.
b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau
penggunaan otot aksesoris pernafasan sianosis.
8) Keamanan
a) Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode
perestasia, unilateral, transen, hipotensi postural.
9) Penyuluhan
a) Gejala: faktor – faktor resiko keluarga: hipertensi
arteroskalerosis, penyakit jantung, DM, penyakit cerebros
vaskuler ginjal.
d. Hipotensi
Hipotensi adalah tekanan darah yang berada di bawah
nilai normal, artinya, tekanan sistolik terus-menerus berada
diantara nilai 85 dan110 mmHg pada individu dewasa yang
memiliki tekanan sistolik normal lebih tinggi dari nilai
tersebut. hipotensi ortostatik adalah tekanan darah yang
turun drastic ketika klien duduk atau berdiri .
e. MengkajI Tekanan Darah
Tekanan darah diukur dengan menggunakan manset
tekanan darah, sfigmomanometer, dan stetoskop. Manset
tekanan darah terdiri atas kantong karet yang dapat
mengembang. Kantong itu disebut dengnan kantong udara.
Kantung udara ini dilapisi oleh kain dan memiliki dua buah
slang
93
. salah satu slang terhubung dengan bola karet yang bisa
mengembangkan kantong kantung udara. Jenis manometernya
adalah aneroid dan air raksa. Manometer aneroid memillliki
berat yang lebih ringan, dapat dibawa, dan aman. Manometer
ini memiliki alat penunjuk sirkular dengan penutup kaca yang
dipasangi jarum penunjuk kalibrasi millimeter. Sebelum
menggunakannya, pastikan manometer teleh dikalibrasi dan
jarum menunjuk ke angka nol (Jones et al., 2003).
94
c) Klien menjalani pengankatan kelenjar limfe pada aksila
(atau pinggang)pada sisi tersebut.
d) Klien terpasang infuse intravena pada ekstremitas
tersebut
e) Klien terpasang fistula arteriovenal
2) Metode
Ketika mengukur tekanan darah denganmenggunakan
stetoskop, perawat mengidentifikasi lima fase dalam
rangkaina bunyi yang disebut bunyi korotkoff. pertama,
perawatmemompa manset hingga 30 mmHg di atas titik
tempat denyut nadi tidak teraba lagi: yaitu titik ketika
aliran darah dalam arteri berhenti. Kemudiaan perawat
melepaskan tekanan secara perlahan (2-3 mmHg setiap
bunyi) sambil mengmati ukuran ynag tampak pada
manometer dan mengaitkannya dengan bunyi ynag
terdengar melalui stetoskop. Terdapat lima fase, namun
tidakasemuanya terdengar.
95
3) Kesalahan umum pada pengkajian tekanan darah
Manfaat pengkajian tekanan darah yang akurat tidak
bisa dianggap remeh. Banyak penilaian tentang kesehatan
klien dibuat berdasarkan tekanan darah. Ini merupakan
indicator yang penting untuk kondisi klien dan telah
digunakan secara luas sebagai landasan bagi intervensi
keperawatan. Dua alasan yang mungkin menyebabkan
kesalahan pada pengukuran tekanan darah adalah
ketergesaan perawat dan kekeliruan yang dilakukan tanpa
sadar.
Tabel Tekanan Darah Optimal Rata-rata sesuai usia
Umur Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60
16 tahun 120/65
96
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
97
diperlukan pengobatan yang sedang diberikan. Hal ini penting
untuk menghindari tertukarnya hasil ataupun dapat membantu
intepretasi hasil terutama pada pasien yang mendapat
pengobatan khusus dan jangka panjang.
b. Persiapan penderita
1) Puasa
Dua jam setelah makan sebanyak kira-kira 800 kalori
akan mengakibatkan peningkatan volume plasma, sebaliknya
setelah berolahraga volume plasma akan berkurang.
Perubahan volume plasma akan mengakibatkan perubahan
susunan kandungan bahan dalam plasma dan jumlah sel darah.
2) Obat
Penggunaan obat dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan hematologi misalnya : asam folat, Fe, vitamin B12
dll. Pada pemberian kortikosteroid akan menurunkan jumlah
eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan jumlah leukosit
dan trombosit. Pemberian transfusi darah akan mempengaruhi
komposisi darah sehingga menyulitkan pembacaan morfologi
sediaan apus darah tepi maupun penilaian hemostasis.
Antikoagulan oral atau heparin mempengaruhi hasil
pemeriksaan hemostasis.
3) Waktu pengambilan
Umumnya bahan pemeriksaan laboratorium diambil
pada pagi hari tertutama pada pasien rawat inap. Kadar
beberapa zat terlarut dalam urin akan menjadi lebih pekat
pada pagi hari sehingga lebih mudah diperiksa bila kadarnya
rendah. Kecuali ada instruksi dan indikasi khusus atas perintah
dokter. Selain itu juga ada pemeriksaan yang tidak melihat
waktu berhubung dengan tingkat kegawatan pasien dan
memerlukan penanganan segera disebut pemeriksaan sito.
Beberapa
98
parameter hematologi seperti jumlah eosinofil dan kadar besi
serum menunjukkan variasi diurnal, hasil yang dapat
dipengaruhi oleh waktu pengambilan. Kadar besi serum lebih
tinggi pada pagi hari dan lebih rendah pada sore hari dengan
selisih 40-100 ug/dl. Jumlah eosinofil akan lebih tinggi antara
jam 10 pagi sampai malam hari dan lebih rendah dari tengah
malam sampai pagi.
4) Posisi pengambilan
Posisi berbaring kemudian berdiri mengurangi volume
plasma 10% demikian pula sebaliknya. Hal lain yang penting
pada persiapan penderita adalah menenangkan dan
memberitahu apa yang akan dikerjakan sebagai sopan santun
atau etika sehingga membuat penderita atau keluarganya tidak
merasa asing atau menjadi obyek.
c. Cara pengambilan sampel
Pada tahap ini perhatikan ulang apa yang harus
dikerjakan, lakukan pendekatan dengan pasien atau
keluarganya sebagai etika dan sopan santun, beritahukan apa
yang akan dikerjakan. Selalu tanyakan identitas pasien
sebelum bekerja sehingga tidak tertukar pasien yang akan
diambil bahan dengan pasien lain. Karena kepanikan pasien
akan mempersulit pengambilan darah karena vena akan
konstriksi.
Darah dapat diambil dari vena, arteri atau kapiler. Syarat
mutlak lokasi pengambilan darah adalah tidak ada kelainan
kulit di daerah tersebut, tidak pucat dan tidak sianosis. Lokasi
pengambilan darah vena : umumnya di daerah fossa cubiti
yaitu vena cubiti atau di daerah dekat pergelangan tangan.
