BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada kondisi klinik, perawat merupakan orang pertama yang berjumpa
atau memdeteksi perubahan pada kondisi klien tanpa memperhatikan latar
belakangnya. Oleh karena itu, kemampuan berpikir dan menginterpretasi
secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan fisik yang ditampilkan
merupakan hal yang sangat penting bagi perawat. Keterampilan pengkajian
keperawatan menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan
kesehatan klien dan untuk mencari informasi tentang status kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan harus selalu dirancang sesuai kebutuhan klien. Maka
dari itu kami membahas tentang pengkajian dimana pengkajian merupakan
proses yang utama dan sangat penting dalam melakukan asuhan keperawatan
dan tanpa adanya pengkajian makan proses keperawatan lainnya tidak
berjalan dengan mulus.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana pengertian pengkajian keperawatan dewasa?
2. Bagaimana tahapan pengkajian keperawatan dewasa?
3. Bagaimana sumber data pengkajian keperawatan dewasa?
4. Apa saja jenis data pengkajian keperawatan dewasa?
5. Bagaimana cara pengumpulan data pengkajian keperawatan dewasa?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari pengkajian keperawatan dewasa.
2. Untuk mengetahui tahapan pengkajian keperawatan dewasa.
3. Untuk mengetahui sumber data pengkajian keperawatan dewasa.
4. Untuk mengetahui jenis data pengkajian keperawatan dewasa.
5. Untuk mengetahui cara pengumpulan data pengkajian keperawatan
dewasa.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan dewasa

1. Pengertian pengkajian keperawatan dewasa
Pengkajian keperawatan merupakan salah satu komponen dari proses
keperawatan yaitu suatu usaha yang dilakukan oleh perawat dalam
menggali permasalahan dari klien meliputi usaha pengumpulan data
tentang status kesehatan seorang klien secara sistematis, menyeluruh,
akurat, singkat, dan berkesinambungan. Pengkajian adalah proses
pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk menentukan
status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan waktu
sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan
waktu sebelumnya (Carpenito-Moyet, 2005).
Pengkajian keperawatan meliputu dua tahap yaitu:
a. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan
sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan, rekam medis).
b. Analisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis
keperawatan, mengidentifikasi berbagai masalah yang saling
berhubungan, dan mengembangkan rencana keperawatan yang
sifatkan individual.
Untuk dapat melakukan pengkajian dengan baik, maka diperlukan
pemahaman, latihan, serta keterampilan mengenal gejala dan tanda dari
suatu gangguan nyata atau aktual dan resiko yang ditampilkan oleh klien
.
2. Tujuan pengkajian keperawatan
Menetapkan masalah terhadap pemenuhan kebutuhan klien hanya dapat
diperoleh melalui analisis dari suatu pengkajian. Pengkajian keperawatan
memegang petan penting sebagai parameter yang mendasari seluruh
tindakan yang akan dilakukan.
Tujuan pengkajian keperawatan meliputi hal-hal yaitu:
a. Mengkaji secara umum dari status keadaan klien.

2
 b. Mengkaji fungsi fisiologis dan patologis atau gangguan.
c. Mengenal secara dini adanya masalah keperawatan klien baik baik
aktual maupun resiko.
d. Mengidentifikasi penyebab masalah keperawatan.
e. Merencanakan cara mengatasi permasalahan yang ada, serta
menghindari masalah yang mungkin akan terjadi.

B. Tahapan Pengkajian
Dalam pengkajian ada 3 tahapan pengkajian yaitu pengumpulan data, analisa
data, dan rumusan masalah.
1. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi yang sistemik
tentang klien, keluarga, orang terdekat, masyarakat, grafik rekam medis.
Klien adalah sumber informasi primer, sumber data yang asli. Sumber
informasi sekunder terdiri dari data yang sudah ada atau dari orang lain
selain klien. sumber-sumber sekunder meliputi catatan kesehatan klien,
laporan dari laboratorium dan tes diagnostik, keluarga, orang terdekat,
masyarakat, serta anggota tim kesehatan lain. Metode utama yang
digunakan yang dapat digunakan dalam pengumpulan data yaitu
anamnesa atau wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.
2. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Setelah
data hasil pengkajian dikelompokkan, maka kita dapat melakukan
validasi data, yaitu membandingkan data subjektif dan data objektif
dengan standar atau nilai normal baku. Diperlukan kemampuan
mengaitkan data dan menghubungkan data dengan konsep, teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan serta menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien

3
 3. Rumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah
kesehatan. Masalah itu ada yang lebih diprioritaskan karena berdasarkan
kreteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabila
tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi. Sedangkan segera mencakup
waktu. Prioritas masalah juda dapat ditentukan berdasarkan hierarki
kebutuhan menurut Maslow, yaitu: kebutuhan fifiologis, kebutuhan rasa
aman dan nyaman, kebutuhan akan cinta kasih, kebutuhan harga diri, dan
kebutuhan aktualisasi diri.

