Tugas Keterampilan Dasar Keperawatan

NAMA : PITRIANI
NIM : SNR212250026
KELAS : A REG B KHUSUS

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan
data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang
ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)
Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan
pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan
rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
 Tujuan Khusus :
1. Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
2. Dasar menentukan diagnosa keperawatan
3. Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
muncul
4. Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang
sesuai
5. Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
6. Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7. Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
8. Memproteksi hak-hak legal
9. Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan
staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
10. Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap
masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan
yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan
11. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber
yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat
dianalisis dan diidentifikasi
12. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada
kondisi kesehatan klien.
13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan
klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi
keperawatan.
14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
15. keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
16. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
17. yang efektif.
  Macam-macam Data
1.         Data Objektif
Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau
merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan
menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan
taste.
2.    Data Subjektif
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang
dapat memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-
keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dll.
BD.      Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi
dokumentasi.
1.      Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah
yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa.Wawancara berlangsung untu
menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien.Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan
berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat
untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh
riwayat keperawatan.Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk
mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan.Teknik tersebut mencakup
ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan
konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
a)1.    Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang
akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar
wawancara.
b)2.    Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan
diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi
pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang
terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
c)3.    Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada
masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a.    Fokus wawancara adalah klien
b.    Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c.    Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d.   Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e.    Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f.     Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
g.    Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

d)4.    Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara.Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama.Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1.   Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2.   Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3.    Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4.   Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5.   Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6.   Tidak bersifat menggurui
7.   Memperhatikan pesan yang disampaikan
8.   Mengurangi hambatan-hambatan
9.    Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10.  Menghindari adanya interupsi
11.  Mendengarkan penuh dengan perasaan
12.  Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1.    Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2.    Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1.    Internal :
a.         Pandangan atau pendapat yang berbeda
b.        Penampilan klien berbeda
c.         Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d.        Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang Hal-hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1.   Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2.   Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
3.    Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4.   Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5.   Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6.   Tidak bersifat menggurui
7.   Memperhatikan pesan yang disampaikan
8.   Mengurangi hambatan-hambatan
9.    Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10.  Menghindari adanya interupsi
11.  Mendengarkan penuh dengan perasaan
12.  Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1.    Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2.    Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1.    Internal :
sesuatu hal
e.         Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f.         Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g.        Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h.        Perawat merasa terburu-buru
i.          Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2.    External :
a.         Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b.        Kurangnya privacy
c.         Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d.        Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2.       Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan
alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —-
kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
b.    Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c.    Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh
perawat yang lain.
3.    Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya
adalah :

1.    Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit
kebiruan (sianosis), dll
2.    Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh
yang mengalami kelainan.Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3.    Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
4.    Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan
tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan
khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien.
Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru), dll.
E.       Klasifikasi Data
1.    Menurut Tingkat Pengolahannya
a.         Raw Data             : Merupakan data mentah dan belum diolah
b.         Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah  disusun besar  kecilnya
c.         Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d.        Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya
tabel distribusi frekuensi
2.    Menurut bentuk angka
a)         Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b)        Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur
Contoh : BB, TB
3.    Menurut sifatnya
a)         Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b)        Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4.    Menurut sumbernya
a)         Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat
b)        Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah
diolah
5.    Menurut skala pengukuran
a)         Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui
tingkat perbedaannya
Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan
 -Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan  buruh
b)        Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat
perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c)         Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di
bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui
kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
·           0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )
·           Tingkat pengetahuan, nilai A  : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih
pandai dari B.
d)        Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat
perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.
Contoh :
·           Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
·           Rasio guru murid 1 : 10
F.       Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.Dengan
memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari
pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998),
menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data
yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa
konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-
pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh
hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
•   Upaya untuk melakukan Validasi data :
a.    Gunakan skala yang akurat
b.  Validasi data/ informasi dari orang lain
c.  Validasi data dengan cara:
-       Ulangi pemeriksaan data
-       Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain
-       Menanyakan kepada yang lebih mengerti
G.      Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan
dan mengorganisasi data.Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow
sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk
mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam
pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis
memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan
dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam
penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.

Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan
berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test
neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli medis dapat
menyususn sebuah diagnosis diferensial,yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin
menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab
tersebut.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan
sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut dan
tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep teori pada Pemeriksaan Fisik. 2. Apa tujuan Pemeriksaan Fisik.

3. Apa manfaat dari Pemeriksaan Fisik. 4. Apa indikasi Pemeriksaan Fisik.

5. Bagaimana prosedur Pemeriksaan Fisik.

C. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan dari makalah ini yaitu mengetehui konsep teori, pemeriksaan fisik,
tujuannya, manfaatnya, indikasi serta prosedur pemeriksaan fisik.

