KONSEP PROSES KEPERAWATAN

Tim Konsep Dasar Keperawatan II

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

1
Proses Keperawatan
Suatu proses pemecahan masalah yang digunakan
perawat dalam berinteraksi dengan pasien, keluarga,
atau orang yang penting bagi klien di dalam
memberikan asuhan keprawatan (McFarland &
McFarlane, 1997)
Pendekatan keperawatan profesional yang dilakukan
untuk mengidentifikasi, mendiagnosis dan mengatasi
respon manusia terhadap kesehatan dan penyakit
(American Nurses Association, 2003)

2
Tahapan proses keperawatan
Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Diagnosis
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi

3
 ASSES
EVALU SMENT
ATION
DIAGN
OSIS

IMPLEME
NTATION
PLANN
ING
 Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif
yang digunakan oleh perawat untuk:
Mengumpulkan data pasien
Memeriksa dan menganalisa data secara
seksama
Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
Mendesain hasil yang diharapkan
Melakukan tindakan yang diperlukan
Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan

5
Proses keperawatan membentuk kerangka kerja
yang menopang praktik keperawatan dan
dokumentasi praktik tersebut
Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari
metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik
keperawatan dan untuk itu membutuhkan
kemampuan berpikir kritis dari perawat
Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan

6
Pengkajian Keperawatan
Effendy, 1995

pemikiran dasar dari proses keperawatan

untuk mengumpulkan informasi atau data klien,

mengidentifikasi, mengenali masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien (fisik, mental, sosial dan lingkungan)

Mc Farland & mc Farlane, 1997

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien
mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan,
atau kebudayaan.
Dongoes, 2000
pengumpulan data pasien
secara sistematis, meliputi fisik, psikologi,
sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya
hidup.
melalui wawancara, pengumpulan riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
diagnostik, dan review catatan sebelumnya.
Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada
saat pengkajian
Perawat akan menggunakan pengetahuan, pengalaman,
sikap perilaku dan standar praktik sebagai pedoman
membuat pengkajian yang benar dan bermanfaat
Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; fisiologi/psikologi normal; temuan
pengkajian normal; promosi kesehatan; keterampilan
mengkaji; keterampilan komunikasi
Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, validasi
hasil pengkajian dan kemampuan melakukan teknik
observasi
Standar praktik (ANA, Standar praktik khusus)
Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri

9
Pengkajian yang sistematis :

pengumpulan data

analisis data

Prioritas masalah
A. Pengumpulan data

Sistematis untuk menentukan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien

dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment)

selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment)

pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-
assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

menilai keadaan kesehatan klien

membuat keputusan yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
 Sumber data
1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2.      Orang terdekat
3.      Catatan klien
4.      Riwayat penyakit
5.      Konsultasi
6.      Hasil pemeriksaan diagnostik
7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8.      Perawat lain
9.      Kepustakaan 
 JENIS DATA
1. Data Objektif
Persepsi pasien tentang masalah kesehatan
mereka. Data ini biasanya meliputi perasaan
cemas, ketidaknyamanan fisik atau stres mental
2. Data Subjektif
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
 Metode pengumpulan data


wawancara (interview)

pengamatan (observasi)

pemeriksaan fisik (pshysical assessment)

studi dokumentasi.
1. WAWANCARA

Tanya-jawab berkaitan dengan masalah klien (anamnesa)

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien,

menjalin hubungan antara perawat dengan klien

membantu klien memperoleh informasi

berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan

menentukan investigasi lebih lanjut
Ners

KOMUNIKASI TERAPEUTIK
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
2.  Pembukaan atau perkenalan
3.  Isi / tahap kerja
4.  Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam wawancara
1. Menerima keberadaan klien
2. Memberikan kesempatan menyampaikan keluhan
3. membuat rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
Lanjutan....

