MK :PROSES TOPIK :PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DOKUMENTAS
I
KEPERAWATA
N
SMTR GENAP
2022/2023 DOSEN : YULIANA DAFROYATI, S.Kep, Ns, M.Sc
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam proses keperawatan ada lima langkah yang kita ketahui yaitu dari pengkajian,
diagnose, rencana, tindakan dan evaluasi keperawatan yang mejadi fokus pembahasan saat ini tentang
dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan. Manusia mempunyai respons terhadap masalah
kesehatan yang berbeda sehingga perawat harus mahir dalam menanggapi respons klien terhadap
masalah secara individual, untuk mampu menentukan rencana perawatan dan tindakan yang tepat.
Oleh karna itu standar dokumentasi pun hendaknya bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus
menerus dan berlanjut. Berfokus pada klien selama dalam masa perawatan untuk mencapai tujuan
serta mengarah kepada pelayanan kesehatan yang holistik dan bermutu.
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan. Pendokumentasian
pengkajian mencatat semua informasi dari dan tentang pasien, sebagai dasar dalam penegakan
diagnosa keperawatan dan tahapan asuhan keperawatan selanjutnya. Dengan demikian suatu proses
keperawatan tidak boleh terlepas dari pendokumentasian langkah – langkahnya. Hal ini penting untuk
kebaikan pasien, ketepatan pelayanan, kepentingan institusi dan kepuasan masyarakat.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1. Memberi pengetahuan tentang dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Agar mahasiswa mampu menjelaskan pengertian, tujuan, jenis, bentuk format, dan metode
pendokumentasian untuk pengkajian asuhan keperawatan.
2. Agar mahasiswa dapat menerapkan metode pendokumentasian pengkajian asuhan
keperawatan yang tepat dalam pemberian asuhan keperawatannya.

1
 BAB 2
KONSEP DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

2.1 DOKUMENTASI PENGKAJIAN

2.1.1 Pengertian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang yang dilaksanakan
untuk mengumpulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan
tentang respons kesehatan klien . Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan.
Dalam mengkaji, harus memperhatikan data dasar dari klien ( sumber data primer), dari orang lain
( data sekunder ), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium , tes diagnostic ,
keluarga dan orang terdekat atau anggota tim kesehatan. Manusia mempunyai respons terhadap
masalah kesehatan yang berbeda sehingga perawat harus mengkaji respons klien terhadap masalah
secara individual. Standar dokumentasi pengkajian hendaknya bersifat sistematis, komprehensif,
akurat, terus menerus dan berlanjut, sehingga didapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari
hasil pengkajian

2.1.2 Tujuan dokumentasi pengkajian

 Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien terhadap masalah yang dapat
mempengaruhi perawatan .
 Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang
masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi .
 Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mendapatkan informasi, dengan kata lain , dapat
dijadikan sebagai rujukan untuk ukuran perubahan kondisi pasien .
 Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasi terhadap respons pasien.
 Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

2
2.1.3 Pengumpulan Data Pengkajian
1. Tipe Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian
a. Data subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data
ini sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaaan dan ide
tentang status kesehatannya .Informasi bisa didapatkan dari keluarga, konsultan dan tenaga
kesehatan lainnya.
b. Data obyektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur.

2. Sumber Data
1. Klien sebagai sumber utama data ( primer )
2. Orang terdekat (orang tua, suami atau istri, anak atau teman klien)
3. Catatan klien; dapat ditulis oleh anggota tim kesehatan dapat dipergunakan sebagai sumber
informasi didalam riwayat keperawatan.
4. Riwayat penyakit . Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit.
5. Konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, informasi dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa medis.
6. Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan untuk menetapkan diagnosa
medis.
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat
dipergunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencan tindakan keperawatan.
8. Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus
meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya.
9. Kepustakaan, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah kllien.
memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuahan keperawatan yang
benar dan tepat.

3
3. Karakteristik Data
Pengumpulan data klien memiliki karakteristik:
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
2. Akurat Dan Nyata
Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadinya salah paham. Untuk mencegah hal
tersebut maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa
yang telah didengar, dilihat,diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
3. Relevan
Membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas sesuai masalah klien.