Selain itu salah satu yang harus diperhatikan adalah vena yang
dipilih tidak di daerah infus yang terpasang/sepihak harus
kontra lateral. Darah arteri dilakukan di daerah lipat paha
99
(arteri
100
femoralis) atau daerah pergelangan tangan (arteri radialis).
Untuk kapiler umumnya diambil pada ujung jari tangan yaitu
telunjuk, jari tengah atau jari manis dan anak daun telinga.
Khusus pada bayi dapat diambil pada ibu jari kaki atau sisi
lateral tumit kaki.
d. Penanganan awal sampel dan transportasi
Pada tahap ini sangat penting diperhatikan karena sering
terjadi sumber kesalahan ada disini. Yang harus dilakukan :
1) Catat dalam buku ekpedisi dan cocokan sampel dengan label
dan formulir. Kalau sistemnya memungkinkan dapat dilihat
apakah sudah terhitung biayanya (lunas)
2) Jangan lupa melakukan homogenisasi pada bahan yang
mengandung antikoagulan
3) Segera tutup penampung yang ada sehingga tidak tumpah
4) Segera dikirim ke laboratorium karena tidak baik melakukan
penundaan
5) Perhatikan persyaratan khusus untuk bahan tertentu seperti
darah arteri untuk analisa gas darah, harus menggunakan
suhu 4-8° C dalam air es bukan es batu sehingga tidak terjadi
hemolisis. Harus segera sampai ke laboratorium dalam waktu
sekitar 15-30 menit.
Perubahan akibat tertundanya pengiriman sampel sangat
mempengaruhi hasil laboratorium. Sebagai contoh penundaan
pengiriman darah akan mengakibatkan penurunan kadar
glukosa, peningkatan kadar kalium. Hal ini dapat mengakibatkan
salah pengobatan pasien. Pada urin yang ditunda akan terjadi
pembusukan akibat bakteri yang berkembang biak serta
penguapan bahan terlarut misalnya keton. Selain itu nilai
pemeriksaan hematologi juga berubah sesuai dengan waktu.
101
2. Interpretasi Data
a. Menentukan aspek positif klien
Jika klien memerlukan standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki aspek positif
tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah klien yang dihadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan
memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah klien yang pernah dialami
Perawat dapat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak
mampu untuk melawan infeksi tersebut.
d. Menentukan keputusan
Penentuan keputusan didasarkan pada jenis masalah yang
ditemukan. Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu
peningkatan status dan fungsi kesehatan
e. Masalah yang akan muncul
Mengumpulkan data yang lengkap untuk lebih mengidentifikasi
masalah- masalah yang akan muncul.
f. Masalah kalaboratif
Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain professional yang
kompeten dan berkalaborasi untuk penyelesaian masalah
tersebut.
3. Validasi Data
Tenaga kesehatan memvalidasi data yang telah diperoleh agar
akurat dan dilakukan bersama klien, keluarga dan masyarakat.
Validasi dilakukan dengan mengerjakan pertanyaan dan pernyataan
102
yang reflektif kepada klien/ keluarga tentang kejelasan interpretasi
data.
D. Jenis-Jenis Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemerikaan darah
103
Analisis gas darah. Hasil analisis gas darah dikatakan normal jika:
pH darah: 7,38–7,42. Tingkat penyerapan oksigen (SaO2): 94–
100% Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75–100 mmHg.
Fungsi organ tertentu, seperti ginjal, hati, pankreas, empedu, dan
kelenjar tiroid
Tumor marker
2. Pemeriksaan urine
104
Pemeriksaan urine adalah jenis pemeriksaan penunjang yang
sering kali dilakukan untuk mengetahui kondisi kesehatan, fungsi
ginjal, serta apakah seseorang mengonsumsi obat-obatan tertentu.
Selain itu, pemeriksaan urine juga biasanya dilakukan pada ibu hamil
untuk memastikan kehamilan atau untuk mendeteksi preeklamsia.
diperlukan
untuk melarutkan urea. Urin normal berwarna bening orange pucat
tanpa endapan, Baunya tajam, reaksinya sedikit asam terhadap
lakmus dengan pH rata-rata 6, berat jenisnya berkisar dari 1.010
sampai 1.025 (Pearce. E. C, 2009).
105
Pemeriksaan urine biasanya dapat dilakukan tanpa puasa,
namun ada beberapa pemeriksaan yang memerlukan puasa
terlebih dahulu;
106
Pemeriksaan penunjang ini sering digunakan untuk memantau kerja
jantung, khususnya irama detak jantung dan aliran listrik
jantung. EKG juga dapat dilakukan untuk mendeteksi kelainan
jantung, seperti aritmia, serangan jantung, pembengkakan jantung,
kelainan pada katup jantung, dan penyakit jantung koroner.
107
b. Beri tahu dokter tentang obat-obatan dan suplemen, termasuk
suplemen herba, yang sedang anda konsumsi karena obat
tersebut bisa memengaruhi hasil EKG
c. Bila terdapat bulu di dada, sebaiknya dicukur terlebih dahulu
agar elektroda tidak sulit menempel ditubuhd.
d. Hindari pemakaian losion, minyak,atau bedak pada tubuh,
terutama dibagian dada
e. Hindari minum air dingin atau olahraga sebelum menjalani
EKG karena dapat memengaruhi tes
4. Foto Rontgen
108
Pada kasus tertentu, dokter mungkin akan memberikan zat kontras
kepada pasien melalui suntikan atau per oral (diminum), agar hasil
foto Rontgen lebih jelas. Meski demikian, zat kontras ini kadang bisa
menimbulkan beberapa efek samping, seperti reaksi alergi, pusing,
109
pinggang. Anda akan diminta untuk menahan nafas saat foto di
ambil.
Pada daerah tengkorak, penjepit atau hiasan ra,but, kaca dan
gigi palsu harus dipindahkan
5. Ultrasonkgrafi (USG)
110
6. Computed tomography scan (CT Scan)
111
Peralatan yang Digunakan
Cairan kontras
Tabung sinar-X
Komputer
Tombol panggilan
Interkom.
112
untuk meningkatkan kualitas gambar yang dihasilkan pada
pemeriksaan MRI.
113
Tidak ada aturan pasti harus puasa sebelum MRI. Namun dokter
umumnya akan memberitahukan aturan makan dan minum ketika
konsultasi sebelum MRI berlangsung. Pasien juga sebaiknya bersiap
dengan datang lebih awal ke lokasi pemeriksaan setidaknya 30 menit
sebelum jadwal pemeriksaan.