C. Sumber Data
Sebagai seorang perawat, kita akan mengumpulkan data dari berbagai
sumber. Setiap sumber data memberikan informasi tentang tingkat
kesejahteraan klien, prognosis yang diharapkan, faktor risiko, latihan dan
tujuan kesehatan, serta pola kesehatan dan penyakit.
Adapun sumber data yang di dapat yaitu:
1. Klien
Seorang klien biasanya merupakan sumber informasi terbaik. Klien yang
sadar dan dapat menjawab pertanyaan dengan benar dapat memberikan
informasi akurat mengenai kebutuhan perawatannya, pola gaya hidup,
riwayat penyakit dan penyakit saat ini, persepsi terhadap gejala, dan
perubahan aktivitas kehidupan sehari-hari. Dalam melakukan pengkajian
harus selalu perhatikan kondisi lingkungan. Klien yang mengalami gejala
akut dan berada di unit gawat darurat tidak akan memberikan informasi
selengkap klien yang datang ke poliklinik untuk kontrol teratur. Selalu
berikan perhatian dan tunjukan kepedulian kepada klien. klien biasanya
tidak akan terbuka mengenai penyakitnya pada perawat yang tidak
menunjukkan rasa tertarik atau sedang terganggu oleh aktivitas di sekitar
mereka.
2. Keluarga dan kerabat lainnya
Anggota keluarga dan kerabat lainnya merupakan sumber data primer
untuk anak, bayi, orang dewasa yang sakit kritis, gangguan mental,

4
 disorientasi atau tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau gawat
darurat, terkadang keluarga merupakan satu-satunya sumber informasi
bagi perawat dan dokter. Anggota keluarga biasanya dapat memberikan
penjelasan karena mereka memiliki pengalaman hidup bersama dengan
klien dan melihat efek dari kondisi kesehatan klien terhadap aktivitasnya
sehari-hari. Keluarga dan teman dapat memberikan informasi penting
tentang kebutuhan klien yang dapat memengaruhi cara perawatan
(misalnys bagaimana klien makan atau bagaimana klien membuat
pilihan).
3. Tim kesehatan
Dalam mengumpulkan informasi tentang klien, kita akan sering
berkomunikasi dengan tim kesehatan lain. Pada lingkup perawatan akut,
laporan saat pergantian jaga adalah cara perawat untuk berkomunikasi
dengan perawat jaga berikutnya. Pada saat perawat, dokter, fisioterapi,
pekerja sosial, atau staff lain berkonsultasi mengenai kondisi klien,
mereka sudah memiliki informasi mengenai klien. hal ini meliputi
bagaimana interaksi klien dalam lingkungan perawatan kesehatan, reaksi
klien terhadap pengobatan, hasil pemeriksaan diagnostik atau terapi, dan
bagaimana respons klien saat dijenguk. Setiap anggota tim merupakan
sumber informasi untuk mengidentifikasi atau mengonfirmasi semua data
mengenai klien.
4. Rekam medis
Rekam medis merupakan sumber riwayat penyakit klien yang mana
berupa hasil laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, serta hasil
pemeriksaan fisik dan rencana pengobatan yang diberikan oleh dokter.
data pada rekam medis memuat informasi dasar dan terkini tentang
respons klien terhadap pengobatan seta kemajuan yang didapat. The
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) pada tahun
1996 membuat aturan kerahasiaan yang memengaruhi ditetapkannya
standar perlindungan terhadap informasi kesehatan pada 14 April 2003
(HIPA Advisory, 2003). Informasi dalam rekam medis klien adalah

