ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN POLA TIDUR

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang
meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula
yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari
proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga). Pengumpulan dan pengorganisasian
data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah
kesehatan yang dialami oleh klien.

Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan kepada klien.

A. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien
dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).

TUJUAN PENGUMPULAN DATA

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.
KARAKTERISTIK DATA

1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya
klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena
depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan
terhadap klien
SUMBER DATA

1. Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
JENIS DATA

1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch
dan taste.
2. Data Subjektif
3. Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien,
misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
CARA PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau
klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik,
psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi
dokumentasi.

1. WAWANCARA

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang
dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu
wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan
adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi.
Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah
komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga
untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun
non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta
mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data,
tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

Tahapan wawancara / komunikasi :

a. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang
akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.
b. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan
diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai
data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja
yang boleh mengetahuinya.
c. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Fokus wawancara adalah klien

2. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.

3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien

4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien

 5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya

7. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :

1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :

1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda

b. Penampilan klien berbeda

c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun

d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal

e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien

g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya

h. Perawat merasa terburu-buru

i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar

b. Kurangnya privacy

c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara

d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan /

respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?
2. Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : …………….
Anda setuju bukan?
3. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus
4. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau
salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?
2. PENGAMATAN / OBSERVASI

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan
alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah
mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1. Inspeksi Adalah
pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di
leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh
yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara
nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan
fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)
3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara:

1. Berdasarkan sistem tubuh

2. Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3. Berdasarkan teori keperawatan
4. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

B. ANALISIS DATA

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran
yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian
keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Dasar analisis :

1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
 5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki
makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang
dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
Pedoman analisis data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data
3. Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Membandingkan dengan standart
4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan
C. PRIORITAS MASALAH

Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian
diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama
sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam
menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama
manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman,
pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.
 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan
cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.
2. Diagnosa
A nursing diagnosis is a clinical judgment about individual, family, or community responses to
actual or potential health problems / life processes. Nursing diagnoses provide the basic for
selection of nursing interventions to achieve outcomes for which the nurse is accountable
(NANDA, 1992 p.5)
Jadi diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan
klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).
Diagnosa keperawatan adalah suatu bagian integral dari proses keperawatan. Hal ini merupakan
suatu komponen dari langkah-langkah analisa, dimana perawat mengidentifikasi respon-respon
individu terhadap masalah-masalah kesehatan yang aktual dan potensial. Dibeberapa negara
mendiagnosa diidentifikasikan dalam tindakan praktik keperawatan sebagai suatu tanggung
jawab legal dari seorang perawat profesional. Diagnosa keperawatan memberikan dasar petunjuk
untuk memberikan terapi yang pasti dimana perawat bertanggung jawab di dalamnya ( Kim et al,
1984).
Tipe Diagnosa Keperawatan NANDA ada 3 yaitu:

1. Diagnosa keperawatan aktual adalah respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan
atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteristik (tanda dan
gejala) dan termasuk faktor yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai konstribusi
terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.
 2. Diagnosa Keperawatan Resiko adalah menunjukkan respon manusia yang dapat timbul
pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan faktor resiko yang
memberi konstribusi pada peningkatan kerentanan.
3. Diagnosa Keperawatan Kesejahteraan adalah menguraikan respon manusia terhadap
tingkat kesehatan individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat
kesehatan yang tinggi.
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari
pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah
atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Diagnosa keperawatan, sebagai suatu bagian dari proses keperawatan juga direfleksikan dalam
standar praktik ANA. Standar-standar ini memberikan satu dasar luas mengevaluasi praktik dan
merefleksikan pengakuan hak-hak manusia yang menerima asuhan keperawatan ( ANA, 1980).
Proses keperawatan telah diidentikan sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk para penerima
tindakan keperawatan disajikan sesuai dengan lima langkah dari proses keperawatan :
1. Pengkajian. Menetapkan data dasar seorang klien
2. Analisa. Identifikasi kebutuhan perawatan klien dan seleksi tujuan perawatan
3. Perencanaan. Merencanakan suatu strategi untuk mencapai tujuan yang ditetapkan untuk
perawatan klien.
4. Implementasi. Memulai dan melengkapi tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan-tujuan yang telah ditentukan
5. Evaluasi. Menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah dicapai.
Dengan mengikuti kelima langkah ini, perawat akan memiliki suatu kerangka kerja yang
sistematis untuk membuat keputusan dan memecahkan masalah dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.
Komponen Diagnosa Keperawatan
Ada tiga komponen yang esensial dalam suatu diagnosa keperawatan yang telah dirujuk sebagai
bentuk PES ( Gordon, 1987 ). “ P “ diidentifikasi sebagai masalah / problem kesehatan, “E”
menunjukan etiologi / penyebab dari problem, dan “S” menggambarkan sekelompok tanda dan
gejala, atau apa yang dikenal sebagai “ batasan karakteristik” ketiga bagian ini dipadukan dalam
suatu pernyataan dengan menggunakan “ yang berhubungan dengan ”.
 Kemudian diagnosa-diagnosa tersebut dituliskan dengan cara berikut : Problem “ yang
berhubungan dengan “ etiologi” dibuktikan oleh “ tanda-tanda dan gejala-gejala ( batasan
karakteristik ). Problem dapat diidentifikasikan sebagai respons manusia terhadap masalah-
masalah kesehatan yang aktual atau potensial sesuai dengan data-data yang didapat dari
pengkajian yang dilakukan oleh perawat.
Etiologi ditunjukan melalui pengalaman-pengalaman individu yang telah lalu, pengaruh
genetika, faktor-faktor lingkungan yang ada saat ini, atau perubahan-perubahan patofisiologis.
Tanda dan gejala menggambarkan apa yang klien katakan dan apa yang diobservasi oleh perawat
yang mengidentifikasikan adanya masalah tertentu.
Informasi yang ditampilkan pada setiap diagnosa keperawatan mencakup hal-hal berikut :
1. Defenisi. Merujuk kepada defenisi NANDA yang digunakan pada diagnosa –diagnosa
keperawatan yang telah ditetapkan tersebut.
2. Kemungkinan Etiologi (“yang berhubungan dengan”). Bagian ini menyatakan penyebab-
penyebab yang mungkin untuk masalah yang telah diidentifikasi. Yang tidak dinyakatakan oleh
NANDA diberi tanda kurung [ ]. Faktor yang berhubungan / risiko diberikan untuk diagnosa
yang beresiko tinggi.
3. Batasan karakteristik (“dibuktikan oleh”). Bagian ini mencakup tanda dan gejala yang cukup
jelas untuk mengindikasi keberadaan suatu masalah. Sekali lagi seperti pada definisi dan etiologi.
Yang tidak dinyatakan oleh NANDA diberi tanda kurung
4. Sasaran / Tujuan. Pernyataan –pernyataan ini ditulis sesuai dengan objektif perilaku klien.
Sasaran / tujuan ini harus dapat diukur, merupakan tujuan jangka panjang dan pendek, untuk
digunakan dalam mengevaluasi keefektifan intervensi keperawatan dalam mengatasi masalah
yang telah diidentifikasi. Mungkin akan ada lebih dari satu tujuan jangka pendek, dan mungkin
merupakan “batu loncatan” untuk memenuhi tujuan jangka panjang.
5. Intervensi dengan Rasional Tertentu. Hanya intervensi-intervensi yang sesuai untuk bagian
diagnosa yang ditampilkan. Rasional-rasional yang digunakan untuk intervensi mencakup
memberikan klarifikasi pengetahuan keperawatan dasar dan untuk membantu dalam menyeleksi
intervensi-intervensi yang sesuai untuk diri klien.
6. Hasil Klien yang Diharapkan / Kriteria Pulang. Perubahan perilaku sesuai dengan kesiapan klien
untuk pulang yang mungkin untuk dievaluasi.
7. Informasi Obat – obatan. Informasi ini mencakup implikasi keperawatan, menyertai bab-bab
yang mana tiap klarifikasinya sesuai.
3. Perencanaan (Intervensi)
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk prilaku spesifik yang diharapkan dari pasien
dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan/intervensi keperawatan dipilih
untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan.
Harapannya adalah bahwa prilaku dipreskripsikan akan menguntungkan pasien dan keluarga
dalam cara yang dapat diprediksi, yang berhubungan dengan masalah diidentifikasikan dan
tujuan yang telah dipilih. Intervensi ini mempunyai maksud mengindividualkan perawatan
dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan-kekuatan pasien
yang telah diidentifikasikan bila memungkinkan.
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas, dimulai dengan kata kerja
aksi. Pengkualifikasi seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi dan besarnya memberikan isi
dari aktifitas yang direncanakan. Misalnya, "Bantu aktivitas perawatan diri sesuai yang
dibutuhkan setiap pagi."Catat frekuensi pernafasan dan nadi sebelum, selama, dan setelah
aktifitas."Ukur masukan/haluaran setiap jam.''mendengar aktif kekhawatiran pasien mengenai
diagnosa."