8. fluoroskopi
114
makan dan minum pada malam hari sebelum pemeriksaan.Saat
pemeriksaan dokter akan memberikan zat pewarna kontras sesuai
area yang diamati.
9. Endoskopi
Ekokardiografi
Biopsi
Elektroensefalografi (EEG)
Pemeriksaan tinja
Pemeriksaan cairan tubuh, seperti cairan otak, cairan sendi, dan
cairan pleura
Pemeriksaan genetik
116
Persiapan sebelum melakukan Tindakan Endoskopi
10. audiometri
117
Tempatkan kursi pada posisi yang sesuai, pastikan peserta
tidak melihat tangan pemeriksa sewaktu menekan tombol-
tombol pada audiometer dan layar monitor.
118
Apa yang harus dipersiapkan sebelum menjalani prosedur
pemeriksaan panoramic?
119
2. Bite holder atau alat pelindung gigitan kemudian
ditempatkan di mulut Anda untuk memastikan keselarasan
gigi. Penempatan gigi dan kepala dengan benar sangat
penting untuk mendapatkan gambar yang jelas.
3. Selama pemeriksaan, tabung rontgen akan berputar
mengelilingi kepala, mulai dari satu sisi rahang dan
berakhir di sisi rahang yang lain. Proses Ini biasanya dapat
berlangsung selama 12-20 detik.
4. Anda akan diminta untuk tetap diam saat lengan alat
berputar di sekeliling kepala, ketika gambar sedang
diambil.
5. Setelah pemeriksaan rontgen selesai dilakukan, petugas
akan mengambil film dari dalam alat dan memprosesnya.
Proses tersebut bisa dilakukan secara manual maupun
digital. Anda akan diinstruksikan untuk menunggu
sebentar sampai hasil rontgen selesai diproses.
6. Setelah hasil rontgen keluar, maka film rontgen akan
dimasukkan ke dalam amplop dan biasanya akan langsung
diberikan pada Anda. Untuk bisa membaca hasil rontgen,
Anda perlu membawa hasil tersebut kembali ke dokter gigi.
7. Setelah melihat gambaran susunan gigi dan rahan secara
keseluruhan, dokter gigi bisa membuat diagnosis dan
rencana perawatan yang paling efektif untuk kondisi Anda.
120
12. Radiologi
1. Puasa
121
2. Menahan Berkemih
3. Konsumsi Obat
4. Melepas Aksesoris
5. Pakaian Khusus
122
13. Spirometri
1. Jangan Merokok
2. Batasi Alkohol
123
3. Makan Secukupnya
124
14. Treadmill
125
Gunakan kemeja lengan pendek dengan kancing depan agar
memudahkan dokter saat menempelkan elektroda EKG ke
dada.
Bawa inhaler saat pemeriksaan jika kamu mengidap penyakit
asma atau masalah pernapasan lainnya.
126
4. Endoskopi
Pemeriksaan yang dilakukan pada saluran cerna untuk
mendeteksi adanya kelainan pada saluran cerna.
Contoh : varises, esophagus, neoplasma, peptic ulcer
5. Colonoskopi
Pemeriksaan dilakukan pada saluran colon dan sigmoid untuk
mendeteksi adanya kelainan pada saluran colon.
Contoh : varises, hemoroid, neoplasma dll
6. CT Scan
Pemeriksaan spesifik/khusus untuk melihat organ yang lebih
dalam dan terlokalisir serta khusus.
Contoh : organ dalam tengkorak dan organ dalam abdomen
7. Mamografi
Merupakan pemeriksaan dengan bantuan sinar x yang dilakukan
pada bagian payudara untuk mendeteksi adanya kista / tumor
dan menilai payudara secara periodik.
8. Elektroensefalografi (EEG)
Pemeriksaan dilakukan untuk melihat hantaran listrik pada otak
(melihat kelainan pada gelombang otak) dengan memasangkan
elektroda pada bagian kepala klien.
Indikasi : epilepsy, trauma capitis
9. Elektrokardiografi (EKG)
Pemeriksaan dilakukan untuk melihat sistem hantaran/konduksi
dari jantung indikasi : Miocard Infark (MCI), Angna fektoris, gagal
jantung.
127
F. PERSIAPAN UNTUK PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Persiapan alat
Dalam mempersiapkan alat yang akan digunakan selalu diperhatikan
instruksi dokter sehingga tidak salah persiapan dan berkesan
profesional dalam bekerja.
2. Pengambilan darah
Yang harus dipersiapkan antara lain : - kapas alkohol 70 %, karet
pembendung (torniket) semprit sekali pakai umumnya 2.5 ml atau 5
ml, penampung kering bertutup dan berlabel. Penampung dapat
tanpa anti koagulan atau mengandung anti koagulan tergantung
pemeriksaan yang diminta oleh dokter. Kadang-kadang diperlukan
pula tabung kapiler polos atau mengandung antikoagulan.
3. Penampungan urin
Digunakan botol penampung urin yang bermulut lebar, berlabel,
kering, bersih, bertutup rapat dapat steril (untuk biakan) atau tidak
steril. Untuk urin kumpulan dipakai botol besar kira-kira 2 liter
dengan memakai pengawet urin.
4. Penampung khusus
Biasanya diperlukan pada pemeriksaan mikrobiologi atau
pemeriksaan khusus yang lain. Yang penting diingat adalah label
harus ditulis lengkap identitas penderita seperti pada formulir
termasuk jenis pemeriksaan sehingga tidak tertukar.
128
d. Pada orang dewasa diambil pada ujung jari atau daun telinga
bagian bawah
e. Pada bayi dan anak kecil dapat diambil pada ibu jari kaki atau
tumit
Bentuk pemeriksaan
a. Jenis/golongan darah
b. HB untuk mendeteksi adanya penyakit anemia dan ginjal
c. Hematokrit untuk mengukur konsentrasi sel darah merah dalam
darah
d. Trombosit untuk mendeteksi adanya trombositopenia dan
trombosis
e. SGPT (serum Glumatik Piruvik Transaminase) untuk mendeteksi
adanya kerusakan hepatoseluler
f. Albumin untuk mendeteksi adanya gangguan hepar seperti luka
bakar dan gangguan ginjal
g. Asam urat untuk mendeteksi penyakit pada ginjal, luka bakar
h. Billirubin (Direct : deteksi ikterik, Indirect : anemia & malaria)
i. Gula darah untuk mendeteksi diabetes
Persiapan alat
a. Lanset darah atau jarum khusus
b. Kapas alcohol
c. Kapas kering
d. Alat pengukur Hb/kaca objek/botol pemeriksaan, tergantung
macam pemeriksaan
e. Bengkok
f. Hand scoon
g. Perlak dan pengalas
Prosedur kerja
a. Mendekatkan alat
129
b. Memberitahu klien dan menyampaikan tujuan serta langkah
prosedur
c. Memasang perlak dan pengalas
d. Memakai hand scoon
e. Mempersiapkan bagian yang akan ditusuk, tergantung jenis
pemeriksaan
f. Kulit dihapushamakan dengan kapas alcohol
g. Bekas tusukan ditekan dengan kapas alcohol
h. Merapikan alat
i. Melepaskan hand scoon
2. Urine
Pemeriksaan urine merupakan pemeriksaan yang
menggunakan bahan atau spesimen urine.
