MODUL PEMBELAJARAN

MATERI RENCANA KEPERAWATAN (RENPRA)

PEMADATAN PKL DARING
KELAS XI
SMK MA’ARIF NU 2 AJIBARANG

OLEH TEAM ASISTEN KEPERAWATAN

A. Pendahuluan

Perencanaan keperawatan atau biasa disebut intervensi keperawatan

merupakan bagian dari proses keperawatan yaitu tahap ketiga. Setelah mengetahui
diagnose keperawatan yang tepat untuk pasien, selanjutnya perawat menentukan dan
memepersiapkan perencanaan keperawatan untuk diiimplementasikan ketika
memberi asuhan keperawatan. Perencanaan keperawatan yang dipersipakan oleh
perawat tentunya harus berhbungan dengan kondisi pasien berdasarkan pengkajian
dan diagnose keperawatan.

Hal penting yang perlu diketahui terkait perencanaan keperawatan ini perawat
perlu menentukan prioritas, menulis tujuan, dan merencanakan tindakan keperawatan
tang akan dilakukan. Pada tahap menentukan prioritas perawat menentukaan masalah
pasien yang terlebih dahulu diatasi. Diantara diagnosa keperawatan yang sudah
ditentukan perawat harus bisa memprioritaskan hal yang terlebih dahulu dilakukan
segera.

Pada tahap menuliskan tujuan, perawat menuliskan hasil yang perawat

harapkan agar tercapai. Tujuan keperawatan yang jelas akan menunjukkan hasil dari
tindakan keperawatan. Pernyataan tujuan harus merupakann perilaku pasien yang
memeperlihatkan berkuragnya masalah yang dialami pasien. Tujuan juga harus
realistis dan sejlaan dan menyokong atau membantu perawatan lain yang diterima
pasien. Selanjutnya yaitu rencana tindakan keperawatan yang merupakan tindakan
yang direncanakan perawat untuk dilakukan pada saat pemberian asuhan
keperawatan dlaam rangka menolong pasien untuk mencapai tujuan.

Tindakan keperawatan yang dipersiapkan pasien tentunya harus aman dan

sesuai kondisi pasien, sejalan dengan terapi kesehatan atau tindakan pengobatan
lainnya yang diterima pasien. Dan yang paling penting rencana keperawatn didasari
pada prisip dan pengetahuan perawat dan juga pengalamannya. Perenacanaan
keperawatan sangat diperlukan dlaam pemberian asuhan keperawatan. Ini
dikarenakan dalam setiap tindakan yang akan dilakukan perawat sudah menyusun
rencana keperawatan terlebih dahulu agar pada saat implementasi tidak salah.
Perawat perlu menyiapkan hal ini untuk memberikan pelayanan yang baik bagi pasien.
B. Tujuan
Perencanaan keperawatan memiliki peran penting dalam asuhan keperawatan,
semakin baik perencanaan keperawatan yang dipersiapakan oleh perawat tentu
perawat akan mampu memberikan asuhan ataupun pelayanan keperawatan yang
tepat kepada pasien. Oleh karenaitu, perawat yang berfikir kritis harus bisa
mempersiapkan rencana keperawatan yang tepat. Dalam setiap tindakan
keperawatan perawat akan memberikan tindakan yang didasari pada rencana
keperawatan yang sudah dipersiakan berdasarkan diagnosa dan pengkajian yang
dilakukan terlebih dahulu.

C. JENIS DATA PENGKAJIAN

Dalam pengkajian keperawatan terdapat jenis data yang dapat diperoleh, yaitu:
1. Data Subjektif Data subjektif diperoleh dari hasil pengkajian terhadap pasien
dengan teknik wawancara, keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya
serta riwayat keperawatan. Data ini berupa keluhan atau persepsi subjektif pasien
terhadap status kesehatannya.
2. Data Objektif Informasi data objektif diperoleh dari hasil observasi, pemeriksaan
fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan hasil laboratorium. Fokus dari pengkajian
data objektif berupa status kesehatan, pola koping, fungsi status respons pasien
terhadap terapi, risiko untuk masalah potensial, dukungan terhadap pasien.
Karakteristik data yang diperoleh dari hasil pengkajian seharusnya memiliki
karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan. Data yang lengkap mampu
mengidentifikasi semua masalah keperawatan pada pasien.