4. Metode Pengumpulan Data

Ada 3 metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada tahap pengkajian:
1. Komunikasi - Wawancara
Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non
verbal,empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau
tertutup mengali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi
mendengarkan secara aktif merupakan sesuatu yang sulit untuk dipelajari.
Wawancara adalah tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan
merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada
klien sangat dibutuhkan untuk memperoleh data klien yang diperlukan.
Tujuan wawancara dalam pengkajian data keperawatan:
1. Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan
tindakan keperawatan.
2. Meningkatkan hubungan perawat klien dalam komunikasi
3. Membantu perawat untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

4
 Ada 4 tahap dalam wawancara:
 Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi kepada klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien.
 Pembukaan atau perkenalan
Pendekatan perawat hendaknya selalu memperhatikan respek kepada klien yang positif, dengan
memperkenalkan diri: nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor –
faktor yang menjadi poko pembicaraan.
 Isi atau tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara perawat hendaknya
- menfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui
- Mendengarkan klien klien dengan penuh perhatian
- Menanyakan masalah yang dirasakan klien paling utama menggunakan kata – kata yang
dimengerti oleh klien
- Gunakan pertanyaan tertutup untuk memperoleh informasi yang spesifik dan gunakan
pertanyaan terbuka jika memerlukan informasi yang membutuhkan uraian klien.
- Diam jika diperlukan
- Sentuhan jika situasi dan kondisi mememungkinkan
 Tahap terminasi
Pada tahap ini perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan. Pada akhir wawancara
perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika
diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.

2. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi memerlukan suatu keterampilan, disiplin
dan praktek klinik sebagai bagian tugas dari perawat.
Kegiatan observasi meliputi: 2S HFT ( sight,smell,hearing,feeling dan taste ) kegiatan tersebut
mencakup aspek fisik, mental, sosial dan spiritual.

5
 Contoh
- sight : kelaian fisik, perdarahan, terbakar, menangis.
- Smell : alkohol, darah, feces, medicine, urine
- Hearing: tekanan darah, batuk, menagis, nyeri

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data
objektif dari riwayat keperawatn klien. Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah
pada kemampuan fungsional klien. Sedangkan tujuan dari pengkajian adalah untuk menetukan
status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk
menentukan rencana tindakan perawatan.
Ada 4 teknik pemeriksaan fisik
 Inspeksi
Dilaksanakan dengan mengunakan indra penglihatan,pendegaran dan penciuman sebagai suatu
alat untuk mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh,
warna, bentuk , posisi, simetris
Pada inspeksi perlu membandingkan hasil normal dan abnormal bagain tubuh satu dengan bagian
tubuh yang lain.
 Palpasi
Suatu teknik yang mengunakan indra peraba untuk mengumpulkan data tentang :Temperatur ,
Turgor, Bentuk, Kelembaban, Vibrasi, Ukuran
 Perkusi
Dengan cara mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh
dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi ukuran, lokasi,
bentuk dan konsisitensi jaringan.
 Auskultasi
Pemeriksaan dengan jalan mendegarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan mengunakan
stetoskop.

6
5. Format Pengkajian.
I. DATA UMUM
Nama:……………………….
Jenis kelamin:……………….
Umur:……………………….
Alamat:………………………
Agama:……………………….
Status:…………………………
Pekerjaan:…………………….
Pendidikan terakhir…………..
Masuk Rumah Sakit …..Tanggal …………jam……..
Keluarga yang dihubungi……telp
Dari rumah sendirian……dengan keluarga……jalan ……emergensi……lainnya
Alat yang digunakan …..kursi roda……ambulans.….brankar.
II. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan masa lalu
Pernah masuk Rumah Sakit………………..
Masuk rumah sakit terakhir tangga………..
Pernah mengkonsumsi obat……….jenis obat……dosis obat…….frekuensi…….
Obat di peroleh dengan resep…….. tanpa resep………
Riwayat penyakit keluarga
Apa ada yang pernah menderita penyakit menular / keturunan
Diabetes………hipertensi……..TBC……Hepatitis……..Hiv –Aids……
Apa penyakit yang sering diderita anggota keluarga………..
Penanganan yang biasa dilakukan…………………..
Riwayat kesehatan sekarang
Alasan masuk Rumah Sakit……………………………..
Keluhan utama…………………………..
Keadaan saat dikaji……………….