Kegunaan
a. Menafsirkan proses-proses metabolisme
b. Mengetahui kadar gula pada tiap-tiap waktu makan (pada pasien
DM)
Jenis pemeriksaan
a. Urine sewaktu
Urine yang dikeluarkan sewaktu-waktu bilamana diperlukan
pemeriksaan
b. Urine pagi
Urine yang pertama dikeluarkan sewaktu pasien bangun tidur.
c. Urine pasca prandial
Urine yang pertama kali dikeluarkan setelah pasien makan (1,5-3
jam sesudah makan)
d. Urine 24 jam
Urine yang dikumpulkan dalam waktu 24 jam.
Persiapan alat
a. Formulir khusus untuk pemeriksaan urine
130
b. Wadah urine dengan tutupnya
c. Hand scoon
d. Kertas etiket
e. Bengkok
f. Buku ekspedisi untuk pemeriksaan laboratorium
Prosedur tindakan
a. Mencuci tangan
b. Mengisi formulir
c. Memberi etiket pada wadah
d. Memakai hand scoon
e. Menuangkan 100 cc urine dari bengkok ke dalam wadah
kemudian ditutup rapat.
f. Menyesuaikan data formulir dengan data pada etiket
g. Menuliskan data dari formulir ke dalam buku ekspedisi
h. Meletakkan wadah ke dalam bengkok atau tempat khusus
bertutup.
i. Membereskan dan merapikan alat
j. Melepas hand scoon
k. Mencuci tangan
3. Feses
Pemeriksaan dengan bahan feses untuk memeriksa adanya
kuman seperti salmonella, shigella, escherichiacoli, dan lain-lain
Tujuan
Untuk menegakkan diagnosa
Pemeriksaan tinja untuk pasien dewasa
Untuk pemeriksaan lengkap meliputi warna, bau, konsistensi, lendir,
darah, dan telur cacing. Tinja yang diambil adalah tinja segar.
Persiapan alat
a. Hand scoon bersih
b. Vasseline
131
c. Botol bersih dengan penutup
d. Lidi dengan kapas lembab dalam tempatnya
e. Bengkok
f. Perlak pengalas
g. Tissue
h. Tempat bahan pemeriksaan
i. Sampiran
Prosedur tindakan
a. Mendekatkan alat
b. Memberitahu pasien
c. Mencuci tangan
d. Memasang perlak pengalas dan sampiran
e. Melepas pakaian bawah pasien
f. Mengatur posisi dorsal recumbent
g. Memakan hand scoon
h. Telunjuk diberi vaselin lalu dimasukkan ke dalam anus dengan
arah keatas kemudian diputar kekiri dan kekanan sampai teraba
tinja
i. Setelah dapat dikeluarkan perlahan-lahan lalu dimasukkan ke
dalam tempatnya.
j. Anus dibersihkan dengan kapas lembab dan keringkan dengan
tissue.
k. Melepas hand scoon
l. Merapikan pasien
m. Mencuci tangan
Untuk pemeriksaan kultur (pembiakan) pengambilan tinja
dengan cara steril. Caranya sama dengan cara thoucer, tetapi alat-alat
yang digunakan dalam keadaan steril.
4. Sputum
Sputum atau dahak adalah bahan yang keluar dari bronchi atau
132
trakhea, bukan ludah atau lendir yang keluar dari mulut, hidung atau
tenggorokan.
Tujuan
Untuk mengetahui basil tahan asam dan mikroorganisme yang
ada dalam tubuh pasien sehingga diagnosa dapat ditegakkan.
Indikasi
Pasien yang mengalami infeksi/peradangan saluran pernafasan
(apabila diperlukan).
Persiapan alat
a. Sputum pot (tempat ludah) yang bertutup
b. Botol bersih dengan penutup
c. Hand scoon
d. Formulir dan etiket
e. Perlak pengalas
f. Bengkok
g. Tissue
Prosedur tindakan
a. Menyiapkan alat
b. Memberitahu pasien
c. Mencuci tangan
d. Mengatur posisi duduk
e. Memasang perlak pengalas dibawah dagu dan menyiapkan
bengkok.
f. Memakai hand scoon
g. Meminta pasien membatukkan dahaknya ke dalam tempat yang
sudah disiapkan (sputum pot)
h. Mengambil 5cc bahan, lalu masukkan ke dalam botol
i. Membersihkan mulut pasien
133
j. Merapikan pasien dan alat
k. Melepas hand scoon
l. Mencuci tangan
134
5) Untuk melihat dugaan adanya kehmailan di luar uterus dan
kehmailan ektopik terganggu (KET) terutama ditujukan
untuk melihat cauran bebas di dalam cavum douglassi atau
dalam rongga abdomen, kadang-kadang dapat dilihat janin
6) Untuk kasus-kasus dengan infeksi pelvis diperlukan
pemeriksaan USG untuk melihat daerah adneksa (terdapat
fokal abses seperti tubo ovarial abses, dsb)
c. Ruang lingkup
Pemeriksaan ini dilakukan seumur hidup, untuk pemeriksaan
USG Gynecologi – Obstetri dilakukan pada wanita dewasa
d. Langkah-langkah
1) Persiapan alat
a) Pesawat USG
b) Jelly
c) Tissue atau handuk
2) Persiapan pasien
a) Pada keadaan akut seperti trauma, tidak perlu dilakukan
persiapan seperti puasa. Pemeriksaan ditujukan untuk
melihat keadaan organ-organ serta kemungkinan
adanya cairan bebas intra abdominal
b) Pada keadaan efektif, diperlukan puasa untuk
mendapatkan hasil yang optimal. Puasa diperlukan
sekitar 8 – 10 jam sebelumnya atau sebaiknya dilakukan
pemeriksaan USG pagi hari sebelum makan pagi
c) Untuk neonatus hanya kira-kira sekitar 3 – 5 jam saja.