4. Pelaksanaa (Impementasi)
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry,
1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
 kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et
al., 1995).
Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:
1)Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi
keperawatan yang akan dilakukan. 2) Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang
dimiliki, penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap
penyakit dan intervensi. 3) Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi. 4)
Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan
kesehatan. 5) Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya. 6)
Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah
sebagai berikut: 1) Berdasarkan respons klien. 2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan. 3) Berdasarkan
penggunaan sumber-sumber yang tersedia. 4)Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat
profesi keperawatan. 5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan. 6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care). 7) Menekankan
pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan. 8) Dapat menjaga rasa aman,
harga diri dan melindungi klien. 9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan. 10) Bersifat
holistik.11) Kerjasama dengan profesi lain. 12) Melakukan dokumentasi
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi
keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,
menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
 3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas
rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk
membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu
dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan
dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya
dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis
obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan
jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,
serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,
seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian
nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi
fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang
telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan
teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan
yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
5. Evaluasi
Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap-tahap, namun evaluasi berlangsung terus
menerus sepanjang pelaksanaan proses keperawatan (Alfaro-LeFevre, 1998). Tahap evaluasi
merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas
asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon
prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Mendapatkan umpan balik.
5. Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan efektif atau tidaknya pelayanan
keperawatan yang diberikan. Untuk memutuskan hal tersebut dalam melakukan evaluasi seorang
perawat harus mempunyai pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal,
dan konsep model teori keperawatan.
Dalam melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh perawat, antara
lain: 1) Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. 2) Mengumpulkan
data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan. 3) Mengukur pencapaian tujuan. 4)
Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan. 5) Melakukan revisi atau
modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu.
Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000), evaluasi
terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
1. Evaluasi struktur.
Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan. Aspek lingkungan secara langsung atau tidak langsung
mempengaruhi dalam pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio
perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf
keperawatan dalam area yang diinginkan.
2. Evaluasi proses.
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan
pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi
perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat pada saat wawancara dan
pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal
perawat.
3. Evaluasi hasil.
 Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan
pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
2. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria hasil yang
telah ditetapkan.
3. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali yang
sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah/
diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Subjective
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. Objective
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan
oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Analisis adalah membandingkan antara informasi
subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa
masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah rencana keperawatan
lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AS DENGAN GANGGUAN
POLA TIDUR DI RUMAH SAKIT STIKES BALI

1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 1 januari 2012 pukul 8.00 WITA di Rumah Sakit
Stikes Bali dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis pasien.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas Pasien Penanggung
1. Nama : AS MS
2. Umur : 18 tahun 27 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki laki-laki
4. Status perkawinan : belum kawin kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : Mahasiswa SMA
8. Pekerjaan : Pelajar Petani
9. Alamat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
10. Alamat terdekat : Jl.Akasia No.16 Dpsr Jl.Akasia No.16 Dpsr
11. Nomor telepon : 081917614748 085739383484
12. Nomor reg : 1234567
13. Tanggal MRS : 1 januari 2012
Dx : Gangguan pola tidur