7. Memperhatikan pesan yang disampaikan

8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
 tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 Hambatan wawancara
Internal
1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru dan gelisah
External

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, dll

2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai
4. Interupsi atau pertanyaan dari perawat lain
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

mengamati perilaku dan keadaan klien

menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan,
sentuhan dan pendengaran

Bertujuan untuk mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi

adalah :
1. Tidak selalu dijelaskan secara terinci apabila akan
meningkatkan kecemasan klien
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya didokumentasikan
3. PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi

Postur & tinggi

Gerakan tubuh

Nutrisi

Pola bicara
3. PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi

Temperatur

Turgor

Bentuk

Kelembaban

Vibrasi

Ukuran
oedem
krepitasi
tumor
3. PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi

Timpani (lambung)

Sonor (paru)

Hipersonor (px emfisema)

Redup (paha)

Pekak (hepar)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi (thorak)

Vesikuler

Bronkial

Ronki/ mengi (wheezes)

Krepitasi

Gesekan plura
Pendekatan pengkajian fisik

1. Head-to-toe
2. ROS (Review of System)
4. Studi dokumentasi
 Rekam Medik
 Pemeriksaan laboratorium
 Rontgen
B. ANALISIS DATA
kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu
dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan.
 kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan
untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit,
keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan
Pedoman analisis data :
1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan
logis
2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma
dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :
1. Validasi data (klarifikasi data)
2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan
bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH
 Hirarki Maslow , salah satu rujukan

Kebutuhan fisiologi

Aman-nyaman

Cinta-memiliki

harga diri

aktualisasi diri.
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN

34
Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis
perawat tentang respon klien (individu, keluarga,
komunitas) terhadap proses kehidupan dan/atau
masalah kesehatan yang aktual dan potensial (Nanda
International, 2007)
Diagnosis Medis adalah identifikasi kondisi penyakit
berdasarkan evaluasi tertentu dari tanda fisik, gejala,
riwayat medis, hasil pemeriksaan dan prosedur
diagnostik
Masalah kolaborasi adalah komplikasi fisiologis
aktual atau potensial yang dipantau perawat untuk
mendeteksi perubahan status pasien (Carpenito-
Moyet, 2005).

35
Masalah Kolaboratif
Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai
profesi kesehatan untuk menanganinya
Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani
masalah secara mandiri, tetapi masalah ini
membutuhkan pelayanan kesehatan dari disiplin lain
Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan
dari kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang
berhubungan dengan pengobatan atau
penatalaksanaan sutau kondisi.
Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi
pasca pembedahan; Masalah Penurunan Curah
Jantung dsb
36
Proses Diagnosis
Proses diagnosis: proses menggunakan data yang telah
dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan keputusan
klinis secara logis
Proses diagnosis berawal dari proses pengkajian dan
termasuk langkah-langkah pengambilan keputusan
meliputi pengelompokan data (klasifikasi data),
identifikasi kebutuhan, dan formulasi diagnosis atau
masalah

37
Pengelompokan data/klasifikasi data berisi
karakteristik definisi, yaitu kriteria klinis
atau temuan pemeriksaan yang mendukung
diagnosis keperawatan aktual
Kriteria klinis adalah tanda dan gejala subjektif
atau objektif, kelompok tanda dan gejala, atau
faktor resiko yang menimbulkan kesimpulan
diagnosis
Identifikasi kebutuhan pasien dengan
mempertimbangkan semua data pemeriksaan
dan berfokus pada data yang berhubungan

38
Formulasi diagnosis keperawatan
1. Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan
gejala yang nyata)
2. Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan
terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor
risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut
3. Diagnosis Kesejahteraan/Potensial
menguraikan respon klien terhadap tingkat
kesejahteraan klien yang mempunyai potensi untuk
peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih tinggi
4. Diagnosis promosi kesehatan
penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga atau
komunitas dan keinginan untuk meningkatkan
kesejahteraan dan perilaku kesehatan

39
Komponen suatu Diagnosis Keperawatan
Label diagnosis: nama suatu masalah atau problem.
Menggunakan kata penjelas/deskriptor (pengertian
tambahan tentang diagnosis)
Faktor terkait: kondisi yang menimbulkan
perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi
atau penyebab dari suatu problem)>>>ungkapan
berhubungan dengan
Faktor resiko: faktor lingkungan, fisiologis, psikologis,
genetik, atau kimiawi yang meningkatkan kerentanan
klien pada suatu kejadian yang tidak menyehatkan
Definisi karakteristik: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai karakteristik
respon klien.
40
Sumber kesalahan diagnosis
Kesalahan dalam pengumpulan data
Kesalahan dalam interpretasi dan analisis
data
Kesalahan dalam pengelompokan data
Kesalahan dalam pernyataan diagnosis

41
Kesalahan

dalam pengumpulan data
Kurangnya pengetahuan atau
keterampilan
Data yang tidak akurat
Data yang hilang
ketidakaturan