7
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
Konsumsi:
Rokok:…………………
Alcohol……………….
Alergi obat…………..makanan…………….. lainnya…
2. Pola nutrisi – metabolik
Makan …….kuantitas…………..frekuensi………komposisi……..
Minum……..kuantitas…………..frekuensi………komposisi……
Diet khusus………….
Alergi………………..
Nafsu makan……..normal…….meningkat…..
3. Pola istirahat dan tidur
Waktu tidur……jumlah….frekuensi……….kualitas……….
4. Pola elimasi
BAB:…… frekuensi ……… komposisi……….Tgl.BAB terakhir……….
BAK:…….frekuensi………..kompisisi…………
Penggunaan bantuan .……
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Skor : 0 =mandiri; 1= dibantu sebgaian; 2= perlu dibantu orang lain dan alat;
4 = tergantung dan tidak mampu.
aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
tidur
Pindah
Ambulasi

8
 Naik tangga
Belanja
Memasak
Merapihkan rumah
6. Pola kognitif – perseptual
Status mental/ kesadaran:…………..
Bicara : ………………………………..
Bahasa yang digunakan:……………..
Kemampuan membaca:……………….
Kemampuan interaksi:………………..
Pendengaran……………………………
Penglihatan……………………………..
7. Pola konsep diri
Harga diri…………
Ideal diri…………….
Identitas diri……………
Gambaran diri……………….
8. Pola koping
Perasaan dominaa……..
Pandangan terhadap masa depan…..
9. Pola seksual- reproduksi
Menstruasi terakhir………………….
Masalah menstruasi…………………
Pola seks selama masuk rumah sakit……..
10. Pola peran – berhubungan
Status perkawinan…………………………
Pekerjaan…………………………………….
Kualitas kerja…………………………………….
Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit………

9
 11. Pola nilai dan kepercayaan
Larangan agama………………………………
Permintaan rohaniwan selama masuk rumah sakit………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data klinik
TB……BB……TD…….NADI……….SUHU………RR …….
2. Mata
Konjungtiva……. Sklera……….Pupil……iris……kornea……
3. Telinga
Letak………bentuk…….warna…….lesi……bengkak…… aroma…….
4. Hidung
Letak………bentuk…….warna…….lesi……bengkak……polip…… aroma…….
5. Mulut
Mukosa mulut……aroma……….keadaan……..warna……..
Warna gusi…….. Jumlah gigi……..keadaan…….
6. Thorks
Bentuk ……warna….. bengkak……….cerdera……..
Frekuensi napas……………….Kualitas…………Batuk…………
Auskultasi Paru…………. Jantung…………
7. Kulit
Warna………Turgor………Lecet…………Bengkak……….Bercak………….
8. Abdomen
lembut……..keras……...distensi……….lesi……..bengkak…………….
Bising usus…………
9. Genitalia
Bentuk…….keadaan…… warna…….
10. Muskulo-skeletal
ROM…..
Keseimbangan………
Menggenggam………….

10
 Kekuatan otot kaki……..
V. RENCANA PULANG
Keinginan tinggal setelah pulang………..
Transportasi…….
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang………
Antisipasi masalah perawatan diri…….
Bantuan yang diperlukan setelah pulang………

VI. Tanda tangan …….. tanggal.

2.1.4 Jenis Dokumentasi Pengkajian

1. Pengkajian Awal ( Initial Assesment )
Pengkajian awal ( initial assessment ) dilakukan ketika pasien masuk kerumah sakit . Bentuk
dokumentasi biasanya merujuk pada data dasar perawat mengidentifikasi masalah kesehatan yang
dialami klien , dengan mengumpulkan data pengkajian baik umum maupun khusus dapat
memudahkan perencanaan perawatan klien .
2. Pengkajian Kontinu ( Ongoing Assesment )
Pengkajian kontinu merupakan pengembangan data dasar. Informasi yang diperoleh dari pasien
selama pengkajian awal dan informasi tambahan ( berupa tes diagnostic dan sumber lain ) diperlukan
untuk menegakkan data .
3. Pengkajian Ulang ( Reassesment )
Data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi .
pengkajian ulang berarti perawat mengevaluasi kemajuan data dari masalah pasien atau
pengembangan dari data dasar sebagai informasi tambahan dari pasien .

