PENGKAJIAN KEPERAWATAN

( ANAMNESA DAN PENGKAJIAN DATA SEKUNDER )

OLEH

NAMA : NI PUTU AYU ROZA ANGEL LINA

NIM : C1122105

KELAS : 2C

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES BINA USADA

TAHUN AJARAN 2022/2023

 PengertianPengkajianKeperawatan
Pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan seluruh data yang
berhubungan dengan kondisi pasien dan mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan pasien
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
 Anamnesa adalah Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara
baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau
sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa
didapatkan dari anamnese. Tujuan anamnesis: Untuk mendapatkan
keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien ,Membantu
menegakkan diagnosa sementara,Ada beberapa penyakit yang sudah dapat
ditegaskan dengan anamnese saja, 1Menetapkan diagnosa banding
,Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya Langkah-langkah
anamnesis Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan ,lengkap
(informasi biografi ),Keluhan utama,Riwayat kesehatan saat ini ,Riwayat
penyakit terdahulu Kaji data pasien.
 Macam–MacamData
1. Data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti
dan dekat dengan klien.
3. Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
 Teknik Pengumpulan Data
1. Observasi
Adalah teknik pengumpulan data dimana data dikumpulkan melalui
Observasi visual Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan
secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik
tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data
yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya
akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid,
karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur
nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat
dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
2. Wawancara
Adalah metode pengumpulan data dimana pewawancara,perawat,
mendapatkan respon klien dengan tatap muka.
Fase wawancara
a. Persiapan
Perawat menyiapanya dengan melihat kemmbali informasi tentang
klien dalam catatan medik. Suatu saathal ini mungkin terbatas bila
perawat merupakan orang pertama yang menhadapi klien. Perawat
juga melihat kembali literarur yang berkenaan dengan masalah
kesehatan klien . Wawancara dilakukan dengan suasana yang
nyaman , situasi yang setenang mungkin.
b. Orientasi
Perawat menjalaskan tujuan wawancara dan mengenal klien
dengan dekat. Klien mempelajari tenrang jenis pertanyaan yang
akan diajukan. Klarifikasi diberikan sehubungan dengan
 kerahasiaan informasi.Pendekatan profesional perwat
membangkitkan kepercayaan klien. Hal ini amatlah penting bila
perawat ingin mempelajari tentang motivasi, kekuatan dan sumber
klien. Perawat membantu klien mengatasi kecemasan, rasa tidak
berdaya dan latar belakang pribadi dan informasi yang hendak di
diskusikan
c. Fase Kerja
Perawat memusatkan wawancara pada dimensi kesehatan klien ,
menggunakan model yang membentuk data dasar untuk
mengidentifikasi diagnose keperawatan yang mungkin
terjadi.Perawat menggunakan keterampilan berwawancara untuk
mengklarifikasi dan memvalidasi informasi sehingga pemecahan
masalah klinis yang tepat dapat terlaksana. Data yang terkumpul
nantinya akan diperkuat dengan penemuan dari pemeriksaan fisik.
Perawat dan klien bekerjasama dalam mengidentifikasi masalah
dan memilih tujuan asuhan.
d. Fase terminasi
Perawat mengakhiri wawancara dengan menyimpulkan data yang
telah terkumpu. Masalah atau diagnosa dan tujuan yang divalidasi
bersama klien. Perawat menjelaskan bagaimana kontak tambahan
akan dilaksanakan dengan klien, termasuk persiapan pemeriksaan
fisik. Hal ini membantu memberikan klien petunjuk kapan
wawancara berakhir.
3. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk
pengobatan dan menangani masalah – masalah klien.
4. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah
a. Inspeksi
b. Palpasi
 c. Auskultasi
d. Perkusi
 Klasifikasi Data
1. Data Subjektif
Data Subjektif menunjukan persepsi dan sensasi klien tentang masalah
kesehatan. Klien mengungkapkan persepsi dan perasaan subjektif
seperti jati diri atau nyeri. Data subjektif adalah informasi yang
diucapkan klien kepada perawat selama wawancara pengkajian
keperawatan, yaitu komentar yang di dengar oleh perawat. Data
subjektif atau gejala adalah fenomena yang dialami oleh klien dan
mungkin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi normal klien.
2. Data Objektif
Data Objektif merupakan data yang diperoleh melalui indra perawat.
 Validasi data
Validasi data merupakan perbandingan data subjektif dengan data objektif
yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misalnya
catatan kesehatan) dengan nilai dan standar norma yang diterima. Suatu
standar nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.
Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif dengan
data objektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data
objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai
klien, subjektif, objektif terletak pada rentang nilai dan standar normal
yang lazim di pakai, seperti tanda – tanda vital yang normal, nilai
laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar,
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.
 Pencatatan dan pelaporan pengkajian keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi
dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan
perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi