MAKALAH PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS

TENTANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH: KELOMPOK 1

1. ELA CAHYATI (338STYC23)

2. ATUN KUSMIATI (334STYC23)
3. SITI FATHONAH (377STYC23)
4. RIZKY TAORA MAULANA (374STYC23)
5. ARDI MAULANA WAHYU (331STYC23)

DOSEN PENGAMPUH : INDAH WASLIAH Ners,S.Kep,M.Kep

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI IMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI KEPERAWATAN NERS

TAHUN AKADEMIK

2024

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT,Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmat-NYA, makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini disusun dalam
rangka memenuhi tugas UAS yang diberikan oleh dosen mata kuliah Konsep
Keperawatan dan Berpikir Kritis di STIKES YARSI MATARAM semester 2.

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah yang telah
memberikan bimbingan dan arahan selama proses penulisan makalah ini. Kami juga
ingin berterima kasih kepada pihak-pihak yang telah memberikan dukungan dan
inspirasi selama proses penulisan.

Makalah ni membahas tentang Pengkajian Keperawatan , dan kami berharap

makalah ini dapat memberikan wawasan dan pemahaman yang bermanfaat bagi
pembaca. Kami sadar makalah ini belum sempurna,oleh karna itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan dimasa
mendatang.

Akhir kata, kami berharap makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi
kontribusi kecil dalam peningkatan ilmu pengetahuan. Terima kasih kepada semua
yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini. Semoga Allah senantiasa
memberikan rahmat dan hidayah-Nya dalam setiap langkah perjalanan kita.

Mataram , 09 Maret 2024

Kelompok 1

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………i

KATA PENGANTAR………………………………………………….ii

DAFTAR ISI……………………………………………………………iii

BAB I : PENDAHULUAN……………………………………………..1

A. Latar Belakang………………………………………………….1
B. Tujuan Penulisan…………………………………………….....1

BAB II: PEMBAHASAN………………………………………………2

A. Pengertian pengkajian…………………………………………..2
B. Macam dan Sumber Data……………………………………….2
C. Teknik Pengumpulan Data……………………………………..4
D. Hambatan Dalam Pengumpulan Data………………………….6
E. Format Pengkajian……………………………………………..6

BAB III: PENUTUP…………………………………………………..10

A. Kesimpulan……………………………………………………10
B. Saran ………………………………………………………….10

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………11

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan
pengobatan medis untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh
dokter.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat
harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang
sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum
tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut.
 menjelaskan tentang pengertian pengkajian
 menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
 menjelaskan tentang data dasar dan data fokus
 menjelaskan tentang pengumpulan data
 menjelaskan tentang sumber data
 menjelaskan tentang metode pengumpulan data

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang
paling menentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses pengkajian harus
dilakukan dengan teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada
klien dapat diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentan
status kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang
dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi
kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.

B. MACAM DAN SUMBER DATA

Macam Data

1. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola
fungsi kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar
untuk menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi :
data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan
dan pemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang
dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh
perawat.
3. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak
langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara
langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis.
2
 4. Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi dan
pemeriksaan pada klien dapat diukur dan diobservasi bukan merupakan
interppretasi atau asumsi dari perawat

Sumber Data

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalah klien. Bila kliendalam keadaan tidak sadrar,
mengalami gangguan bicara,pendengaran,atau karena beberapa sebab klien
tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat
menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya perawat
melakukan anamnesis kepada keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman,dan orang lain seperti dokter, ahli
gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.

C. TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung
dengan klien (auto-anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan
keluarganya untuk menggali informali kesehatan klien. Komunikasi yang
digunakan adalah komunikasi terapeutik yaitu suatu pola hubungan
interpersonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali
informasi mengenai status kesehatan klien dan membantu menyelesaikan
masalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan
keadaan klien.

4
a. Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara:
 Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan
dengan aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka,
perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi.
 Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan
jari-jari adalah instrument yang sensitive untuk merasakan adanya
suatu perubahan yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan untuk
mengumpulkan data tentang temperature, turgor, bentuk dan
ukuran, massa, kelembaban, vibrasi, dan tekstur.
 Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk. Tujuannya
untuk menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara
merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang
diberikan kebawah jaringan.
 Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan
dengan stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung,
suara nafas, bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur
tekanan darah
 Pemeriksaan penunjang
Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium,
rekam jatung, dll.

5
D. HAMBATAN DALAM PENGUMPULAN DATA

1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat

2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data

E. FORMAT PENGKAJIAN
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian.
Pada dasarnya format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau
keluarga; 2. Riwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi
kesehatan); 3. Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian

I. IDENTITAS
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis lengkap
seperti nama (gunakan inisial bukan nama asli), Usia dalam tahun, Jenis
kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk perempuan dengan mencoret salah
satunya), Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Golongan darah, dan Alamat serta
hubungan penanggung jawab dengan klien.
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit) :
Ditulis keluhan utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami
klien yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan kesehatan/
masuk rumah sakit.

6
 2. Keluhan Utama saat Pengkajian :
Diisi dengan keluhan yang dirasakan oleh klien saat pengkajian
dilakukan.Tanyakan pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang
dirasakan klien lebih dari 1,tanyakan satu saja keluhan yang sangat
mengganggu klien.
III. DIAGNOSA MEDIS
Diisi dengan diagnose (penyakit) yang ditegakkan oleh dokter.
IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga
di bawa ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang sudah dilakukan oleh
klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke RS.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien beberapa waktu

sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit sebelum sakit yang sekarang?
Bagaimana cara klien mencari pertolongan? Apakah klien pernah menderita
sakit DM (Diabetes Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru),
Kanker dan lain-lain.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang pernah
diderita anggota keluarga.Jika memungkinkan buatlah genogram atau
gambaran garis keturunan beserta penyakit yang pernah diderita terutama
untuk penyakit-penyakit yang sifatnya diturunkan atau penyakit menular.

7
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat
melakukan pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan
lain-lain.
Kesadaran secara kualitatif(composmentis, somnolen, apatis dll ) termasuk
dalam pemeriksaan keadaan umum.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit(berdasarkan

wawancara pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda
vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi

- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg

- Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
3. Pemeriksaan Wajah
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Kepala
 Leher
5. Pemeriksaan Thorak/Dada
 Pemeriksaan paru-paru
 Pemeriksaan Jantung
6. Pemeriksaan Abdomen

8
 7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang
9. Pemeriksaan kulit/integument
10. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medis
 Darah lengkap
 Kimia darah
 Analisa elektrolit
 Pemeriksaan Radiologi
VI. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan
klien dan terapi farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

9
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam

proses keperawatan dari informasi yang dikumpul,di data dasar tentang masalah-
masalah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut digunakan untuk mentukan
diagnosa keperawatan, menentukan asuhan keperawatan,serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. SARAN

Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi

disarankan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang
lengkap, akurat,dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. (2012). Pengkajian keperawatan jakarta: Salemba Medika Haryanto,

(2008)pengkajian fisik keperawatan. Jakarta:salemba medika http://ners.ac.id/BUKU-
PROSES KEPERAWATAN-2008/
https://id.scribd.com/

11