Puasa terutama ditujukan bila ingin menilai kandung
empedu dan salurannya. Untuk pemeriksaan lain
misalnya ginjal, tidak diperlukan puasa sebelumnya
d) Untuk menilai pankreas dengan optimal, pasien minum
air ter;lebih dahulu sebanyak kira-kira 500 cc (untuk
135
dewasa) agar lambung terisi air dan pankreas mudah
dinilai.
e) Untuk pemeriksaan kehamilan normal tidak diperlukan
persiapan, tetapi untuk pemeriksaan kehamilan dalam
keadaan patologis (seperti KET, infeksi pelvis) pasien
diminta minum terlebih dahulu agar buli terisi air dan
dapat digunakan sebagai jendela untuk melihat struktur
uterus dan adneksa
e. Prosedur pemeriksaan
1) Untuk menilai/melihat
ginjal Tehnik pemeriksaannya
:
a) Untuk melihat ginjal kanan, posisikan pasien supine
pada mid axillary atau subdistal maupun intercostal
b) Pasien LLD (Left Lateral Decubitus) untuk
mempermudah pemeriksaan karena pada posisi supine
kadang-kadang akan menyulitkan
c) Untuk melihat ginjal kiri, posisikan pasien RLD (Right
Lateral Decubitus)
d) Letakkan transducer pada intercostal 9 – 10 atau
subcostal pada mid axillary
e) Buat irisan longitudinal pada axis ginjal
f) Irisan transversal pada kutub atas (upper pole),
pertengahan dan pada kutub bawah (lower pole)
g) Pasien diminta tarik nafas panjang dan tahan napas,
kemudian lakukan pengambilan gambar
h) Kadang-kadang dilakukan pada punggung vertebra
untuk memperjelas gambaran karena ada otot-otot tebal
di bagian depan
2) Untuk menilai/melihat
liver Tehnik
136
pemeriksaannya :
137
a) Pasien tidur terlentang atau LLD
b) Pasien diminta tarik nafas panjang dan tahan nafas
c) Buat irisan transversal dan longitudinal pada daerah
subcostal
d) Lakukan pada kedua lobus dari lobus kiri ke lobus kanan
3) Untuk menilai/melihat pankreas
Tehnik pemeriksaannya :
a) Pasien supine di atas bed atau meja pemeriksaan
b) Buat irisan longitudinal sepanjang axis vena cava untuk
memperlihatkan caput pankreas
c) Buat irisan transversal melalui lobus kiri sebagai acusitc
window untuk memperlihatkan body dan tail dengan
menampakkan vena lienalis sebagai landmark
4) Untuk menilai/melihat
uterus Tehnik
pemeriksaannya :
a) Pertama dilakukan scanning secara longitudinal, hal ini
untuk melihat apakah kandung kemih terisi air dengan
baik, bila belum pemeriksaan ditunda
b) Pasien diminta untuk minum lagi dan diperiksa ulang 30
– 40 menit kemudian
138
d. Prosedur pemeriksaan
1) Antero Posterior
(AP) Posisi pasien :
a) Supine di atas bed atau meja pemeriksaan
b) Mid Sagittal Plane (MSP) : tubuh diatur tegak lurus
terhadap pertengahan bed atau meja pemeriksaan
Posisi obyek :
Posisi kepala diatur menunduk sehingga
Infraorbitomeatal Line (IOML) tegak lurus terhadap bed
atu meja pemeriksaan dan diatur true AP
2) Lateral
Posisi pasien :
a) Supine atau semiprone di atas bed atau meja
pemeriksaan
b) Untuk pasien dengan cedera kepala berat, dilarang
memenipulasi pasien terutama bila diduga adanya
fraktur cervical. Dalam hal ini dibuat foto lateral dengan
sinar horizontal
Posisi obyek :
Kepala dirotasikan dengan sisi yang akan difoto dekat
dengan kaset Kepala diatur true lateral, dengan cara mid line
dari kepala diatur sejajar dengan bed atau meja periksaan,
atur interpopullary tegak lurus dengan kaset.
e. Sarana
1) Kaset dan film ukuran 24 x 30 cm
2) Pesawat rontgen, control table dan marker
139
mengkaji efek pemberian hormon seks serta mengkaji respons
terhadap kemoterapi dan radiasi.
Persiapan dan pelaksanaan :
a. Lakukan informed consent
b. Tidak ada pembatasan makanan dan cairan
c. Anjurkan pasien untuk tidak melakukan irigasi vagina
(pembersihan vagina dengan zat lain) memasukan obat melalui
vagina atau melakukan hubungan seks sekurang-kurangnya 24
jam
d. Spekulum yang sudah dilumasi dengan air dengan air megalir
dimasukan ke vagina.
e. Pap stick digunakan untuk mengusap serviks kemudian
pindahkan ke kaca mikroskop dan dibenamkan ke dalam cairan
fiksasi.
f. Berikan label nama dan tanggal pemeriksaan
4. Mammografi
Merupakan pemeriksaan dengan bantuan sinar x yang
dilakukan pada bagianpayudara untuk mendeteksi adanya kista
/ tumor dan menilai payudara secaraperiodik.
Persiapan dan Pelaksanaan :
a. Lakukan informed consent
b. Tidak ada pembatasan cairan dan makanan
c. Baju dilepas sampai pinggang dan perhiasan pada leher
d. Gunakan pakaian kertas / gaun bagian depan terbuka
e. Anjurkan pasien untuk duduk dan letakan payudara satu per
satu diatas meja kaset sinar x.
f. Lalu lakukan pemeriksaan
140
5. Laparoskopi
a. Pengertian
Suatu pemeriksaan dengan cara untuk melihat rongga abdomen
dengan bantuan laparoskop melalui dinding abdomen depan,
yang sebelumnya telah dilakukan pneumoperitoneum
b. Tujuan
1) Untuk menegakkan diagnostik dan diagnosa banding dari
penyakit/infeksi genetalia interna
2) Untuk pemantauan pada saat dilakukan tindakan
histereskopi
3) Untuk mengangkat dan mencari translokasi AKDR
4) Second look operation, apabila diperlukan operasi
sebelumnya
5) Infertilitas primer dan sekunder
c. Prosedur pemeriksaan
Anastesi untuk pemeriksaan laparaskopi :
1) Untuk anastesi lokal
Untuk laparoskopi yang tidak memerlukan waktu lama dan
intervensi berat dapat dilakukan dengan anastesi lokal
(seperti pemasangan cincin/klip tuba pada tindakan
sterilisasi)
2) Untuk anastesi regional
Hanya digunakan apabila anastesi inhalasi merupakan kontra
indikasi.
