Metode Pengkajian serta Pengumpulan Data dalam Keperawatan

Shofi Auliya Sari Nasution

shofiauliyayaya@gmail.com

Latar Belakang

Dalam buku Proses keperawatan dan berpikir kritis (Deswani, 2009) pengumpulan data
adalah suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan informasi tentang status kesehatan
klien secara sistematis dan terus menerus.

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan. ( Lyer et. Al, 1996 ).

Pengkajian dalam proses keperawatan merupakan tahap awal dari semua proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi data pasien di rumah sakit, mengukur data,
memvalidasi data, dan yang terakhir mendokumentasikan data yang diperoleh.

Dalam pengkajian keperawatan ada yang disebut dengan pengumpulan data. Pengumpulan
data yang dimaksud di sini merupakan suatu proses pengumpulan informasi tentang status
kesehatan pasien. proses ini harus sistematis dan kontinu untuk mencegah kehilangan data
yang signifikan dan menggambarkan perubahan status kesehatan pasien. Semua proses
keperawatan sangat bergantung pada pengumpulan data. Oleh sebab itu pengumpulan data
harus diperhatikan keakuratannya agar bisa mendapatkan hasil yang jelas dan sebenarnya
tentang kondisi ataupun keadaan pasien secara keseluruhan dan rinci.

Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, dan kebenaran data sangatlah penting
untuk merumuskan suatu masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan dan memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien sesuai dengan kondisi yang dialami pasien.

Pada saat melakukan pengumpulan data perawat menggunakan metode dari pengumpulan
data tersebut, metode pengumpulan data ini merupakan prosedur atau langkah-langkah yang
dilakukan oleh seorang perawat pada saat mengumpulkan data. Metode yang pertama
dilakukan perawat adalah metode observasi, wawancara, dan pemeriksaan observasi terjadi
setiap perawat melakukan kontrak dengan pasien atau individu pendukung.
Dalam pengumpulan data, ada yang disebut dengan database, yakni semua informasi tentang
pasien, yang mencakup riwayat kesehatan keperawatan, pengkajian fisik, ananmnesis,
pemeriksaan fisik dokter, hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan diagnostik, dan
informasi yang diperoleh dari personal kesehatan pasien. pada saat pengumpulan data
perawat juga harus melihat riwayat masa lalu serta masalah saat ini.

Metode

Metode yang digunakan adalah metode kualitatif yaitu dengan cara mengumpulkan
sebanyak-banyaknya data untuk dianalisis. Tulisan ini didasarkan dengan menganalisis
berbagai karya penelitian, tulisan ilmiah yang berfokus pada ‘Metode Pengkajian serta
Pengumpulan Data dalam Keperawatan’. Adapun tinjauan literatur yang digunakan seperti
buku teks, buku referensi, jurnal, dan google scholar yang sesuai dengan judul penulisan.
Penulisan ini dilakukan menggunakan metode kajian bebas terhadap pokok bahasan yang
dikumpulkan dari beberapa sumber yang berkaitan dengan pokok bahasan. Pengolahan jurnal
dilakukan dengan metode membandingkan beberapa jurnal dan karya ilmiah lain yang
berhubungan dengan Metode Pengkajian serta Pengumpulan Data dalam Keperawatan.

Hasil

Berdasarkan hasil pencarian literature review dengan menganalis jurnal, ebook, dan text book
didapatkan bahwa tujuan dari pengumpulan data, yaitu:

a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien

b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya

Data-data yang didapatkan tersebut juga harus lengkap dan rinci sesuai dengan riwayat
kesehatan pasien. Adapun karakteristik data yang harus didapatkan adalah sebagai berikut:

1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data
yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Semua hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien sebelum atau
sesudah datang ke rumah sakit diharapkan harus lengkap sehingga diagnosa serta
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan dapat ditentukan.
 2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berpikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan. Ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang
suatu kondisi klien.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Data
yang telah dikumpulkan ini seharusnya saling berkaitan sehingga dapat ditemukan
apa masalah utama si pasien.

 Adapun cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment)
dan studi dokumentasi. Data yang diperoleh pada saat melakukan pengumpulan data dengan
menggunakan metode adalah data subjektif dan data objektif.

Pembahasan

Data yang diperoleh pada saat melakukan pengumpulan data terdapat dua jenis, yaitu:

 Data Subjektif, Menunjukkan persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan.
Klien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif seperti harga diri atau nyeri.
Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama
pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang didengar oleh perawat. Data subjektif
dapat disebut gejala. Data subjektif atau gejala adalah fenomena yang dialami oleh
klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan sensasi normal klien.
 Data Objektif, didasarkan pada fenomena yang dapat diamati secara faktual. Data
objektif dapat diamati dan diukur. Data objektif merupakan informasi yang
dikumpulkan perawat melalui indera perawat. Data objektif adalah informasi di mana
perawat dapat melihat (Observasi), merasakan ( palpasi ), Mendengar(auskultasi) dan
perkusi.