D. METODE MEMPEROLEH DATA

Untuk memperoleh data pada tahap pengkajian metode yang dapat digunakan
perawat adalah:
1. Komunikasi Efektif
Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan komunikasi
terapeutik yang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk bertukar
pikiran dan perasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat perlu
 menjadi pendengar aktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang menjadi
pendengar yang aktif adalah dengan mengurangi hambatan dalam berkomunikasi,
memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien dan menghubungkannya
dengan keluhan yang dialami oleh pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian
apa yang dikeluhkan pasien, memberikan kesempatan pasien untuk
menyelesaikan pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk interupsi,
berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan pasien. Data yang lengkap
memerlukan upaya pengkajian yang fokus dan lebih komprehensif. Beberapa
persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yang baik
adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
wawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat pengkajian
tidak tergesa-gesa.
2. Observasi Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada
pengumpulan data ini perawat mengamati perilaku dan melakukan observasi
perkembangan kondisi kesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell,
hearing, feeling, dan taste. Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial
dan spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara,
yang menjadi fokus perawat pada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional
pasien. Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah untuk menentukan status
kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar
untuk menentukan rencana tindakan perawatan.

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian yang akurat,
lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan
sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah ditentukan dalam standa
praktik keperawatan dari ANA (American Nurses Association).
 Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat
data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang diakibatkan oleh masalah
kesehatan. Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan
unik klien dan respon klien terhadap masalah/diagnosis keperawatan yang akan
mempengaruhi layanan keperawatan yang akan diberikan, mengonsolidasikan dan
mengorganisasikan informasi yang diperoleh dari berbagai sumber ke dalam sumber
yang bersifat umum sehingga pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya
dapat teridentifikasi, menjamin adanya iformasi dasar yang berguna yang memberikan
referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien, mengidentifikasi karakteristik unik
dari kondisi klien dan responnya yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan
tindakan keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk
tindakan keperawatan; menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang
efektif.
Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data,
pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan.
Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang
sistemik tentang klien. Pengumpulan data ditujukan untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan data yang penting dan akurat tentang klien. Metode utama yang dapat
digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi, dan pemeriksaan
fisik serta diagnostik.
1. Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara langsung
antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua ungkapan klien, tenaga
kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan
orang terdekat klien.
2. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual
dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan observasi merupakan
keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan. Unsur terpenting
dalam observasi adalah mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil
observasi secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan
 dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang
hal tersebut.
3. Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna menentukan
ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang dapat digunakan perawat dalam
melakukan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung
kaki (head to toe) dan pendekatan sistem tubuh (review of system).

F. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni inspeksi,
auskultasi, perkusi, dan palpasi.
1. Inspeksi. Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat atau
memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.
2. Auskultasi. Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan
stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar dari rongga
tubuh pasien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi
jantung, paru, dan saluran pencernaan.
3. Perkusi. Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk menentukan
posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ tubuh.
4. Palpasi. Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang ada dibawah
kulit.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis mengenai pengalaman/respon
individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual atau
potensial. Diagnosis keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan
untuk mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel NANDA (North
 American Nursing Dianosis Association), komponen-komponen dalam pernyataan
diagnosa keperawatan meliputi:
1. Masalah (problem) Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan yang
menggambarkan perubahan status kesehatan klien. Perubahan tersebut
menyebabkan timbulnya masalah.
2. Penyebab (etiology) Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah
kesehatan klien yang memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat
terkait dngan aspek patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional
gaya hidup, usia perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase
“berhubungan dengan” (related to) berfungsi untuk menghubungkan masalah
keperawatan dengan pernyataan etiologi.
3. Data (sign and symptom) Data diperoleh selama tahap pengkajian sebagai bukti
adanya masalah kesehatan pada klien. Data merupakan informasi yang diperlukan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan. Penggunaan frase “ditandai oleh”
menghubungkan etiologi dengan data.