Efek samping : dapat terjadi vasodilatasi dan hipotensi yang
mendadak
3) Untuk anastesi umum
Aman dilakukan oleh spesalis anastesi.
Posisi pasien :
Posisi yang digunakan yaitu posisi trendelenburg, dengan
sudut kemiringan 15 – 250 (150 biasanya sudah cukup). Selain
141
itu bokokng pasien harus lebih menjorok ke depan, melewati
ujung bed atau meja pemeriksa agar hidrotubator yang telah
dipasang dapat digerakkan bebas.
I. Fungsi dan Tujuan Pemeriksaan Penunjang
Fungsi dalam pemeriksaan penunjang, yaitu:
a. Skrining atau uji saring adanya penyakit subklinis,
dengan tujuan menentukan resiko terhadap suatu
penyakit dan mendeteksi dini penyakit terutama bagi
individu beresiko tinggi (walaupun tidak ada gejala atau
keluhan).
b. Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan
penyakit yang diderita seseorang, berkaitan dengan
penanganan yang akan diberikan dokter serta berkaitan
erat dengan komplikasi yang mungkin saja dapat
terjadi.
c. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat
menyamarkan gejala klinis.
d. Membantu pemantauan pengobatan.
e. Menyediakan informasi prognosis atau perjalanan
penyakit, yaitu untuk memprediksi perjalanan penyakit
dan berkaitan dengan terapi dan pengelolaan pasien
selanjutnya.
f. Memantau perkembangan penyakit, yaitu untuk
memantau perkembangan penyakit dan memantau
efektivitas terapi yang dilakukan agar dapat
meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi.
Pemantauan ini sebaiknya dilakukan secara berkala.
g. Mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang
banyak dijumpai dan potensial membahayakan.
h. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi
karena tidak didapati penyakit.
142
Tujuan dalam pemeriksaan penunjang yaitu:
3. Hindari merokok, makan permen karet, minum kopi dan teh (tanpa
gula), alkohol, addictive drugs (seperti amphetamine, morphine,
heroin, cannabis) karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.
144
E. PENGENDALIAN INFEKSI, INFEKSI NOSOKOMIAL DAN PATIENT
SAFETY
145
untuk pasien, bahan pemeriksaan laboratirium diletakkan pada
tempat steril tertutup rapat, setelah dipakai alat suntik
dimasukkan pada tempat khusus dan dibuang, alat pemeriksaan
lengkap, penanganan instrument secara tepat, jumlah pengunjung
pasien dibatasi dan kamar dibersihkan setiap hari.
BATASAN INFEKSI
1. Kolonisasi: terdapatnya agen infeksi/mikroorganisme yang hidup,
tumbuh dan berkembang biak di tubuh pejamu tanpa disertai adanya
gejala klinik atau respon imun.
146
2. Pembawa (carrier): individu (pasien, petugas kesehatan) yang
membawa kuman patogen, dengan atau tanpa disertai gejala klinik.
3. Infeksi: merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya
mikroorganisme patogen, dengan atau tanpa disertai gejala klinik .
4. Penyakit menular atau infeksius: adalah penyakit akibat
mikroorganisme patogen yang dapat berjangkit dari satu orang ke
orang lain, baik secara langsung maupun tidak langsung.
5. Inflamasi (radang atau peradangan local): merupakan bentuk respon
tubuh terhadap suatu agen (mikroorganisme,trauma, pembedahan,
luka bakar atau kimiawi), yang ditandai dengan adanya sakit/nyeri
(dolor), panas (kalor), kemerahan (rubor), pembengkakan (tumor)
dan gangguan fungsi.
6. Syndrome respon inflamasi sistematik (sistematyc inflammatory
response syndrome/SIRS): sekumpulan gejala klinik atau kelainan
laboratorium yang menggambarkan respon tubuh (inflamasi) yang
bersifat sitematik. Kriteria SIRS bila ditemukan 2 atau lebih dari
keadaan beriku: (1) hipertemi(≥ 38,3°C) atau hipotermi (<36℃), (2)
takikardi (>90 kali per menit), (3) takipnoe (>20 kali permenit), serta
(4) leukositosis (>12.000L) atau leukopenia (<4.000L0 atau pada
hitung jenis leukosit jumlah sel muda (batang) lebih dari 10%. SIRS
dapat disebabkan oleh infeksi atau non-infeksi seperti trauma,
pembedahan, luka bakar, pankreatitis, atau gangguan metabolic. SIRS
yang disebabkan infeksi disebut SEPSIS.
7. Infeksi terkait layanan kesehatan (Healthcare-Associated
infectins/HAIs): infeksi yang terjadi pada pasien terkait proses
pelayanankesehatan rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya, dimulai saat pasien masuk rumah sakit atau fasilitas
pelayanan kesehatan walaupun belum ditemukan infeksi dan tidak
dalam masa inkubasi, hingga setelah pasien pulang. HAIs ini juga
termasuk infeksi akibat kerja para petugas kesehatan.
147
Rantai Infeksi
148
5. Adanya porta of entry/ pintu masuk tempat masuknya kuman
dapat melalui kulit, dinding mukosa, saluran cerna, saluran
pernapasan dan saluran urogenitalia. Mikroba yang terinfeksius
dapat masuk ke saluran cerna melalui makanan atau minuman
yang terkontaminasi seperti: E.coli, Shigella.
6. Penderita (Host) yang rentan. Masuknya kuman ke dalam tubuh
penderita tidak selalu menyebabkan infeksi. Yang memegang
peranan sangat penting adalah mekanisme pertahanan tubuh
hostnya. Mekanisme pertahanan tubuh secara non spesifik antara
lain adalah kulit, dinding mukosa dan secret, kelenjar-kelenjar
tubuh.
Kewaspadaan Isolasi
149
a. Kebersihan tangan
b. APD: sarung tangan, masker, goggle, face shield, gaun.
c. Peralatan perawatan pasien.
d. Pengendalian lingkungan.
e. Penatalaksanaan linen.
f. Pengelolaan limbah tajam/perlindungan dan kesehatan karyawan.
g. Penempatan pasien.
h. Hygiene respirasi/etika batuk
i. Praktek menyuntik aman
j. Praktek pencegahan infeksi untuk prosedur lumbal fungsi
150
(Muchtar,2014). Berdasarkan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya tahun 2008, jenis
kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:
1. Kontak Langsung
151
melayang di udara dan akan jatuh dalam jarak 1 m dari sumber. Transmisi
droplet melibatkan kontak konjungtiva atau mukosa membrane
hidung/mulut, orang rentan dengan droplet partikel besar mengandung
mikroba berasal dari pasien pengidap atau carrier dikeluarkan saat batuk,
bersin, muntah, bicara, selama prosedur suctin, bronkhskopi.