5
 rahasia, dimana rekam medis merupakan alat pentinf untuk
mengonfirmasi konsistensi dan kesamaan hasil observasi seseorang.
5. Catatan lain dan literatur
Catatan pendidikan, militer, atau pekerjaan terkadang memiliki informasi
kesehatan yang penting (contoh: catatan imunisasi dan penyakit yang
pernah diderita). Jika klien pernah mendapatkan terapi ain dari
puskesmas atau rumah sakit lain, anda perlu meminta izin klien untuk
dapat melihat rekam medisnya. Mempelajari literatur keperawatan,
kedokteran, dan farmakologi yang berhubungan dengan penyakit klien
akan melengkapi data dasar pengkajian anda. Dengan mempelajari itu
kita dapat meningkatkan pengetahuan kita mengenai masalah kesehatan
klien, gejala yang biasanya timbul, pengobatan, prognosis, dan standar
penatalaksanaan yang sudah diakui.
6. Pengalaman perawat
Benner dan wrubel (1989) menyatakan bahwa melalui pengalaman
seorang perawat akan belajar mengajukan pertanyaan yang baik dan
hanya memilih pertanyaan yang akan memberikan informasi penting.
Kemampuan perawat akan terbentuk setelah melewati ujian, perbaikan
proposal, pertanyaan, dan standar harapan. Pengalaman praktik dan
kesempatan untuk membuat keputusan klinis akan memperkuat
kemampuan berpikir kritis anda.

D. Jenis Data
Terdapat 2 data utama, yaitu data subjektif dan data objektif.
1. Data subjektif
Data subjektif adalah data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan oleh perawat secara independen, tetapi melalui suatu interaksi
atau komunikasi. Data subektif sering didapatkan dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya. Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalnya dari
keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya juga dapat sebagai

6
 data subjektif jika didasarkan pada pendapat klien. Misalnya penjelasan
klien tentang nyeri, lemah, frustasi, mual, dan malu. Walaupun hanya
klien yang dapat memberikan data subjektif yang berhubungan dengan
kondisi kesehatannya, kita harus tetap waspada, terkadang data tersebut
merefleksikan perubahan fisiologis yang nantiny akan kita tindak lanjuti.
2. Data objektif
Data objektif adalah data yang didapat dari hasil observasi dan hasil
pengukuran. Informasi tersebut biasanya diperoleh melalui “senses” : 2S
(sigh, smell) dan HT (Hearing dan touch atau taste) selama pemeriksaan
fisik. Contoh data objektif yaitu tekanan darah, suhu, frekuensi
pernapasan, denyut nadi, berat badan, tinggi badan, pemeriksaan fisik,
dan sebagainya.

E. Cara Pengumpulan Data

Ada beberapa cara untuk mengumpulkan data seperti: wawancara, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, serta hasil pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik.
1. Wawancara atau Anamnesis
Langkah pertama dalam pembuatan data dasar adalah mengumpulkan
informasi subjektif dengan cara mewawancarai klien atau melakukan
anamnesis. Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara
langsung dengan klien maupun tidak langsung dengan keluargamya
untuk menggali informasi tentang status kesehatan klien. Komunikasi
yang digunakan adalah komunikasi terapeutik, yaitu komunikasi yang
dilakukan secara sadar, dengan tujuan dipusatkan untuk kesembuhan
klien dan membantu menyelesaikan masalah yang terjadi. Dalam
melakukan anamnesis atau komunikasi ini perawat harus mempunyai
kemampuan yang baik, karena perawat dalam berinteraksi dengan klien
harus memperhatikan aspek verbal dan non verbal. Perawat yang terlatih
akan dapat melakukan komunikasi yang menyenangkan untuk
membangun kepercayaan diri klien, sehingga klien akan merasa nyaman
dalam berbagi perasaan. Untuk dapat melakukan anamnesis atau

7
komunikasi yang baik dengan klien, diperlukan pengetahuan yang
memadai tentang teknik anamnesis, penyakit yang diderita, serta
kebutuhan biopsikososial dan spiritual. Kemampuan berbahasa yang
tepat (sesuai dan dapat dimengerti klien), mengenali dan
mempersepsikan bahasa verbal dan perilaku non verbal dengan baik, dan
keterampilan membangun hubungan saling percaya.
Proses wawancara terdiri dari 3 fase yaitu:
a. Fase orientasi
Fase ini dimulai pada saat bertemu pertama kali dengan klien. pada
saat pertama kali bertemu dengan klien fase ini digunakan perawat
untuk berkenalan dengan klien dan merupakan langkah awal dalam
membina hubungan saling percaya. Tugas utama perawat pada tahap
ini adalah memberikan situasi lingkungan yang peka dan
menunjukkan penerimaan, serta membantu klien dalam
mengekspresikan perasaan dan pikirannya.
b. Fase kerja
Tahap ini merupakan inti dari sebuah wawancara. Pada tahap ini
perawat dan klien mengekplorasi stresoor dan mendorong
perkembangan kesadaran diri dengan menghubungkan persepsi,
perasaan, dan perilaku klien, dan kemudian menganalisa respons
ataupun pesan yang ingin disampaikan klien. pada tahap ini juga
tugas perawat membantu klien mengatasi masalah yang dihadapinya.
c. Fase fase terminasi
Fase ini merupakan fase yang sulit dan penting, karena hubungan
saling percaya sudah terbina dan berada pada tingkat optimal. Fase
terminasi terjadi pada saat perawat mengakhiri tugas atau saat klien
akan pulang. Tugas perawat pada tahap ini yaitu mengevaluasi
pencapain tujuan interaksi yang telah dilakukan, evaluasi ini disebut
evaluasi objektif. Mintalah kepada klien untuk menyimpulkan
tentang apa yang telah didiskusikan atau respon objektif setelah
tindakan dilakukan.