H. PERENCANAAN (INTERVENSI)
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, klien, keluarga,
dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna
mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan merupakan suatu petunjuk atau
bukti tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa
keperawatan. Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses
keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi
tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan
siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan.
Dalam penyusunan rencana tindakan keperawatan perlu keterlibatan keluarga
dan orang terdekat klien atau pasien untuk memaksimalkan perencanaan tindakan
keperawatan tersebut. Tahap perencanaan memiliki beberapa tujuan penting,
diantaranya sebagai alat komunikasi perawat dan tim kesehatan lainya, meningkatkan
kesinambungan asuhan keperawatan bagi klien, serta mendokumentasikan proses
 dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin dicapai. Unsur terpenting dalam
tahap perencanaan ini adalah membuat prioritas urutan diagnosa keperawatan,
merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan merumuskan intervensi
keperawatan.

I. MERUMUSKAN TUJUAN
Setelah menyusun diagnosis keperawatan berdasarkan prioritas, perawat
perlu merumuskan tujuan untuk masing-masing diagnosis. Tujuan ditetapkan dalam
bentuk tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang
dimaksudkan untuk mengatasi masalah secara umum, sedangkan tujuan jangka
pendek dimaksudkan untuk mengatasi etiologi guna mencapai tujuan jangka panjang.
Rumusan tujuan ini keperawatan harus SMART, yaitu Specific (rumusan tujuan harus
jelas), Measurable (dapat diukur), Achievable (dapat dicapai, ditetapkan bersama
klien), Realistic (dapat tercapai dan nyata), dan Timing (harus ada target waktu).

J. MERUMUSKAN KRITERIA EVALUASI

Penyusunan kriteria hasil/evaluasi, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan.
Di ataranya, kriteria hasil/evaluasi terkait dengan tujuan, bersifat khusus, dan konkret.
Selain itu, hasilnya harus dapat dilihat, didengar, dan diukur oleh orang lain.

(Contoh Renpra Terlampir)

 FORMULIR CATATAN TINDAKAN

Perawatan Dasar Klien

KASUS

Nn/Tn….(…..tahun) mengalami penurunan kesadaran. Dari catatan tindakan

sebelumnya, didapati TTV, TD 100/70 mmHg, Suhu 380C, Nadi 60x/menit dan
Respiratory Rate 10x/menit. Klien terpasang infus NaCl, terdapat lebam di tulang kering
kaki kiri dan bengkak di area infus dan punggung atas.

ANALISA DATA

DS DO
Keluarga mengatakan pasien mengalami ▪ Pasien mengalami penurunan
penurunan kesadaran kesadaran
▪ TTV (TD 110/70 mmHg, S: 380C, N:
60x/menit, RR: 10x/menit
▪ Terpasang infus NaCl
▪ Terdapat lebam di tulang kering kaki kiri
▪ Terdapat bengkak di area infus dan
punggung atas

RENCANA TINDAKAN

1. Ukur Tanda-tanda Vital

2. Pasang buli-buli panas di area punggung atas
3. Pasang kirbat es di area tulang kering kaki kiri
4. Beri kompres dingin pada dahi
5. Beri kompres hangat pada area infus
EVALUASI

Subjektif : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri

Objektif : Pasien dinyatakan meninggal dunia

ANALISA DATA

Masalah teratasi:……………………………………………………………………………

Masalah teratasi sebagian:………………………………………………………………..

Masalah tidak teratasi: Pasien meninggal dunia

PERENCANAAN

Lakukan perawatan jenazah (post mortem)