KONSEP DASAR

PROSES KEPERAWATAN
Dosen Pengampuh : Ns. Inggerid A Manopo, S. Kep,. M.
Kep

Nama : Lia Afianti Loukaky

NIM : 201914201041A
1.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Pengertian
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses
keperawatan dengan tujuan mengumpulkan informasi dan data-
data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental,
sosial dan lingkungan. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai
kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu
diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan
sesuai dengan respon individu. Pengkajian harus mencakup
keluhan klien yang menjadi alasan masuk rumah sakit, riwayat
kesehatan keluarga, riwayat kesehatan klien pada masa ini, riwayat
kesehatan klien pada masa lalu yang melingkupi penyakit penyakit
yang pernah di derita, riwayat operasi, riwayat dirawat di fasilitas
penyedia jasa kesehatan dan tindakan tindakan yang diberikan
serta obat obatan. Khusus untuk anak anak dibawah 5 tahun juga
harus dikaji riwayat persalinan, riwayat imunisasi riwayat tumbuh
kembang dan riwayat pre post partum.
b. Tujuan

1) Mengumpulkan dan mempelajari data data yang

menjelaskan respon manusia yang bersumber dari diri
klien
2) Menjadi dasar dalam proses asuhan keperawatan
3) Menjadi referensi bagi riwayat kesehatan klien pada
masa sekarang dan masa lalu
4) Memberikan bahan yang cukup untuk menentukan
strategi asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada
klien
2.TIPE PENGKAJIAN
a) Pengkajian Awal
Pengkajian awal merupakan pengkajian yang pertama kali dilakukan ketika
seorang klien mendatang sebuah fasilitas penyedia jasa kesehatan. pengkajian
awal berupa formulir atau lembar lembar yang berisi pertanyaan yang
diharapkan mampu mengkaji seluruh keadaan yang dialami oleh klien.
Perawat harus mengidentifikasi hal hal khusus dan spesifik pada area area
tertentu yang memugkinkan menimbulkan suatu masalah. Pengkajian awal
diharapkan mampu menjadi awal dalam proses berikutnya dalam asuhan
keperawatan.
b) Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan dilakukan untuk memperluas dan memperkuat data data
yang didapatkan selama pengkajian awal. Selama berlangsungnya proses
asuhan keperawatan, tentunya akan ada tindakan tindakan yang diberikan
kepada klien tersebut. Pengkajian ini dilakukan untk melihat efek atau
pengaruh dari tindakan yang diberikan kepada klien tersebut. Pengkajian
lanjutan juga dimaksudkan untuk melihat apakah tindakan yang diberikan
sudah tepat kepada masalah masalah yang dialami oleh klien. Dokumentasi
pengkajian keperawatan haruslah up to date, maka dari itu pengkajian lanjutan
dilakukan untuk menilai perkembangan terkini dari klien tersebut.
c) Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang adalah data data yang didapat dari hasil evaluasi dari
proses asuhan keperawatan. Ketika evaluasi dilakukan, maka keluhan
yang didapat saat pengkajian awal harus berkurang atau menghilang.
Hal itulah yang menjadi acuan keakuratan pengkajian awal dan
ketepatan tindakan keperawatan. Masalah yang kurang teridentifikasi
dengan baik akan menimbulkan rencana intervensi dan tindakan tidak
memenuhi kriteria hasil. Maka dari itu pengkajian haruslah bisa
mencakup seluruh masalah dan keluhan yang dialami klien.

d) Pengkajian Kembali
Pengkajian kembali dilakukan oleh seorang perawat untuk
mengidentifikasi atau menggali petunjuk petunjuk yang mungkin
ada untuk mengembangkan data data yang di dapat di awal.
Dokumentasi pengkajian kembali merupakan bentuk tanggung
jawab perawat dalam menyelesaikan masalah masalah yang dialami
klien.
3. CARA PENGUMPULAN DATA
a) Tipe Data
1) Data Subejktif
Data subjektif adalah data yang didapatkan melalui wawancara
data yang bisa didapat melalui wawancara ini meliputi:
identitas diri klien, riwayat perawatan dan kesehatan,
kondisikesehatan yang memerlukan pengobatan, respons
terhadap penyakit, faktor sosial, dukungan sosial, dan budaya,
praktik dan kepercayaan tentang kesehatan, pola koping,
aktivitas sehari-hari, bagaimana klien mengatasi keluhan,
termasuk efek samping dari pengobatan, persepsi klien
terhadap penyakitnya.