8
2. Observasi
Pada tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan
keadaan klien. observasi memerlukan keterampilan, disiplin, dan praktik
klinik.
a. Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik dilakukan dari kepala sampai ujung kaki. Dalam
melakukan pemeriksaan fisik, perawat perlu membekali kemampuan
dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan rasional.
Pemeriksaan fisik menggunakan 4 metode yaitu:
1) Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera
penglihatan, pendengaran, dan penciuman. Inspeksi umum
dilakukan saat pertama kali bertemu klien dan merupakan suatu
gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang
dibentuk. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi:
ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan
penonjolan atau pembengkakan.
2) Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba
dengan meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat
dijangkau tangan. Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data
tentang temperatur, turgor, bentuk, ukuran, kelembaban, vibrasi,
dan tekstur.
3) Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya dengan menghasilkan suara yang bertujuan untuk
mengidentifikasi batas atau lokasi dan konsistensi jaringan.
Contoh: perkusi abdomen timpani, dan perkusi dada sonor
4) Auskultasi
Auskultasi adalah metode pemeriksaan dengan cara
mendengarkan yang dibantu dengan stetoskop yang bertujuan

9
 untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, bunyi usus,
denyut jantung janin, dan mengukur tekanan darah.
Contoh: bising usus 15x/menit nada tinggi, tekanan darah
110/70 mmHg.
b. Penunjang
Penunjang dilakukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan penunjang
itu berupa pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Contohnya
seperti foto thoraks, rekam jantung, pemeriksaan glugosa,
pemeriksaan urine, dan lain-lain.

F. Jenis Pengkajian yang dilakuakan Pada Orang Dewasa

1. Identitas klien
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat kesehatan terdahulu
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya kesehatan
7. Pola fungsi kesehatan
a. Pola pernafasan
b. Pola nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas
e. Pola istirahat tidur
f. Pola personal hygiene
g. Pola belajar
h. Pola aman
i. Pola kenyamanan
j. Pola seksual
k. Pola kepercayaan
8. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
b. Keadaan umum

10
 c. Kesadaran
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
2) Suhu
3) Nadi
4) Respirasi
e. Tinggi badan
f. Berad badan
g. Pemeriksaan kepala
h. Pemeriksaan leher
i. Pemeriksaan thorax
j. Pemeriksaan abdomen
k. Pemeriksaan ekstreitas
l. Pemeriksaan genetalia
m. Pemeriksaan anus
9. Pemeriksaan diagnostic
a. Laboratorium
b. Radiologi
10. Terapi
a. Oral
b. Parental
c. Lain-lain

11
 BAB III

PENUTUP

A. Simpulan
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yaitu suatu
usaha yang dilakukan perawat dalam menggali permasalahn dari klien.
Dalam melakukan pengkajian kita harus mengetahui tahap-tahap yang
harus kita berikan kepada klien dengan cermat, tekun, dan sistematis. Data
yang kita kumpulkan dari pengkajian berupa data subjektif dan data
objektif.

B. Saran
Sebagai siswa perawat pengkajian sangat berguna untuk melatih
kemampuan untuk mengumpulkan data, karena dalam pengkajian
memerlukan ketelitian dan cara berpikir kritis dalam menyelesaikan
masalah.

12
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, A. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.

Jakarta: Salemba Medika.

Potter, P.A & Perry, A.G. (2009). Fundamental Keperawatan (3-vol set).
Pengkajian keperawatan. Bab 16. Edisi Bahasa Indonesia 7. Jakarta:
Salemba Medika.

Rohmah, N & Saiful, W. 2008. Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi.

Jogjakarta. AR-RUZZ MEDIA.

13