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan, kelopak mata
bengkak,
3. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 5 hari yang lalu, pusing seperti berputar. Pasien
memutuskan untuk berobat ke Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011. Pasien
diterima di Rumah Sakit Stikes Bali pada tanggal 30 Desember 2011 dan di observasi TD :
130/80 mmHg, S : 380 C, N : 50x/menit, RR : 14x/menit nafas dalam. Pasien diberi terapi NFD
RL 16 tpn, Rontidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4mg, Mertigo 3x8 mgUnalium 3x10 mg. pasien
diperiksa GDSnya yaitu 56 mg%. Pasien dikirim dari ruang A ke ruang B pada tanggal 30
Desember 2011. Dan di observasi TD : 150/90 mmHg, S : 390C, N : 80x/menit, dan beri terapi
IVFD RL 16 tpn, Ranitidin 2x50 mg, Ondansentron 2x4 mg, Mertigo 3x8 mg, obat2
diabetesmilitus disetop sementara.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan memounyai riwayat Gastritis, Diabetesmilitis dan Hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dan tidak ada
penyakit keturunan.

C. Pola Kebiayasaan Pasien

1. Bernafas
Seblum pengkajian : Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit untuk bernafas
Saat pengkajian : pasien mengatakan sudah tidak sesak lagi
2. Makan dan minum
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan bubur dengan sayur dan lauk pauk habis
setengah porsi, Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari, pasien mengatakan tidak terlalu suka
minum air putih, minum air jika ingin saja, kurang lebih 600 ml dalam sehari
Saat pengkajian : Pasien mengatakan baru makan bubur 2x dan habis setengah porsi dan minum
kurang lebih 300 ml air putih.
3. Eliminasi
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan jarang BAB hanya 1x sehari dengan konsistensi padat,
tidak ada darah dan lender, warna peses kuning. Pasien mengatakan sering BAK kurang lebih 8x
sehari dengan jumlah kramg lebih 300cc Sekali BAK.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum BAB dari pagi dan BAK 3x dari pagi dengan
jumlah kurang lebih 300cc
4. Gerak dan aktifitas
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan sehari hari biasa membantu masak dirumahnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu masak lagi, namun masih bisa
melakukan ADL secara mandiri
5. Istirahat dan tidur
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 9-10 jam/hari, biasa tidur siang kurang lebih
1 jam sehari
saat pengkajian : Pasien mengatakan Sulit tidur di malam hari, tidur tidak nyenyak, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karna suasana ruangan yang rame.
6. Kebersihan diri
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa mandi 1x sehari dengan sabun dan air hangat,
mencuci rambut 1x sehari dan jarang menggosok gigi.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi dari kamarin, kuku pasien tampak kotor
7. Spengaturan suhu tubuh
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasa panas
8. Rasa nyaman
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan tubuhnya
Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri di epigastrium, nyeri terasa saat berbaring dan
sehabis makan, sekala nyeri 2 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
9. Rasa aman
Seblum & Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak merasakan kecemasan
10. Data social
Hubungan pasien dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan pasien dengan
perawat dan pasien lain tampak harmonis
11. Prestasi dan produktivitas
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa memasak untuk membantu anaknya yang
berjualan dilapangan
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidak bisa membantu anaknya lagi
12. Rekreasi
Pasien mengatakan tidak mempunyai hobi
13. Belajar
Pasien mengatakan sudah mengetahui dan mengerti mengenai penyakitnya
 14. Ibadah
Seblum pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang 1x sehari dan terutama setiap hari
raya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan belum pernah beribadah semenjak sakit.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
a. Kesadaran : CM
b. Bangun tubuh : Gemuk
c. Postur tibuh : Tegak
d. Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e. Gerak motorik : tidak terganggu
f. Keadaan kulit :
 warna kulit : sawo mateng
 turgor kulit : elastic
 kebersihan : bersih
 luka : tidak terdapat luka
g. Gejala cardinal : TD = 130/80 mmHg, S = 380c, N = 80x/menit, RR = 24x/menit
h. Ukuran lain : TB = tidak terkaji, BB = tidak terkaji
2. Kepala : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa rambut putih, distribusi rambut
merata, tidak ada nyeri tekan dan luka.
3. Mata : Konjungtiva anemis/ pucat, sclera putih, tidak ada odema, kelopak mata terdapat
lingkaran hitam dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor.
4. Hidung : hidung bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, penciuman baik.
5. Telinga : telinga bersih, tidak ada secret dan darah, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik.
6. Mulut : mukosa lembat, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil dan
faring radang.
7. Leher : tidak ada distensi vena jogularis dan distensi kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan kelenjar tiroid tidak ada tumor.
8. Torak : bentuk dada simetris, gerakan dada bebas terbatas, suara jantung S1S2 tunggal regular,
suara paru fesikuler +/+
9. Abdomen : tidak ada distensi dan asetas, peristaltic 8x/ menit, nyeri tekan epigastrium (-), suara
abdomen timpani.
10. Genetalia : pasien mengeluh nyeri digenetalianya, genetalia tidak terkaji.
11. Anus : tidak terkaji
12. Ekstrmitas
 Atas : tidak ada luka dan edema, terpasang infuse dilengan kiri
 Bawah : tidak ada luka dan edema

