Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, Yang telah memberikan
rahmat dan karunia-Nya sehingga dalam penyusunan makalah ini dapat diselesaikan. Dalam
penyusunan Makalah ini, penulis mengalami berbagai kendala dan kesulitan, namun berkat
Rahmat Allah SWT yang disertai kesabaran, ketekunan, dan usaha serta bantuan dari
berbagai pihak yang telah tulus ikhlas baik fasilitas tenaga dan pikiran sehingga makalah
yang berjudul “PROSES KEPERAWATAN” dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Untuk itu, saran dan kritik yang bersifat konstruktif diharapkan, demi terciptanya tujuanyang
ingin dicapai. Atas bantuan dan kritikan seta saran dari semua pihak, maka penulis
mengucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama
dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan.
Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan
harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada
kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggung-
jawabkan.
Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan
keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam
memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan
haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan
etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian,
perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan.
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penulisan
Berdasarkan rumusan masalah di atas didapatkan tujuan sebagai berikut:
BAB II
PEMBAHASAN
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh perawat
bersama dengan klien dalam menentukan asuhan keperawatan dengan melakukan pengkajian,
merumuskan diagnose, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan tindakan
serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah diberikan dengan berfokus pada klien. Lalu
kelima proses tersebut didokumentasikan oleh perawat pada sebuah catatan keperawatan.
a) Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien.
Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.
1. Tipe Data
Tipe pada saat pengumpulan data berupa Data Subjektif (data yang didapatkan dari pasien
berupa keluhan yang dinyatakan dari pasien pada saat itu), dan Data Objektif (data yang
didapatkan oleh perawat secara langsung dan bisa diukur / dilihat).
2. Karakteristik Data
3. Sumber Data
Sumber data dapat berupa primer atau sekunder. Data primer berasal dari klien sendiri,
sedangkan data sekunder bapat didapatkan dari orang terdekat klien, catatan klien, riwayat
penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostic, catatan medis dan anggota tim kesehatan
lainnya, dari perawat lain dan dari kepustakaan.
Data dapat dikumpulkan dengan mewawancarai klien, dengan observasi atau melakukan
pemeriksaan fisik.
Disamping itu, masalah-masalah yang mungkin terjadi pada saat mengumpulkan data yang
juga harus dihindari perawat yaitu :
1. Ketidakmampuan perawat dalam mengorganisasi data.
2. Kehilangan data yang telah diperoleh.
3. Data yang diperoleh tidak relevan.
4. Adanya duplikasi data.
5. Salah mempersepsikan data.
6. Data yang tidak lengkap.
7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.
Validasi data adalah upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpulkan
dengan melakukan perbandingan data subyek dan data obyek yang didapat dari berbagai
sumber dengan berdasarkan standar nilai normal.
Data yang perlu di validasi adalah data yang abnormal / di ragukan keabsahannya.
Identifikasi masalah merupakan langkah terakhir dari tahap pengkajian dengan jalan
melakukan prosesing data / analisa data, yang merupakan proses intelektual yang meliputi :
mentabulasi, menyeleksi, mengklarifikasi, menginterpretasi serta membuat kesimpulan.
Hasil dari Analisa data akan mendapatkan pernyataan “Diagnosa Keperawatan”.
1. Identitas Klien
Meliputi nomer regristasi, nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, status perkawinan,
agama, Pendidikan, alamat, tanggal masuk rumah sakit (MRS), tanggal pengkajian, jaminan
kesehatan dan penanggung jawab.
Meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat
kesehatan keluarga (genogram), riwayat kesehatan lingkungan, riwayat psikososial, riwayat
tumbuh kembang, riwayat imunisasi dan riwayat persalinan.
4. Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Tujuan --> merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah
diagnose keperawatan.
Kriteria Hasil (outcome) --> merupakan standar evaluasi yang merupakan
gambaran tentang faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa
tujuan telah tercapai / tidak (lebih spesifik).
Contoh :
Tujuan : Klien Mampu mengeluarkan Sekresi paru Tanpa bantuan pd tgl
9-7-2018
Kriteria Hasil : k/u baik, pernafasan ireguler, teratur, tidak ada suara nafas
tambahan, tidak batu/sesak, tidak sianosis, suhu : 36-37 derajat Celsius,
RR : 16-20 x/menit, LabRo membaik.
3. Menentukan Rencana Tindakan
Persyaratan dalam penulisan intervensi :
a) Tanggal
b) Kata kerja yang dapat diukur, dilihat, didengar, dirasakan.
c) Hasil
d) Subjek.
e) Target tanggal.
f) Nama dan tanda tangan perawat.
Contoh implementasi :
1. Mengkaji TTV, batuk, frekuensi, irama, suara nafas klien pd tgl 9-7-2018, Anggun Saandia
(tanda tangan)
2. Melakukan fisio terapi dada pada klien 2 kali sehari, Anggun Sandia (tanda tangan).
3. Mengajarkan klien nafas dalam dan batuk efektif pd tgl 9-7-2018, Anggun Sandia (tanda
tangan)
Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen 1986, evaluasi terbagi menjadi tiga jenis,
yaitu:
1. Masalah Teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
2. Masalah Sebagian Teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
3. Masalah Tidak Teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan
timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Subjective (S) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan. Objective (O) adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,
pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. Assesment (A) adalah
membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil,
kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
Planning (P) adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa.
Tujuannya yaitu untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakan. Selain itu, dokumentasi keperawatan juga bertujuan untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
1. Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan
hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai
dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi.
2. Aspek Kualitas pelayanan : Melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan
dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan
standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
3. Aspek Keuangan : Dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah
telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang
diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing.
4. Aspek Pendidikan : Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi
siswa-siswa perawat.
5. Aspek Penelitian : Penelitian keperawatan dengan menggunkan data-data sekunder akan
sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan
dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi
tentang riwayat pasien menjadi kabur.
Terdapat tiga komponen penting yang berperan dalam pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan yaitu:
d. P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk
mencapai status kesehatan optimal.
e. I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat
f. E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
g. R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana
asuhan kepeawatan.
6. FOCUS (Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons))
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi
asuhan keperawatan dimana: Data berisi data subjektif dan objektif serta data focus Action :
tindakan yang akan dikaukan Respons : keadaan respon yang akan dilakukan.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
Anas. (2010, July 20). Standar Asuhan Keperawatan. Retrieved from Berbagi Pengetahuan
dan Informasi: http://anasmuiliquelya.blogspot.com/2010/07/standar-asuhan-
keperawatan.html .(accessed July 07, 2018)
Indonesian Web Nurses Team. (2011, Novemver 8). Proses Keperawatan Review dari
Pengkajian s.d. Evaluasi. Retrieved from Wordpress:
https://idwebnurse.wordpress.com/2011/11/08/proses-keperawatan-review-dari-pengkajian-s-
d-evaluasi/ .(accessed July 07, 2018)
Kesmas. (2013, January 23). Aplikasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Retrieved from
Public Health: http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/ .
(accessed July 07, 2018)