11
2.1.5 Bentuk Format Dokumentasi Pengkajian
Kegiatan pada pengkajian awal adalah mengkaji riwayat pasien dan mencatat hasil pemeriksaan fisik.
Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan adalah sebagai berikut .
1. Tanya Jawab
Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat dicapai melalui
berbagai cara . Tanya jawab dilakukan dengan mengajukan pertayaan langsung pada klien .
2. Daftar Periksa
Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau buat sedemikian rupa,
dengan tujuan mengumpulkan data yang digunakan untuk kerangka organisasi. Format daftar
periksa dapat mengefisienkan waktu dalam menulis pengkajian data , dimana pertayaan yang
diajukan hanya memerlukan jawaban “ ya atau tidak “
Nama pasien

Diet ……………………….
Instruksi diit sebelumnya ….. ya ……tidak …..terpenuhi ……ya ….tidak
Komentar : …………………..
Nafsu makan : ……………… normal …. Meningkat …… menurun …….
Sensasi rasa menurun ……... mual …. Muntah …… stomatitis…………..
Masalah yang dialami : jelaskan……………………………………………
Persiapan makan : ……………… ya ……………… tidak
Adanya peningkatan berat badan : …. Ya ….tidak , kesulitan menelan ………
Disphagia ……. Kesulitan mengunyah …….. ya ……… tidak , jelaskan …….
Masalah kulit : penyembuhan kulit ……….. tidak …… penyembuhan abnormal …
rash …… kekeringan
Kebiasaan eliminasi
Adanya pembatasan : …… ya ….. tidak ……. Konstipasi …..diare
Perubahan pola : defekasi …… gangguan dalam tidur …. Insomnia …
Berjalan waktu tidur …. Lain – lain ….
Status mental : Penampilan rapi ….. ya ….tidak

12
 Pembicaraan terkontrol ….ya …tidak
Lain – lain …….. jelaskan……..
Pendengaran : Kelainan kanan …… ringan …. Sedang …… berat
Kiri ………… ringan ……….. sedang …… berat
Tinnitus ………….
Penglihatan : Kelainan lensa …… kanan …. kiri
Buta …… kanan …. Kiri
Katarak ….. kanan … kiri
Glaukoma ….. kanan ….. kiri
Kemampuan wicara : Normal …….. afasis
Komentar ……….
Respons nyeri : ………….. ada … tidak …… akut … kronis
Lokasi …….
Skala nyeri 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0
Pengelolaan nyeri dirumah …………. Komentar ……………..

3. Format Kuesioner
Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi untuk
mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan

RIWAYAT MEDIK
Tanggal ………
Nama pasien : tempat , tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Status :
Dokter : tempat praktik :

13
 Keluarga Jenis Umur Kesehatan Hidup / Penyebab
Kelamin Umum Meninggal Kematian
Ayah
Ibu
Saudara
Suami / istri
Anak

Apakah mempunyai riwayat penyakit dari keluarga

Tekanan darah tinggi………….asma…………………………………….
Serangan jantung……………..masalah perdarahan…………………….
Stroke…………….. …………..masalah tyroid………………………….
Diabetes………………………..kesehatan mental………………………
TBC…………………………….penyakit ginjal…………………………
Kanker………………………….lain – lain………………………………
Leukemia………………………………………………………………….

Kebiasaan
Apakah merokok………….ya………tidak………….berapa pak/hari…………
Apakah berhenti merokok………….ya………tidak………….kapan …………
Apakah minum kopi……ya………tidak…teratur ……..berapa banyak /hari…………
Apakah minum alcohol……ya………tidak…teratur ……..berapa banyak /hari………
Apakah minum bir ……ya………tidak…teratur ……..berapa banyak /hari…………

2.1.6 Pengetahuan Dan Keterampilan

Pengkajian yang logis , sistematis , dan komprehensif merupakan kebutuhan mutlak yang harus
dipenuhi , mengingat pengkajian merupakan langkah awal dan dasar dalam pembuatan proses
keperawatan. Dalam melakukan pengkajian, seorang perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan
dasar seperti : pengetahuan alam , fisik, dan perilaku manusi . Dalam melaksanakan atau member

14
pelayanan secara biopsikososial dan spiritual, diperlukan keterampilan dalam komunikasi . Pada
kenyataanya perawat sangat membutuhkan keterampilan komunikasi dalam mendokumentsikan
proses keperawatan khususnya dalam pengkajian, komunikasi verbal
( wawancara ,validasi , dan informasi ) mutlak untuk dilakukan .
Agar dokumentasi pengkajian dapat terorganisasi dengan baik maka perlu menggunakan kerangka
kerja pengkajian yang diuraikan berikut.
1. Kerangka Kerja Pengkajian Umum
Dalam pengkajian awal pasien sering digunakan kerangka kerja pengkajian umum seperti
mengadakan survei umum tentang status kesehatan, mengetahui fungsi kesehatan, dan tinjauan
terhadap system tubuh .
Contoh Penggunaan Format / Kategori
Pengumpulan Data
1.Survei umum Menentukan status Meninjau status mental, pertumbuhan ,
kesehatan umum perkembangan , aktivitas, status nutrisi,
seks, postur, bahasa, dan lain – lain