152
Penggunaan Alat Pelindung Diri
Mencuci tangan
153
Mencuci tangan merupakan salah satu bagian penting dalam
penggunaan APD, karena sebelum dan sesudah menggunakan APD
khususnya sarung tangan. The Center for Diesease Control and Prevention
(CDC) 2002, mencuci tangan merupakan teknik yang paling penting dan
paling mendasar dalam mencegah dan mengendalikan penularan infeksi
(Potter & Perry, 2006).
Cara Cuci Tangan 7 Langkah Pakai Sabun Yang Baik dan Benar
1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air
yang mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan
secara lembut
154
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
155
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan mengatupkan
156
memutar, kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian tangan dengan
air bersih yang mengalir lalu keringkan memakai handuk atau tisu.
A. Patient Safety
157
Keselamatan pasien adalah prinsip paling fundamental dalam
pemberian pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek
yang paling kritis dri manajemen kualitas.
1. Pengkajian
2. Diagnose Keperawatan
158
yang terlewatkan oleh perawat, maka rencana tindakan yang akan disusun
menjadi tidak tepat. Oleh karena itu, dalam melakukan proses diagnose,
seorang perawat harus mampu berpikir kritis dan tepat sehingga tidak
terjadi kesalahan yang dapat mengancam nyawa pasien.
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
159
berhasil atau gagal. Proses evaluasi merupakan cermin bagi seorang perawat
terhadap setiap tindakan yang telah dilakukannya. Jika pada saat melakukan
proses evaluasi perawat menemukan tindakan atau kejadian yang salah,
maka hal-hal tersebut dapat segera diperbaiki sehingga dapat mencegah
terjadinya kondisi buruk pada pasien serta menjaga keselamatan pasien.
a. Struktur
b. Lingkungan
c. Peralatan dan teknologi
d. Proses
160
e. Orang
f. Budaya
a. Kamar Operasi
Kamar operasi adalah suatu unit khusus di dalam rumah sakit yang berfungsi
sebagai tempat untuk melakukan tindakan pembedahan, baik efektif maupun
akut. Secara umum, lingkungan kamar operasi terdiri dari tiga srea, yaitu:
161
Pelaksanaan atau patient safety dalam kamar operasi dapat berupa hal
sebagai berikut:
Unit gawat darurat (UGD) adalah satu unit dalam rumah sakit yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cidera
yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Sifat pasien yang
mendapatkan perawatan di UGD adalah sebagai berikut:
162
1. Pasien TGDG “false emergency” (label hijau) merupakan pasien
yang memerlukan tindakan medis tidak segera
2. Pasien DTG (label kuning) merupakan korban tidak gawat tetapi
memerlukan pertolongan medik untuk mencegah keadaan yang
lebih gawat atau mencegah cacat.
3. Pasien GD (Label merah) merupakan korban yang berada dalam
keadaan nyawa terancam apabila tidak memperoleh pertolongan
dengan segera.
4. Pasien GTD (Label putih) merupakan pasien dalam keadaan parah
yang tidak memiliki harapan atau haraan yang tipis jika diberikan
pertolongan.
5. Pasien yang meninggal atau death on arrival (label hitam)
163
2. Serah terima pasien bertujuan untuk mengetahui riwayat tindakan
pengobatan sebelumnya dan sebagai bentuk aspek legal.
3. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan secara umum, penilaian
neurologis, sistem pernafasan, kardiovaskular, gastri intestinal,
ginjal dan cairan, anggota gerak, hematologi dan posisi pasien.
4. Kajian hasil pemeriksaan meliputi biokimia, hematologi, gas darah,
monitoring TTV, foto thorax, CT scan, efek pengobatan.
5. Petugas medis wajib melakukan prosedur aseptic
6. Tenaga kesehatan harus menerapkan komunikasi yang baik antar
petugas sehingga tidak terjadi kesalahan saat serah terima pasien
dilakukan
7. Tenaga kesehatan harus mampu melaksanakan prosedur
pengelolaan pasien secara tepat dan aman.
Jatuh merupakan suatu yang umum yang terjadi pada lansia, orang
sakit, atau orang cedera yang sedang lemah. Untuk mencegah klien jatuh dan
mengalami cedera karenanya, perawat harus mempertimbangkan pedoman
pencegahan jatuh di tempat pelayanan kesehatan. Walaupun sepertinya
menaikkan pagar tempat tidur merupakan cara yang efektif untuk mencegah
jatuh, namun tidak perlu dilakukan secara rutin untuk tujuan tersebut. Risiko
164
jatuh pada pasien yang berisiko untuk jatuh umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.
166
Selain pengkajian keamanan hal yang perlu dilakukan selanjutnya
adalah mencegah jatuh di tempat pelayanan kesehatan,ada beberapa hal
yang bisa dilakukan,antara lain :
168
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah suatu insiden yang
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera
pada pasien. Contohnya suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan kepada pasien, tetapi staf lain megetahui dan
membatalkannya sebelum obat tersebut diberikan kepada pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
“keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau “peringanan” (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan , diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya). Contoh kerusakan alat ventilator.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbukan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Contohnya obat-obatan LASA (look a like sound
a like) disimpan berdekatan.
169
Seolah-olah sebuah epidemi berkecamuk di suatu negara tanpa ada yang
memperhatikan atau mengganggu untuk diselidiki.
- Instruksi dosis tidak tepat yang salah pada resep Actonel mengakibatkan
pasien mengkonsumsi obat mingguan setiap hari, tidak dikoreksi oleh
apoteker.
- Pneumotoraks iatrogenik akibat pemberian injeksi nyeri yang tidak
tepat untuk fibromyalgia.
170
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN PASIEN JATUH
Orientasi ruangan
Posisi tempat tidur rendah dan ada pengganjal (rem) pada roda
tempat tidur
Ada pengaman di samping tempat tidur dengan/atau sisi pengaman
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan,
kaki dan bagian tubuh lainnya terjepit atau menggantung
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien anak yang bisa
berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan dibantu bila
membutuhkan bantuan
Memiliki akses untuk untuk menghubungi petugas kesehatan yang
mudah dijangkau
Menjelaskan kepada pasien kegunaan alat – alat medis dan non medis
yang berada di sekitarnya.
Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung
resiko
171
Pemberiaan informasi kepada pasien dan keluarga tentang protokol
pencegahan pasien jatuh.
Membantu pasien saat akan melakukan mobilisasi
Penempatan tempat tidur disesuaikan dengan perkembangan pasien.
Alat yang tidak dibutuhkan dipindahkan atau dijauhkan dari
lingkungan pasien.
172
Infeksi nosocomial disebabkan oleh adanya infeksi dari kateter
urin, infeksi jarum infus, infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi dari
luka operasi dan septicemia. Pemakaian infus dan kateter urin lama
yang tidak di ganti-ganti. Diruang penyakit dalam, diperkirakan 20-
25% pasien memerlukan terapi infus. Komplikasi kanulasi intravena
ini dapat berupa gangguan mekanis, fisis, dan kimiawi. Komplikasi
tersebut berupa:
173
Infeksi yang muncul selama seserorang itu di rawat dirumah sakit
dan mulai menunjukkan suatu gejala selama dirawat atau setelah selesai
dirawat disebut infeksi nosocomial. Infeksi iatrogenic merupakan jenis
infeksi nosocomial karena prosedur diagnostic atau terapeutik. Berikut
adalah contoh infeksi nosocomial:
b. Pneumonia Nosokomial
c. Bakteriemi Nosokomial
1. Bakteri
2. Virus
3. Fungi
4. Parasit
175
3. Meningkatkan biaya kesehatan di berbagai Negara yang tidak
mampu, dengan meningkatkan lama perawatan dirumah sakit,
pengobatan dengan obat-obat mahal, dan penggunaan pelayanan
lainnya.
4. Mordibitas, dan mortalitas semakin tinggi.
5. Adanya tuntutan secara hukum.
6. Penurunan citra rumah sakit.
1. Mencuci tangan
177
antiseptic ini, yaitu saat akan melakukan tindakan invasive, sebelum
kontak dengan pasien yang dicurigai mudah terkena infeksi
(misalnya: bayi yang baru lahir dan pasien yang dirawat di ICU.
Mencuci tangan sebaiknya dilakukan sebelum dan sesudah
memeriksa dan mengadakan kontak langsung dengan pasien, saat
memakai, melepas sarung tangan bedah steril atau yang telah
disinfeksi tingkat tinggi pada operasi serta pada pemeriksaan untuk
prosedur rutin, saat menyiapkan, mengkonsumsi dan setelah makan
juga pada situasi yang membuat tangan terkontaminasi (missal:
memegang instrument kotor, menyentuh membrane mukosa, cairan
darah, cairan tubuh lain, melakukan kontak yang intensif dalam
waktu yang lama dengan pasien, mengambil sampel darah, saat
memeriksa tekanan darah, tanda vital lainnya, juga saat keluar
masuk unit isolasi.
Alat pelindung diri yang paling baik adalah yang terbuat dari
bahan yang telah diolah atau bahan sintetik yang tidak tembus oleh
cairan. Sarung tangan melindungi tangan dari bahan yang dapat
menularkan penyakit dan dapat melindungi pasien dari
mikroorganisme yang terdapat di tangan petugas kesehatan. Sarung
tangan merupakan penghalang (barrier) yang paling penting untuk
mencegah penyebaran infeksi. Satu pasang sarung tangan digunakan
untuk setiap pasien sebagai upaya menghindari kontaminasi silang.
178
tidak steril saat akan memasuki ruang asien yang telah diketahui
atau dicurigai mengidap penyakit menular.
4. Perawatan Pasien
180
seleksi donor potensial secara penuh dengan sistem tertutup, simpan
darah pada suhu yang tepat, pastikan darah cocok agar tidak
membahayakan penerima donor, terapikan teknik aseptic saat
melakukan tranfusi, pantau tanda vital dan reasi pasien serta hentikan
tranfusi jika reaksi berlawanan.
5. Penggunaan Antiseptik
181
Larutan antiseptic dapat digunakan untuk mencuci tangan
terutama pada tindakan bedah, pembersihan kulit sebelum tindakan
bedah atau tindakan bedah invasive lainnya. Instrument yang kotor,
sarung tangan bedah dan barang-barang lain yang digunakan kembali
dapat diproses dengan dekontaminasi, pembersihan dan sterilisasi
atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) untuk mengendalikan infeksi.
182
a. Adanya sistem survelian yang mantap
Survelian suatu penyakit adalah tindakan pengamatan yang
sistematik, dan dilakukan terus-menerus terhadap penyakit tersebut
yang terjadi pada populasi tertentu dengan tujuan untuk dapat
melakukan pencegahan, dan pengendalian. Jadi tujuan dari survelian
adalah untuk menurunkan resikoterjadinya infeksi nosocomial. Perlu
ditegaskan bahwa disini keberhasilan pengendalian infeksi
nosocomial bukanlah ditentukan oleh canggihnya peralatan yang ada,
tetapi ditentukan oleh kesempurnaan perilaku petugas kesehatan
dalam melaksanakan perawatan penderita secara benar. Dalam
pelaksanaan survelian ini perawat sebagai petugas kesehatan
lapangan digaris paling depan mempunyai peran yang sangat
menentukan.
b. Adanya peraturan yang jelas, dan tegas serta dapat dilaksanakan
dengan tujuan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi.
Adanya peraturan yang jelas, dan tegas serta dapat dilaksanakan
merupakan hal yang sangat penting adanya. Peraturan-peraturan ini
merupakan standar yang harus dijalankan setelah dimengerti semua
petugas. Standar ini meliputi standar diagnosis ataupun standar
pelaksanaan tugas. Dalam pelaksanaan, dan pengawasan pelaksanaan
peraturan ini peran perawat sangat besar sekali.
c. Adanya program pendidikan yang terus menerus bagi semua petugas
rumah sakit dengan tujuan mengembalikan sikap mental yang benar
dalam merawat pasien.
Keberhasilan program ini ditentukan oleh perilaku petugas dalam
melaksanakan perawatan yang sempurna kepada pasien. perubahan
perilaku inilah yang memerlukan proses belajar, dan mengajar yang
terus ditekankan pada aspek perawatan yang baik saja, tetapi kiranya
juga aspek epidemiologi dari infeksi nsokomial ini. Jadi, jelaslah
bahwa dalam seluruh program ini pengendalian nosocomial perawat
mempunyai peran yang sangat menentukan.
183
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
184
minum obat tertentu (dalam bentuk kapsul). Factor gangguan
visual,pendengaran,intelektual atau motoric,
185
yang mungkin menyebabkan pasien sukar makan obat, harus
dipertimbangkan.
186
DAFTAR PUTSAKA
187