2. Data Objektif

Data objektif adalah data yang diperoleh melalui hasil

observasi atau pemeriksaan. Dapat dilihat, dirasa, didengar,
atau dicium.
b) Sumber Data
Sumber data tersebut diperoleh melalui anamnesa, observasi, dan
pemeriksaan penunjang dan kemudian didokumetasikan. Data adalah
suatu informasi yang harus dikumpulkan untuk keperluan dalam
menganalisis dan merumuskan diagnosa keperawatan.
c) Metode Pengumpulan Data
Metode pengumpulan data yang utama adalah observasi, wawancara,
konsultasi, dan pemeriksaan
1) Wawancara
Wawancara merupakan alat recheking aatau pembuktian terhadap
informasi atau keterangan yang diperoleh sebelumnya. Beberapa hal
yang perlu mewawancarai adalah intonasi suara, kecepatan berbicara,
sensitifitas pertanyaan, kontak mata, dan kepekaan nonverbal.
Beberapa tips dalam melakukan wawancara adalah mulai dengan
pertanyaan yang mudah, mulai dengan informasi fakta, hindari
pertanyaan multiple, jangan menanyakan pertanyaan pribadi sebelum
building raport, ulang kembali jawaban untuk klarifikasi, berikan
kesan poitif, dan kontrol emosi negatif.
2) Observasi
Metode pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui observasi
visual.
3) Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan
memangani masalah-masalah klien.
4) Pemeriksaan
Proses inspeksi tubub dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya
penyakit penyakit yang didasarkan pada temuan berikut ini. Pemeriksaan
fisik Empat prosedur yang digunakan adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Pemeriksaan fisik adalah salah satu bagian dari proses
keperawatan. Seorang perawat wajib melakukan prosedur pemeriksaan fisik
pada pasien walaupun dengan teknik yang berbeda sebelum melakukan
prosedur pemeriksaan fisik, perawat harus memahami dasar anatomis organ
dalam tubuh. Dengan demikian, pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak
hanya mengikuti pola kebiasaan tetapi karena perawat memahami
rasionalisasi tindakan tersebut. Pemeriksaan fisik yang tepat dapat
membantu perawat dalam mencari kondisi abnormal dan menentukan
masalah yang terjadi pada pasien.
4. JENIS FORMAT PENGKAJIAN
Berikut ini contoh-contoh jenis format pengkajian :
1) Format catatan masuk
2) Format data dasar
3) Flow sheet
4) Format data fungsional

Pada format pengkajian perlu perhatikan komponen data apa saja

yang ada pada format tersebut. Komponen yang ada pada format
pengkajian antara lain identitas klien, riwayat keperawatan,
pengkajian fisik, data penunjang dan penatalaksanaan medis. Tugas
kita adalah memasukan data hasil pengkajian kedalam format sesuai
komponen data.
5. BERPIKIR KRITIS DALAM PROSES PENGKAJIAN
Tujuan berpikir kritis dalam mengkaji untuk mengetahui bagaimana
pendekatan berpikir kritis dalam pengkajian, karena pada berpikir
kritis ada komponen yang sangat penting yang menunjukkan kebiasaan
berpikir. Contohnya pada pasien yang di Diagnosa diabetes melitus
(dimana diresepkan insulin) adalah diagnosa medis sepanjang hidup.
Namun demikian, respons klien terhadap masalah kesehatan ini, yang
didefenisikan sebagai diagnosa keperawatan banyak berubah
sepanjang kehidupan individu. Sepanjang waktu klien mungkin
mempunyai masalah untuk mengikuti diet diabetes, Perawat harus
selalu berpikir secara kritis tentang klien dan respons klien terhadap
masalah kesehatan mereka untuk memberikan tingkat perawatan yang
paling efektif dan paling sesuai. Kapan saja terjadi perubahan pada
klien, pengobatan medis, fungsi kehidupan sehari-hari, lingkungan,
atau sumber eksternal, perawat harus berpikir secara kritis untuk
membuat penialain yang benar. Suatu tanda praktik keperawatan ahli
adalah kemampuan untuk tetap terbuka terhadap perubahan dalam
situasi klinis.
6. TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK
a) Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti
: Mata kuning (icteric), terdapat struma dileher, kulit kebiruan
(sianosis).
b) Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagianbagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang).
c) Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk
bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek
hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan
fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru).
d) Auskultasi
Auakultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui
pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas dan bising usus.