(2)
PEMBAHASAN
A.
Konsep Teori

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap
system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat
untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi
yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005).

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010).

Adapun teknik-teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah: 

1. Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan

penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau
kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke
suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya
mengguankan alat khusus seperto optalomoskop, otoskop, speculum dan lain-lain. (Laura
A.Talbot dan Mary Meyers, 1997) Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi
Sartika, 2010).

Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/pembengkakan.setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.

2. Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan meletakkan tangan
pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan. Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ; tangan dan jari-jari,
untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk,
ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi Sartika,2010). Hal yang di deteksi adalah suhu,
kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi, pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.

(3)

3.Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh unutk menghasilkan
bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur
di bawahnya.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk
membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang
bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. Dewi Sartika, 2010).

4. Auskultasi

Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam

organ dan jaringan tubuh.(Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).

Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal
yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010).

Dalam melakukan pemeriksaan fisik, ada prinsip-prinsip yang harus di perhatikan, yaitu
sebagai berikut :

a. Kontrol infeksi

Meliputi mencuci tangan, memasang sarung tangan steril, memasang masker, dan membantu
klien mengenakan baju periksa jika ada.

b. Kontrol lingkungan
Yaitu memastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan untuk
melakukan pemeriksaan fisik baik bagi klien maupun bagi pemeriksa itu sendiri. Misalnya
menutup pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien.

B. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:

1.
Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
2.
Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat
keperawatan.
3.
Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
4.
Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaan.
5.
Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

Namun demikian, masing-masing pemeriksaan juga memiliki tujuan tertentu yang akan di
jelaskan nanti di setiap bagian tibug yang akan di lakukan pemeriksaan fisik.

(4)

Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi
kesehatan lain, diantaranya:

1.
Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan.
2.
Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
3.
Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat
4.
Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan
D. Indikasi

Mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:


Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
E. Prosedur pemeriksaan fisik

Persiapan

1.
Alat

Meteran, Timbangan BB, Penlight, Steteskop, Tensimeter/spighnomanometer, Thermometer,

Arloji/stopwatch, Refleks Hammer, Otoskop, Handschoon bersih ( jika perlu), tissue, buku
catatan perawat.

Alat diletakkan di dekat tempat tidur klien yang akan di periksa.

2.
Lingkungan

Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup penerangan. Misalnya menutup
pintu/jendala atau skerem untuk menjaga privacy klien.

3.
Klien (fisik dan fisiologis)

Bantu klien mengenakan baju periksa jika ada dan anjurkan klien untuk rileks. 

a. Prosedur Pemeriksaan

1. 1. Cuci tangan
2. 2. Jelaskan prosedur

3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan pasang handschoen
bila di perlukan

4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan nutrisi.

Posisi klien : duduk/berbaring Cara : inspeksi

(5)

 Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh, Ekspresi
sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)

 Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :) Relaks, tidak ada tanda-tanda cemas/takut)

 Jenis kelamin  Usia dan Gender  Tahapan perkembangan

 TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)  Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan
tidak bau)  Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)  Postur dan cara berjalan

 Bentuk dan ukuran tubuh

 Cara bicara. (Relaks, lancar, tidak gugup)

 Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.  Dokumentasikan hasil

pemeriksaan

b. Pengukuran Tanda Vital Posisi klien : duduk/ berbaring

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)

2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)

3. Nadi

a) Frekuensi = Normal : 60-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <6 span="">

b) Keteraturan= Normal : teratur

c) Kekuatan= 0: Tidak ada denyutan; 1+:denyutan kurang teraba; 2+: Denyutan mudah
teraba, tak mudah lenyap; 3+: denyutan kuat dan mudah teraba.

4. Pernafasan

a) Frekuensi: Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15 bradipnea="" span="">

b) Keteraturan= Normal : teratur c) Kedalaman: dalam/dangkal

d) Penggunaan otot bantu pernafasan: Normal : tidak ada.

Setelah diadakan pemeriksaan tanda-tanda vital evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

c. Pemeriksaan Kulit dan Kuku Tujuan :

1. Mengetahui kondisi kulit dan kuku

2. Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan setempat, dan hidrasi.

