Nama : Welan Danuarta

Nim : PO.62.20.1.19.438
Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan Reg V
Matkul : konsep Dasar Keperawatan (KDK)
Dosen : Ns. Yuyun Christyanni, S.Kp.,M.Kep

Ringkasan Materi :
Proses dan Dokumentasi Keperawatan

A. Pengertian Proses Keperawatan

Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada
respon yang unik dari individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial
(Rosalinda,1986). Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode
pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok
dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien
terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004).

B. Karakteristik Proses Keperawatan

 Tujuan, Sistematik, Dinamik, Interaktif, Fleksibel, Teoritis
 Selain pendapat tersebut, Kozier menyebutkan bahwa proses keperawatan mempunyai
sembilan karakteristik antara lain:
 Merupakan sistem yang terbuka dan fleksibel untuk memenuhi kebutuhan yang unik dari klien,
keluarga, kelompok dan komunitas.
 Bersifat siklik dan dinamis, karena semua tahap-tahap saling berhubungan dan
berkesinambungan.
 Berpusat pada klien, merupakan pendekatan individual dan spesifik untuk memenuhi
kebutuhan klien.
 Bersifat interpersonal dan kolaborasi.
 Menggunakan perencanaan.
 Mempunyai tujuan.
 Memperbolehkan adanya kreativitas antara perawat dengan klien dalam memikirkan jalan
keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
 Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkajian ulang dari masalah atau
merevisi rencana keperawatan.
 Dapat diterapkan secara luas. Proses keperawatan menggunakan kerangka kerja untuk semua
jenis pelayanan kesehatan, klien dan kelompok.

C. Sejarah Perkembangan Proses Keperawatan

Di Indonesia proses keperawatan mulai dikenal di Indonesia sekitar tahun 1980-an dalam
Katalog Pendidikan Diploma III Keperawatan yang dikeluarkan Direktorat Jenderal Pendidikan
 Tinggi Departemen Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia pada tahun 1984. Diluar
negeri proses keperawatan diperkenalkan pada tahun 1955 oleh Lidya Hall, dan sejak tahun
tersebut para pakar keperawatan mendiskripsikan proses keperawatan secara bervariasi. Pada
tahun 1973, American Nurse’s Association (ANA) menerbitkan standars of Nursing Practice dan
juga National Council of State Boards of Nursing ( 1982 ) yang terdiri dari lima tahap, meliputi:
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi (Kozier et al., 1995).
Pada tahun 1982, terbentuk North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) yang setiap
dua tahun mengadakan konferensi tentang klasifikasi diagnosa keperawatan (Potter & Perry,
1997).

D. Langkah-langkah Proses Keperawatan

1. Tahapan Pengkajian, Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data. Tahap pengkajian merupakan
pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu.
Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan
2. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Fokus Pengkajian Keperawatan tidak sama dengan pengkajian
medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis, sedangkan pengkajian
keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-masalah kesehatan yang
berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
3. Tujuan Pengumpulan Data, Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.Untuk menilai keadaan
kesehatan klien.Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah
berikutnya.
4. Sumber Data
a. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman
klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
c. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat
penyakit yang diperoleh dari terapis.
3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis.
 4. Hasil pemeriksaan diagnostic Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,
dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien.
5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya.
6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
5. Metode Pengumpulan Data
Wawancara, Observasi, Pemeriksaan fisik, Studi Dokumentasi

E. Tipe diagnosa keperawatan

 Diagnosa Keperawatan Aktual (Actual Nursing Diagnoses)
 Diagnosa Keperawatan Risiko dan Risiko Tinggi (Risk and High-Risk Nursing Diagnoses).
 Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness Nursing Diagnoses).
 Diagnosa Keperawatan Sindroma
 Komponen Rumusan Diagnosa Keperawatan
 Problem (masalah)

F. Persyaratan Diagnosa Keperawatan

Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi:
• Perumusan harus jelas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap Situasi atau keadaan
kesehatan yang sedang dihadapi.
• Spesifik dan akurat.
• Merupakan pernyataan dari: P(Problem) + E (Etiologi) + (Sign/Simptom) atau P (Problem) + E
(Etiologi).
• Memberikan arahan pada rencana asuhan keperawatan.
• Dapat dilaksanakan intervensi keperawatan oleh perawat.

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Berdasarkan tingkat Kegawatan
Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang tidak gawat dan tidak mengancam
kehidupan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Berdasarkan Kebutuhan Maslow
Berdasarkan Kebutuhan Maslow yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan keamanan dan
keselamatan, kebutuhan mencintai dan dicintai, kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi
diri.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis. Diagnosa
keperawatan: Berfokus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya. Berorientasi pada
kebutuhan individu, bio-psiko-sosio-spiritual. Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi.
Diagnosa Medis :Berfokus pada faktor-faktor yang bersifat pengobatan dan penyembuhan penyakit.
Berorientasi kepada keadaan patologis dan cenderung tetap, mulai dari sakit sampai sembuh,
mengarah kepada tindakan medik yang sebagian besar dikolaborasikan kepada perawat.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan rencana intervensi keperawatan adalah:
1. Mengidentifikasi alternatif tindakan.
2. Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang akan dilakukan.
3. Melibatkan klien dan keluarganya.
4. Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
5. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
6. Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
7. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin rasa aman
klien.
8. Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
9. Bersifat realistik dan rasional.
10. Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
Langkah Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Tinjau ulang data dan pembaruan data, revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap
perubahan respon klien terhadap masalah kesehatan, menentukan kebutuhan dan bantuan
keperawatan klien, implementasi tindakan, mempelajari respon klien, komunikasi
1. Tahap Implementasi, Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
2. Tahap Evaluasi, Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara
dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil. Tujuan dari
evaluasi antara lain: untuk menentukan perkembangan kesehatan klien, untuk menilai efektifitas,
efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan untuk menilai
pelaksanaan asuhan keperawatan, mendapatkan umpan balik, sebagai tanggungjawab dan
tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.
3. Penulisan Evaluasi
a. Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan
caramembandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
c. Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
d. Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan
kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau
tidak teratasi.
e. Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.