444 444

444 444

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan kimia klinik tangal 30 desember 2011
Parameter Hasil Normal
Gula darah sewaktu 56 mg % 75-115 mg%

ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Pasien mengeluh tidak bisa tidur, kepala Gangguan kualitas tidur
pusing, dan mual.
2 Pasien mengeluh lemah, letargi, lingkaran Kuantitas tidur yang kurang
hitam di sekitar mata, konjungtiva kemerahan,
kelopak mata bengkak,

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur: kurang dari kebutuhan tubuh b/d nyeri perut yang terus menerus.
2. Kurangnya pengetahuan tentang pengobatan b.d keterbatasan kognitif, interpretasi yang salah
tentang informasi.
3. PERENCANAAN
 Rencana Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit
Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
/jam criteria hasil
1 Senin, Gangguan Setelah 1. Dikaji rutinitas Tidur juga di
30 pola tidur: diberikan tidur yang biasa pengaruhi oleh
Desemb kurang dari asuhan dilakukan klien, factor- factor tersbut
er 2011 kebutuhan keperawatan 2 x keluarga atau orang
Pukul tubuh b/d 24 jam tua- jam, praktik
9.00 PM nyeri perut diharapkan hygiene, ritual
yang terus pasien bisa tidur (membaca,
menerus. nyenyak bermain)-dan patuhi
dengan kriteria semaksimalmungkin
hasil : nyeri 2. Dianjurkan atau
berkurang berikan perawatan
petang hari misalnya
: personal hygen,
linen dan baju tidur
yang bersih
3. Digunakan alat
bantu tidur (mis;
air hangat untuk
mandi, bahan
bacaan,pijatan di
punggung,susu,
music yang lembut,
dll).

2 Senin, Gangguan Menggambarka 1. Dipertahankan Dapat menyebabkan

20 pola tidur: n faktor yang jadual harian yang pusing dan mual jika
 Desemb kurang dari mencegah atau konsisten untuk tidur kekurangn.
er 2011 kebutuhan menghambat bangun, tidur dan
Pukul 9 tubuh b/d tidur. istirahat.
.00 AM nyeri perut Gengan criteria 2. D i u p a ya k a n
yang terus hasil : nyeri m e n go n s u m s i
menerus. berkurang, kudapan ya n g
mengetahui k a ya L - t r i p t o f a n
masalah ( m i s ; s u s u , kacang)
spesifik klien. menjelang tidur.

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien AS Dengan Gangguan Pola Tidur Di Rumah Sakit
Stikes Bali Pada Tanggal 30 Desember 2011
No Hari/tgl Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
/jam
1 Gangguan 1. Mengkaji rutinitas
pola tidur: tidur yang biasa
kurang dari dilakukan klien, keluarga
kebutuhan atau orang tua- jam,
tubuh b/d praktik hygiene, ritual
nyeri perut (membaca, bermain)-dan
yang terus patuhi
menerus. semaksimalmungkin
2. Menganjurkan atau
berikan perawatan petang
hari misalnya : personal
hygen, linen dan baju
tidur yang bersih
3. Menggunakan alat
 bantu tidur (mis; air
hangat untuk mandi,
bahan bacaan,pijatan di
punggung,susu, music
yang lembut, dll).