(6)
Persiapan
1. Posisi klien: duduk/ berbaring 2. Pencahayaan yang cukup/lampu
3. Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair) Prosedur Pelaksanaan
a) Pemeriksaan kulit
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit, dan edema.
Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
Setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
b. Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normal tidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger), tidak
ikterik/sianosis.
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ). Normal: aliran darah kuku
akan kembali < 3 detik.
Setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

d. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher

Posisi klien : duduk , untuk pemeriksaan wajah sampai dengan leher perawat berhadapan
dengan klien.

1) Pemeriksaan kepala  Tujuan :

 Mengetahui bentuk dan fungsi kepala

 Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala

 Persiapan alat

(7)

 Lampu

 Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka)  Prosedur Pelaksanaan

- Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan
rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.

- Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan
gizi(rambut jagung dan kering).

- Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.· Normal: tidak ada

penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak rapuh.

Setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat.

2) Pemeriksaan wajah
- Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.

- Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik, simetris.

- Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang - Normal: tidak ada nyeri tekan dan
edema.

Setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

3) Pemeriksaan mata Tujuan :

a)a) Mengetahui bentuk dan fungsi mata

b) Mengetahui adanya kelainan pada mata.

Persiapan alat : a) Senter Kecil

b) Surat kabar atau majalah c) Kartu Snellen

d) Penutup Mata e) Sarung tangan Prosedur Pelaksanaan

- Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata, kesimestrisan, bola
mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan kacamata / lensa kontak,
dan respon terhadap cahaya.

(8)

- Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih.

- Tes Ketajaman Penglihatan

Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain. Tajam penglihatan
tersebut merupakan derajat persepsi deteil dan kontour beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:

 Visus sentralis.

Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus sentralis dekat.

- Visus centralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda yang
letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal
21).

- Visus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat benda benda
dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain. Pada keadaan ini mata harus akomodasi
supaya bayangan benda tepat jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).

 Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan diperiksa dengan perimeter.
Fungsi dari visus perifer adalah untuk mengenal tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan
pertahanan tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam klinis visus
sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihat pada
jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika hasil pemeriksaan tersebut visusnya e”20/20 maka
tajam penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20 adalah="" anomaly=""
bermacam="" dikatakan="" kelainan="" kurang="" macam="" maka="" peglihatan=""
pembiasan.="" penglihatanya="" penurunan="" penyebab="" refraksi="" salah="" satunya=""
seseorang="" span="" tajam="">

4) Pemeriksaan telinga Tujuan :

Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi pendengaran.

Persiapan Alat :

a) Arloji berjarum detik b) Garpu tala

c) Speculum telinga d) Lampu kepala Prosedur Pelaksanaan :

- Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga, warna, liang
telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar.

- Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit
lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.

(9)

- Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus - Normal: tidak ada nyeri tekan.

Setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala a. Pemeriksaan Rinne

 Pegang agrpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari tangan yang
berlawanan.

 Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.  Anjurkan klien untuk
memberi tahu pemeriksa jika ia tidak

merasakan getaran lagi.

 Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telinga klien 1-2 cm dengan
posisi garpu tala parallel terhadap lubang telinga luar klien.

 Instruksikan klien untuk member tahu apakah ia masih mendengarkan suara atau tidak.

 Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut. b. Pemeriksaan Webber

 Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari yang
berlawanan.

 Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien.

 Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga atau lebih jelas
pada salah satu telinga.

 Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut. 5) Pemeriksan hidung dan sinus

Tujuan :

a) Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

b) Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi Persiapan Alat :

a) Spekulum hidung b) Senter kecil c) Lampu penerang

d) Sarung tangan (jika perlu) Prosedur Pelaksanaan :

- Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi).

- Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.

- Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum deviasi).

(10)

- Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

Setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

6) Pemeriksaan mulut dan bibir Tujuan :

Mengetahui bentuk kelainan mulut. Persiapan Alat :

a) Senter kecil b) Sudip lidah

c) Sarung tangan bersih d) Kasa

Prosedur Pelaksanaan :

- Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur , lesi, dan
stomatitis.
- Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan stomatitis.

- Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.

- Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada
perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada tanda
infeksi.

Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas
dan 16 buah di rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam
bulan. Gigi pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi lain yang disebut
gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat belas tahun, gigi tersebut mulai
tanggal dan dig anti gigi tetap.

Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan berjumlah 7 buah(2
dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan
4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang
bawah), usia 16-19 bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan
pada usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang bawah).

Setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

7) Pemeriksaan leher Tujuan :

(11)

a) Menentukan struktur integritas leher

b) Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan c) Memeriksa system limfatik

Persiapan Alat : - Stetoskop

Prosedur Pelaksanaan :

- Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.

- Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer gondok.

- Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi. - Normal: arteri karotis terdengar.

- Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,

gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran),
kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba). - Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak
ada nyeri, tidak ada
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri. - Auskultasi : bising pembuluh darah.

Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

e. Pemeriksaan dada( dada dan punggung) 

Posisi klien: berdiri, duduk dan berbaring Cara/prosedur:

a) System pernafasan Tujuan :

 Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding dada.

 Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,

 Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus. Persiapan alat :

a) Stetoskop

b) Penggaris centimeter c) Pensil penada Prosedur pelaksanaan :

(12)

- Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman,

dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan.

- Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema.

- Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus. (perawat berdiri
dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh” atau “enam-
enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada punggung pasien.)

- Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.

- Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi lain
pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi).

- Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak
(“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng
deng”), batas jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.

- Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan

stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea)

- Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.

Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

b) System kardiovaskuler Tujuan :

 Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung  Mengetahui ukuran dan bentuk jantug
secara kasar  Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal  Mendeteksi gangguan
kardiovaskuler

Persiapan alat :  Stetoskop  Senter kecil Prosedur pelaksanaan :

- Inspeksi : Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis - Palpasi: denyutan

- Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.

- Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping ke tengah dada, dan
dari atas ke bawah sampai bunyi redup).

(13)

- Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada
RIC 4,5,dan 8.

- Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung.

- Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).

Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

f. Dada dan aksila Tujuan :

a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara b) Mendeteksi
awal adanya kanker payudara.

Persiapan alat :

a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan) Prosedur pelaksanaan :

- Inspeksi payudara: Integritas kulit

- Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena

- Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

g. Pemeriksaan Abdomen (Perut) Posisi klien: Berbaring

Tujuan :

a) Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut b) Mendengarkan suara peristaltic usus

c) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.

Persiapan :

Posisi klien: Berbaring a) Stetoskop

b) Penggaris kecil c) Pensil gambar d) Bantal kecil e) Pita pengukur Prosedur pelaksanaan :

(14)

- Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan,
pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.

- Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

- Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).

- Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta.

- Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya. - Perkusi hepar: Batas

- Perkusi Limfa: ukuran dan batas. - Perkusi ginjal: nyeri

- Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan =
hipertimpani

- Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ,
adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan
terlebih dahulu

- Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan
cairan.

Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
h. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan) Tujuan :

a) Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

b) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian

tertentu.

Alat : a) Meteran

Prosedur pelaksanaan : Posisi klien: Berdiri. Duduk

- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan
tonus otot.

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh. - Palpasi:
denyutan a.brachialis dan a. radialis.

- Normal: teraba jelas

- Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis. - Normal: reflek bisep dan trisep
positif.

(15)

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

i. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)

- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak,
ROM, kekuatan dan tonus otot

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh - Palpasi : a.
femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

- Normal: teraba jelas

- Tes reflex :tendon patella dan archilles. - Normal: reflex patella dan archiles positif

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

j. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum) Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita
litotomy. Tujuan:

a) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

b) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/
benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah. c) Melakukan perawatan
genetalia.

d) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan. Alat :

a) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya b) Sarung tangan

Pemeriksaan rectum : Tujuan :

a) Mengetahui kondisi anus dan rectum

b) Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal c) Mengetahui
intregritas spingter anal eksternal

d) Memeriksa kangker rectal dll Alat :

a) Sarung tangan sekali pakai b) Zat pelumas

c) Penetangan untuk pemeriksaan Prosedur Pelaksanaan :

a) Wanita:

- Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema,
pengeluaran.

- Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-
tanda infeksi (pengeluaran pus /bau).

(16)

- Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran

- Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa. - Pemeriksaan
anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid,

fistula ani pengeluaran dan perdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.

Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

b) Pria :

- Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran

- Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus
atau darah

- Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan

- Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani,
pengeluaran dan perdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.

- Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

F. Evaluasi

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan
mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan
evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.
Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di
gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.

Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui pengkajian fisik.
Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan.
Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan
untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.

G. Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau
pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang
mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum
membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali
informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke
dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-
langkah proses keperawatan.

(17)

 Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

 Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
oleh perawat.
 Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan
atau kemunduran klien

 Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

 Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan

rencana

 Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian
tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif dan komprehensif,
memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien.

Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien yang baru masuk ke
tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada klien yang sedang di rawat,
sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di
lakukan pada kondisi tersebut, baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.

Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik untuk untuk
menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat untuk proses
keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

B. Saran

Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus memahami ilmu
pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini harus dilakukan secara
berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang benar.