2. Tinjauan fungsi Untuk menentukan Meninjau respon pasien antara lain :

kesehatan Respons individu: persepsi kesehatan ,manajemen kesehatan
bio,psiko ,social ,spiritual nultrisi , metabolic, eliminasi, aktivitas,
koping , mekanisme dan lain -lain

3.Tinjauan Untuk menentukan status system respiratori, kardiovaskuler,

system tubuh fungsi tubuh genitourinaria, obstetri ginokologi,
muskulosketal, limfatik, endokrin .

15
2. Kerangka Kerja Pengkajian Khusus
Focus pengkajian ini mengkaji informasi khusus tentang fungsi system tubuh tertentu atau dimensi
manusia yang spesifik ( seperti memendang manusia dari aspek kultural ). Pengkajian ini
membutuhkan instrumen yang detail agar mengkaji seobjektif mungkin terhadap respons klien.

Contoh Penggunaan Format / Kategori

Pengumpulan Data
1. Indeks perawatan Untuk menentukan diagnose Pengkajian fisik dan riwayat
kesehatan ibu dan anak potensial pada ibu dan anak serta kesehatan seperti umur
komplikasinya dan ibu,status pasca obteri,
mengidentifikasikan faktor riwayat nutrisi,emosi
resiko social,ekonomi, gangguan
riwayat obstetric dan lain -
lain
2.Glasgow Come Scale Untuk menentukan neurologi Pengkajian fungsi neurologic
(GCS) dari pasien koma seperti fungsi mata,respons
verbal dan respons motorik

2.1.7 Metode Dokumentasi Pengkajian

Fokus dokumentasi pada klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi
data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,lembar alur(flow sheet),dan catatan
perkembangan,yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara actual maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan
pengkajian diantaranya
 Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan
awal pada saat masuk rumah sakit, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan
lain-lain.
 Guanakan format yang telah ada.

16
 Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari tubuh kepala ke seluruh
tubuh dapat memperluas informasi .
 Catat informasi tanpa bias dan nilai – nilai opini pribadi
 Masukkan peryataan yang mendukung pasien
 Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
 Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
 Tulis data secara ringkas

17
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Setiap langkah dalam proses keperawatan harus disertai dengna pendokumentasianya. Hal ini
sangat penting demi tercapainya tujuan perawatan yang dibuat bersama antara perawat dengan pasien
dan keluarga. Dalam pendokumentasian ini juga kerja perawat tidak terlepas dari kolaborasianya
dengan dokter dan tim kesehatan lainya berdasarkan kebutuhan pasien dan tingkat profesi serta
kompetensi masing – masing bidang.
Pengkajian yang meliputi pengumpulan informasi tentang kebutuhan klien diperlukan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan. Setelah diagnosa
ditegakkan dilakukan perencanaa secara tepat dan diikuti oleh pelaksanaan yang hati –hati, cermat
dan efektif. Evaluasi yang merupakan bagian akhir adalh sam pentingnya untuk melihat kembali
apakah tujuan perawatan tercapai. Perawat harus terus berfokus pada perbaikan pendokumantasian
untuk mendemonstrasikan peran mereka dalam membantu pasien kearah pemulihan, stabilitasi
kesehatan atau meninggal dalam damai.

3.2 Saran
Dengan ulasan yang sampaikan diatas sumber pengetahuan bagi pembaca pada umumnya
dan mahasiswa pada pkhususnya agar bisa memahami tentang dokuemntasi pengkajian mulai dari
pengertian, tujuan, kategori, format dan metode dokumentasi dari setiap langkah dalam proses
keperawatan keperawatan. Dengan pengkajian pendokumentasian yang jelas, lengkap dan akurat
dapat membantu tahapan asuhan keperawatan selanjutanya dengan baik dan benar demi
meningkatkan mutu pelayanan perawatan yang diberikan kepada pasien dalam rangkaian asuhan
keperawatan dengan demikian kesejahteraan individu dan masyarakatpun semakin baik.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam, Proses dan Dokumentasi Keperawatan konsep dan Praktik, Salemba Medika,
A.Asis, Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, EGC,Jakarta, 1987
Patricia W,Nancy H, Dokumentasi Keperawatan, EGC,Jakarta,2002

19