42
Kesalahan dalam interpretasi dan analisa
data
 Interpretasi petunjuk yang tidak akurat
Penggunaan jumlah petunjuk yang tidak
cukup
Penggunaan petunjuk yang tidak nyata
atau valid
Kegagalan dalam mempertimbangkan
pengaruh budaya

43
Kesalahan dalam
pengelompokan

data
Pengelompokan data yang tidak sesuai
Penutupan yang terlalu cepat
Pengelompokan yang salah

44
Kesalahan dalam pernyataan
diagnosis
Pemilihan label diagnosis yang salah
Kondisi masalah kolaborasi
Karakteristik definisi yang tidak cukup

45
KONSEP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
 PENGERTIAN
Perencanaan adalah suatu proses didalam
pemecahan masalah yang merupakan keputusan
awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan,
bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa
yang melakukan dari semua tindakan
keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi
desain untuk mencegah , mengurangi dan
mengatasai masalah – masalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan
Desain perencanaan menentukan sejauh mana anda
mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah
dengan efektif dan efisien
TUJUAN PERENCANAAN
1. TUJUAN ADMINISTRASI
2. TUJUAN KLINIK
LANJ....
1. TUJUAN ADMINISTRASI
a. Untuk mengidentifikasi sasaran keperawatan (klien
atau kelompok)
b. Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan
profesi kesehatan lainnya
c. Untuk menyediakan suatu kriteria guna
penanggulangan dan evaluasi keperawatan
2. TUJUAN KLINIK
a. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
b. Sarana komunikasi (dengan sejawat)
c. Rencana tindakan yang spesifik
d. Menyediakan kriteria hasil dan alat evaluasi
KEGIATAN DALAM
PERENCANAAN
1. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH
2. MENULISKAN KRITERIA EVALUASI (HASIL)/
(OUTCOMES)
3. MEMILIH RENCANA / INTERVENSI
KEPERAWATAN
 Definisi : penyusunan
1. menetapkan prioritas masalah
urutan diagnosis
keperawatan/masalah pasien dengan menggunakan
tingkat kedaruratan/kepentingan untuk memperoleh
intervensi keperawatan yang dibutuhkan

 Tujuan: untuk menentukan masalah yang akan menjadi

skala prioritas untuk diselesaikan / diatasi terlebih dahulu.

 Namun, bukan berarti dlm menyelesaikan masalah,

perawat menunggu satu masalah selesai sampai tuntas
baru pindah ke masalah yang lain.

 Prioritas pertama diartikan bahwa masalah ini perlu

mendapat perhatian perawat krn dpt mempengaruhi
status kes klien secara umum
Penentuan
 SKALA PRIORITAS
DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN
KEPERAWATAN
HIERARKI MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)
DEPKES RI, 1992 : PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

 Prioritas pertama untuk masalah aktual

 Prioritas kedua untuk masalah resiko
Dalam praktiknya:
 tidak selalu masalah aktual menjadi
prioritas pertama
 Masalah resiko bisa menjadi prioritas ,
kalau memang mengancam jiwa,
dibanding dg masalah aktual dengan
resiko rendah.
HIERARKI MASLOW
PENDEKATAN BODY SYSTEM (B1 – B6)
Pendekatan ini menitikberatkan pada fungsi
sistem tubuh  fungsi pernapasan
merupakan prioritas pertama dibanding dg
fungsi yg lain.
Prioritas berdasarkan pendekatan sistem:
B1 Breathing (jalan napas & pernapasan)
B2 Blood (darah & sirkulasi darah)
B3 Brain (Kesadaran)
B4 Bladder (Perkemihan)
B5 Bowel (Pencernaan)
B6 Bone (kulit, selaput lendir dan tulang)
2. MENULSIKANTUJUANDANKRTIERA
IEVALUAS(H
I ASLI)/(OUTCOMES)