2 Gangguan 1. Mempertahankan
pola tidur: jadual harian yang
kurang dari konsisten untuk bangun,
kebutuhan tidur dan istirahat.
tubuh b/d 2. M e n gu p a ya k a n
nyeri perut m e n go n s u m s i
yang terus k u d a p a n ya n g k a ya
L- t r i p t o f a n (mis;
s u s u , kacang) menjelang
tidur.
5. Evaluasi

Catatan perkembangan Keperawatan pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia

di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 6 Januari 2012

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif S:
Januari 2012 - Pasien mengatakan sudah bisa
mengeluarkan dahak tapi
sedikit
- Pasien mengatakan masih
kesulitan dalam bernapas
O:
- Pasien batuk
- Pasien masih terlihat sesak

A:
Tujuan 2 tercapai, tujuan 1 & 3
belum tercapai. Masalah
bersihan jalan napas teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 1 – 6
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan masih
kesulitan bernapas namun
sudah lebih ringan
 O:
Pasien tampak tidak tersengal-
sengal
Ronchii (-)
Masih menggunakan otot
bantu napas
Pasien masih bernapas dengn
cuping hidung
A:
Tujuan 1 dan 2 teratasi. Tujuan
3&4 belum teratasi. Masalah
gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi 1 - 6
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
masih tinggi
O:
Setelah dikaji suhu pasien
380C
A:
Tujuan no.1 belum teratasi.
Masalah hipertermi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi kecuali
no.3 & no.4
 Evaluasi pada Pasien Tn. M.T. dengan pneumonia
di ruang Cempaka RSU Stikes Bali Tanggal 7 Januari 2012

No Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Jumat/ 6 Jalan nafas tidak efektif S:
Januari 2012 - Pasien mengatakan sudah bisa
mengeluarkan dahak
- Pasien mengatakan bisa
bernapas dengan biasa

O:
- Pasien tidak nampak batuk
- Pasien tidak terlihat sesak
-Pasien bisa mengeluarkan
dahak

A:
Tujuan 1,2 &3 tercapai.
Masalah bersihan jalan napas
teratasi sepenuhnya

P:
Hentikan intervensi
2 Gangguan pertukaran gas S:
Pasien mengatakan bisa
bernapas biasa

O:
Ronchi (-)
expansi thorax (-)
 otot bantu (-)
Pasien bernapas dengan hidung
tanpa tersengal-sengal
A:
Tujuan 1,2,3 &4 teratasi.
Masalah gangguan pertukaran
gas teratasi sepenuhnya.
P:
Hentikan intervensi
3 Hipertermi S:
Pasien merasa suhu tubuhnya
sudah normal
O:
Setelah dikaji suhu pasien
370C
A:
Tujuan no. 1 tercapai. Masalah
hipertermi teratasi sepenuhnya
P:
Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,Lynda Jual.2001.Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi8.Jakarta:EGC.

Carpenito, Lynda Juall.2000.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktis klinis edisi 6.
Jakarta.EGC
Doengoes, Marilynn E, dkk.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC.
Mansjoer, Arif, dkk.2001.Kapita Selekta Kedokteran.Jakarta:Media Aeculapius FKUI.
Kim, Mi Ja.1995.Diagnosa Keperawatan edisi 5.Jakarta:EGC
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2006.Panduan Pelayanan
Medik.Jakarta:PBPAPDI.
Price, Sylvia A, dkk.2006.Patofisiologi volume 1.Jakarta:EGC.
Soedarto.2002.Sinopsis Klinis Penyebab, Gejala Klinis Diagnosa Banding, Diagnosa Laboratoris
dan Terapi.Surabaya:Airlangga.University Press.
Suyono, Slamet, dkk.2001.Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga.Jakarta:Balai Penerbit FKUI
http://id.shvoong.com/writing-and-speaking/2120652-definisi-tindakan-intervensi-
keperawatan/#ixzz1iDdfsRLl
http://syehaceh.wordpress.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/