Untuk mendapatkan data-data yang valid dan dapat dipertanggungjawabkan dibutuhkan

metode dan langkah-langkah, adapun langkah tersebut akan dijelaskan pada pembahasan di
bawah ini.
a. Anamnesis atau Wawancara
Wawancara / anamnesa adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara
perawat dengan pasien / keluarga tentang hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Anamnesis merupakan suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak
klien dan keluarga bertukar pikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara
verbal dan non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.   
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh
informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta
membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi

keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal
maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi
pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien.
Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak
mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

 Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya
 Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman
bagi klien
 Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
 Tidak bersifat menggurui
 Memperhatikan pesan yang disampaikan
 Mengurangi hambatan-hambatan
  Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi
 Mendengarkan penuh dengan perasaan
 Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
b. Pengamatan atau Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan
menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang
dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Observasi ini dilakukan dengan
sengaja dan sadar dengan upaya pendekatan. Selama metode observasi berlangsung
perawat melibatkan semua panca indra baik itu melihat dan mendengar apa yang
dikatakan pasien.
observasi juga harus berurutan antara lain sebagai berikut:
1. Tanda klinis adanya masalah pada pasien
2. Ancaman terhadap keamanan pasien, actual atau potensial
3. Adanya dan berfungsinya peralatan yang terkait
4. Lingkungan sekitar termasuk orang-orang didalamnya. (Kozier, 2010)

Kegiatan obsevasi, meliputi 2S HFT :

 Sight (pengelihatan), seperti kelainan fisik, perdarahan, terbakar, dan menangis.

 Smell (bau), seperti alkohol, darah, feses, obatobatan dan urine.
 Hearing (Pendengaran), seperti tekanan darah, batuk, menangis ekspresi nyeri, heart
rate, dan ritme.
 Feeling (daya rasa).
 Taste (cita rasa)

Pada saat mengobservasi terdapat dua tahap yaitu: memerhatikan data dan menyeleksi,
mengatur, dan menginterpretasikan data. Perawat pada saat mengobservasi harus memiliki
pengetahuan yang matang karena apabila perawat salah dalam melakukan observasi maka
hasil yang didapatkan bisa saja salah ataupun tidak sesuai dengan yang seharusnya

c. Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
adalah
 Inspeksi
Yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dll
 Palpasi
Yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian
tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, edema, krepitasi
(patah/retak tulang), dll.
 Auskultasi
Yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan
alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
 Perkusi
Yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti refleks hammer untuk mengetahui refleks seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan
kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru
(mengetahui pengembangan paru), dll.

Penutup

a. Kesimpulan
Pengkajian adalah tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer et al., 1996). Tahap pengkajian
merupakan dasar utama dalam meberikan asuhan keperawatan sesai dengan
kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu pengkajian yang benar, akurat, lengkap,
dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu. Dalam tahap pengkajian ini ada yang disebut dengan pengumpulan data
yang bertujuan untuk melengkapi pengkajian agar informasi tentang klien lengkap
 sehingga bisa dijadikan acuan untuk tindakan-tindakan yang selanjutnya akan
dilakukan.
b. Saran
Melihat betapa pentingnya pengkajian serta proses pengumpulan data sebagai dasar
ataupun acuan untuk menentukan tindakan selanjutnya maka diharapkan perawat
mengetahui dan mampu menerapkan metode-metode pengumpulan data yang
lengkap, akurat, dan tepat sehingga tidak ada hambatan dalam menentukan tindakan
yang akan dilakukan dan mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam
tindakan.

Daftar Pustaka

Asmadi. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Bumi Medika.

Budiono. (2016). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Indonesia. Bumi Medika.

Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Karangka Kerja.

Yogyakarta: Gosyen.

Dermawan. (2013). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : Gosyen

Publising.

Putri, Ardi Astuti. (2014). Trend dan Issu Keperawatan. Bogor: In Media.

Simamora, R. H. (2005). Hubungan Persepsi Perawat Pelaksana Terhadap Penerapan

Fungsi Pengorganisasian Yang Dilakukan Oleh Kepala Ruangan Dengan Kinerjanya Diruang
Rawat Inap RSUD Kota Jakarta Utara (Doctoral dissertation, Tesis FIK UI, Tidak
dipublikasikan).

Simamora, R. H. (2019). Menjadi Perawat yang: CIH’HUY. Surakarta: Kekata

Publisher.

Supratti, & Ashriady. (2016). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit Umum Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal Kesehatan Manarang, Vol. 2, No. 1

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional. Jakarta: Trans

Info Media.
 Tarwoto, & Wartono. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Yogyakarta: Salemba Medika

Yanti, R. I., & Warsito, B.E. (2013). Hubungan Karakteristik Perawat, Motivasi, dan
Supervisi dengan Kualitas Pendokumentasian Proses Asuhan Keperawatan. Jurnal Managemen
Keperawatan, Vol. 1, No. 2, Hal. 108

Yulianingsih & Kodim. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta Timur : CV.
Trans. Info Media.