Proses Pengumpulan

Data
Oleh:
Ns. I Kadek Oki Wanjaya, S.Tr.Kep
 PENGKAJIAN
• Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien agar dapat mengidentifikasi masalah dan
kebutuhan pasien.
• Pengkajian yang sistematis dibagi dalam 4 tahap kegiatan
diantaranya pengumpulan data, analisis data, sistematika data,
dan penentuan masalah.
 ANALISIS DATA
• Analisis data merupakan data objektif dan subjektif yang diperoleh
saat pengkajian, baik hasil dari wawancara, observasi, maupun
pemeriksaan fisik.
• Data objektif adalah data riil yang didapatkan saat proses
pengkajian, yang biasanya didapatkan dari hasil pemeriksaan.
• Data subjektif adalah data yang didapatkan dari hasil keterangan
pasien
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
• Diagnosis keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,
keluarga, dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial.
• Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi
data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
• Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang status kesehatan
yang nyata atau kemungkinan yang akan terjadi, yang pemecahannya
dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Rumusan Diagnosis Keperawatan
• Problem (P/ Masalah)
Problem merupakan gambaran keadaan klien di mana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah merupakan
kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.
• Etiologi (E/ Penyebab)
Keadaan yang menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi
keperawatan. Penyebabanya meliputi perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
• Sign and Symptom (S/Tanda dan gejala)
Ciri, tanda, atau gejala. Informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.
Jadi dapat disimpulkan bahwa komponen Diagnosis keperawatan yaitu
PES / PE
Unsur-unsur dalam Identifikasi Etiologi
• Patofisiologi penyakit = semua proses penyakit, akut atau kronis, yang dapat
menyebabkan atau mendukung masalah.
• Situasional = personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi social, dll)
• Medikasi = program pengobatan atau perawatan
• Maturasional
- Adolescent = ketergantungan dalam kelompok
- Young adult = menikah, hamil, menjadi orang tua
- Dewasa = tekanan karier, tanda-tanda pubertas.
 PERENCANAAN atau INTERVENSI
• Intervensi keperawatan adalah rencana tindakan yang akan dilakukan oleh
perawat untuk menangani masalah atau diagnosis yang ditetapkan
sebelumnya.
• Komponen intervensi diantaranya yaitu hasil yang ingin dicapai dan
memilih intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan.
• Perencanaan adalah keputusan awal untuk memberi arah terhadap tujuan
yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana
tindakan akan dilakukan.
 IMPLEMENTASI
• Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi.
• Status kesehatan yang lebih baik menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
• Agar pelaksanaan implementasi berjalan dengan baik maka perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif, kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Pertimbangan dalam implementasi
keperawatan
1. Individualitas klien
2. Keterlibatan klien
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar tidak menjadi lebih parah serta upaya
peningkatan kesehatan
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannya
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada
klien.
 Pedoman pelaksanaan implementasi
keperawatan
1. Berdasarkan respon klien
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil
penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hokum, dan kode
etik keperawatan.
3. Berdasarkan sumber yang tersedia
4. Sesuai tanggung gugat tanggung jawab
profesi
5. Mengerti dengan jelas isi dari intervensi
1. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan
klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat
diri sendiri.
2. Memberikan Pendidikan, dukungan, dan
bantuan
3. Bersifat holistic atau memandan secara utuh
4. Kerja sama dengan profesi lain
5. Melakukan dokumentasi
 Jenis Implementasi Keperawatan
1. Independent implementation = implementasi yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya.
2. Interdependent implementation/collaborative = tindakan atas kerjasama
dengan sesame tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya
seperti dokter.
3. Dependent implementation = tindakan keperawatan atas rujukan atau
delegasi dari profesi lain seperti latihan fisik sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi.
Hal- hal yang diperhatikan dalam pelaksanaan
implementasi
1. Tahap persiapan
Kesiapan diri sendiri sebagai seorang professional seperti pengetahuan, penguasaan
keterampilan, dan
2. Tahap pelaksanaan
Mengkomunikasikan, memberikan kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya,
memperhatikan privasi pasien.
3. Tahap terminasi
Memperhatikan respon pasien terhadap tindakan, tinjau kemajuan klien, rapikan alat dan lakukan
dokumentas.
 EVALUASI
• Perbandingan yang sistematik antara kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan dalam tahap intervensi.
• Kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah
ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien
secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Tujuan evaluasi
1. Menentukan perkembangan kesehatan klien
2. Menilai efektivitas, efisiensi, dan produktivitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan
3. Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
4. Mendapatkan umpan balik
5. Tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan pelayanan
keperawatan
Jenis Evaluasi
1. Evaluasi structural
Kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat pelayanan diberikan, persediaan perlengkapan
fisik, rasio perawatan klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi staf
keperawatan.
2. Evaluasi proses
Penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa
cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Jenis informasi yang didapat, validasi perumusan
diagnosis keperawatan, dan kemampuan teknis perawat.
3. Evaluasi hasil
Respon dan fungsi klien
Ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi

• Masalah teratasi = klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan

dan kriteria hasil yang telah ditetapkan
• Masalah teratasi sebagian = jika klien menunjukkan perubahan sebagian
dari kriteria hasil yang telah ditetapkan
• Masalah tidak teratasi = jika klien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah diagnosis keperawatan
baru.