(18)

DAFTAR PUSTAKA

Admit. Pemeriksaan Fisik. http://nursingbegin.com/tag/pemeriksaan-fisik/( online) diakses 17

September 2010.

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC Bickley,
Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal 18

September 2010
Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell
Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

http://nandarnurse.blogspot.com/2013/05/pemeriksaan-fisik-head-to-toe.html :

(1)

- Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada
RIC 4,5,dan 8.

- Auskultasi: bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan bell dari stetoskop
untuk mendengarkan bunyi jantung.

- Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi
jantung tambahan (S3 atau S4).

Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

f. Dada dan aksila Tujuan :

a) Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan payudara b) Mendeteksi
awal adanya kanker payudara.

Persiapan alat :

a) Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan) Prosedur pelaksanaan :

- Inspeksi payudara: Integritas kulit

- Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan penyebaran vena

- Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.

Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

g. Pemeriksaan Abdomen (Perut) Posisi klien: Berbaring

Tujuan :

a) Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut b) Mendengarkan suara peristaltic usus

c) Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan dalam perut.
Persiapan :

Posisi klien: Berbaring a) Stetoskop

b) Penggaris kecil c) Pensil gambar d) Bantal kecil e) Pita pengukur Prosedur pelaksanaan :

(2)

- Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan,
pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding perut.

- Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak terdapat ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

- Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari
stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka (bagian bell).

- Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri
iliaka dan aorta.

- Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam,
perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya. - Perkusi hepar: Batas

- Perkusi Limfa: ukuran dan batas. - Perkusi ginjal: nyeri

- Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak cairan =
hipertimpani

- Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ,
adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat menghangatkan tangan
terlebih dahulu

- Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan
cairan.

Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan membandikan
dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

h. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan) Tujuan :

a) Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

b) Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian

tertentu.

Alat : a) Meteran

Prosedur pelaksanaan : Posisi klien: Berdiri. Duduk

- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan
tonus otot.

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh. - Palpasi:
denyutan a.brachialis dan a. radialis.

- Normal: teraba jelas

- Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis. - Normal: reflek bisep dan trisep
positif.

(3)

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

i. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)

- Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak,
ROM, kekuatan dan tonus otot

- Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh - Palpasi : a.
femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

- Normal: teraba jelas

- Tes reflex :tendon patella dan archilles. - Normal: reflex patella dan archiles positif

Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

j. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum) Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita
litotomy. Tujuan:

a) Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

b) Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises, edema, tumor/

benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah. c) Melakukan perawatan
genetalia.

d) Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau persalinan. Alat :

a) Lampu yang dapat diatur pencahayaannya b) Sarung tangan

Pemeriksaan rectum : Tujuan :

a) Mengetahui kondisi anus dan rectum

b) Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal c) Mengetahui
intregritas spingter anal eksternal

d) Memeriksa kangker rectal dll Alat :

a) Sarung tangan sekali pakai b) Zat pelumas

c) Penetangan untuk pemeriksaan Prosedur Pelaksanaan :

a) Wanita:

- Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema,
pengeluaran.

- Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada edema dan tanda-
tanda infeksi (pengeluaran pus /bau).

(4)

- Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran

- Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa. - Pemeriksaan
anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid,

fistula ani pengeluaran dan perdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.

Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang
didapat tersebut.

b) Pria :

- Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran

- Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran pus
atau darah

- Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testes dan
mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan

- Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani,
pengeluaran dan perdarahan.

- Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan.
- Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.

F. Evaluasi

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan dengan
mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan
evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan fisiologis dan perilaku.
Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk mengkaji kondisi dapat di
gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan.

Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui pengkajian fisik.
Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil asuhan yang di harapkan.
Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika pengkajian fisik dapat digunakan
untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.

G. Dokumentasi

Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada pemeriksaan atau
pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki format khusus yang
mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat meninjau semua hasil sebelum
membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga seandainya perlu memeriksa kembali
informasi atau mendapatkan data tambahan. Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke
dalam rencana asuhan.

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama dengan langkah-
langkah proses keperawatan.

(5)

 Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

 Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi oleh perawat.

 Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang

kemajuan atau kemunduran klien

 Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

 Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan

berdasarkan rencana

 Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan.

http://krismasekasaputra.blogspot.com/2018/01/konsep-pengkajian-keperawatan-terlengkap.html

https://text-id.123dok.com/document/nzwo5rly-makalah-pemeriksaan-fisik-1.html