Tujuan adalah suatu sasaran, maksud atau akhir (White,

2003)
Sebuah tujuan adalah pernyataan luas yang
menggambarkan perubahan yang dinginkan pada
kondisi atau perilaku klien.
Kesimpulan cara menentukan tujuan: harus ada 3 unsur:
a. Subyek : Orang yg akan mencapai tujuan. Orang = klien,
keluarga klien atau bag dr klien.
b. Predikat : perilaku yg diinginkan berubah dari klien
setelah tujuan tercapai. Perilaku ditunjukkan dg
menggunakan kata kerja yg dpt diukur.
c. Kriteria/kondisi : kondisi yg menunjukkan kapan atau
pd saat bgmn perilaku telah mencapai tujuan yg
diinginkan.
Lanj...
Contoh tujuan:
* Klien dpt beradaptasi terhadap nyeri
selama proses persalinan.
* Nyeri klien berkurang dalam waktu 1 x 24
jam
* Nyeri klien hilang dalam waktu 3 x 24 jam
* Toleransi aktifitas klien meningkat dalam
waktu 2 x 24 jam
Lanj...
Menetapkan kriteria hasil.
 Kriteria hasil adl batasan karakteristik atau
indikator keberhasilan dari tujuan yang telah
ditetapkan.
Berorientasi pada masalah dan penyebab serta
merujuk pada symtom.
Lanj...
Pedoman penulisan tujuan dan kriteria hasil
berdasarkan SMART
S : SPESIFIC : berfokus pada pasien, singkat
dan jelas
M : MEASUREABLE : dapat diobservasi dan
diukur
A : ACHIEVEBLE : dapat dicapai (sumber
daya, ekonomi)
R : REASONABLE : harus dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah
(pengetahuan berbasis bukti)
T : TIME : ada batasan waktu (jangka pendek
dan jangka panjang)
 Contoh penetapan tujuan dan kriteria hasil

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan Kenyamanan pasien akan membaik

pada saraf spinal sebelum operasi, dengan kriteria hasil :
- Klien mampu berganti posisi tanpa
keluhan dalam 2 jam
- Klien melaporkan nyeri pada tingkat 3
atau kurang dalam skala 0-10 pada
saat jadwal operasi
3.MEMILIH RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana tindakan keperawatan merupakan
desain spesifik untuk membantu klien dalam
mencapai tujuan dan kriteria hasil
Tipe rencana tindakan
keperawatan
a. observasi
Contoh : lakukan observasi terhadap intake dan output tiap
24 jam
b. nursing treatment
Contoh : lakukan ROM pasif pada kaki klien 4 kali sehari
c. health education
Contoh : jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyakit
dan perawatannya
d. kolaborasi
Contoh : kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik
Menetapkan Rasional Rencana
Tindakan Keperawatan.
Rasional adl dasar pemikiran atau alasan ilmiah
yg mendasari ditetapkannya rencana tindakan
keperawatan.
Tujuan:
1. Untuk proses pembelajaran,
2. Menerapkan prinsip dan konsep ilmiah yg
mendasari ditetapkannya desain rencana
tindakan keperawatan.
3. Menerapkan berfikir kritis & bertanggung
jawab thd pengambilan keputusan dlm
menyelesaikan masalah klien.
Lanj...
Pedoman penulisan rasional:

1. Tulislah rasional dg bahasa yg mudah

dimengerti
2. JANGAN menuliskan tujuan
3. Tuliskan satu rasional untuk satu rencana
tindakan keperawatan
4. Berilah nomor urut tiap rasional sesuai dg
urutan rencana tindakan keperawatan
Contoh Penulisan Rasional
Rencana tindakan:
Kaji tekanan darah dan nadi setiap 6 jam.
Rasional:
Dehidrasi dpt menurunkan sirkulasi dan
mempengaruhi tekanan darah & nadi.
Pantau masukan & haluaran.
Rasional:
Peningkatan diuresis yang terjadi dapat
mengakibatkan kehilangan cairan.
Konsultasi dngan sejawat dan
profesi kesehatan lainnya
Definisi : suatu proses untuk mencari seorang ahli
(konsultan) untuk mengidentifikasi cara penyelesaian
masalah pasien.
Konsultan : perawat spesialisasi dan tim kesehatan lain
(fisioterapi, ahli gizi)
Waktu konsultasi : saat perawat tidak mampu
memecahkan masalah dengan pengetahuan,
keterampilan dan sumber daya yang dimiliki
Cara konsultasi : identifikasi masalah umum, arahkan
konsultasi pada profesional yg tepat, berikan informasi
yang relevan, jangan pengaruhi konsultan, hadir untuk
mendiskusikan temuan dan saran konsultan, sertakan
saran konsultan dalam rencana pelayanan
66