DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANTINJAUAN PENKAJIAN

KEPERAWATAN, DIAGNOSIS KEPERAWATAN, DANRENCANA ASUHAN

KEPERAWATANPengkajian,diagnosis, dan rencana asuhan keperawatan keperawatan
merupakantahap
–
tahap awal dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhankeperawatan
yang aktual. Tujuan dilakukannya tahap
–
tahap tersebut adalah sebagai berikut.(1) Tujuan dari pengkajian adalah
mengumpulkan, mengorganisasi, dan mendokumentasikandata yang menjelaskan respon klien
yang mempengaruhi pola kesehatannya.(2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah
menginterprestasikan dan memberikan nama pola
–
pola respon klien terhadap masalah kesehatan.(3) Tujuan dari rencana asuhan keperawatan
adalah memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah
kesehatannya.Tahap
–
tahap proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi dari awal sampaiseterusnya. Suatu
pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis, dan logis akanmengarah dan
mendukung identifikasi masalah kesehatan klien. Masalah
–
masalah inimenggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi untuk menegakkan
diagnosiskeperawatan. Rencana asuhan keperawatan mencantumkan diagnosis
keperawatan,mengomunikasikan pernyataan kriteria hasil yang diharapkan dan dapat diukur,
danintervensi keperawatan yang disusun untuk klien. Pengkajian, formulasi, diagnosis,
danrencana asuhan keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi
padatujuan dan perawatan yang konsisten. Perana dokumentasi membutuhkan perawat
untukmenyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat,
diagnosiskeperawatan yang spesifik, dan rencana asuhan keperawatan individual.Standar
dokumentasi untuk bagian ini adalah catatan yang menggabungkan
hasil pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana asuhank
eperawatan yang dikembangkan.

PENTINGNYA DOKUMENTASI PENGKAJIAN

KEPERAWATANPengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, memerluk
an pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan mengorganisasi data yangmenje
laskan respon klien terhadap masalah
–
masalah kesehatan. Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawata adalah sebagai
berikut.1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik terhadap masalah
–
masalahdan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana
intervensikeperawatan yang diperlukan.2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan
beberapa sumber yang dikumpulkanmenjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat
dianalisis dan diidentifikasi.3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk
bertindak sebagai poinreferensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan
klien.4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan
klienyang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.5. Untuk menyuplai
data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuaidengan kebutuhan klien.6.
Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.Untuk
mencapai tujuan
–
tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasitentang klien yang diperoleh dari
wawancara klien, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,labolatorium, dan diagnostik lainnya.
Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin.Pengumpulan data untuk kelengkapan
informasi status kesehatan atau masalah klien harusterus
–
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah
–
masalah baru dan mengubah prioritas klinis.Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah
perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara sistematis,
komprehensif, akurat, dan terus - menerus.

TIPE
–
TIPE PENGKAJIANPengkajian awal, pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian
kembali
menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi.P
enjelasan mengenai jenis
–
jenis pengkajian tersebut adalah sebagai berikut.a. Pengkajian awalPengkajian awal dilakukan
pada saat pertama kali klien masuk dalam
fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan. Pegkajian awal inididoku
mentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan ( nursing data base
form ). Lingkup data cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar dataklinis
yang komprehensif. Selama pengkajian awal ini, perawat dapat mengidentifikasikanarea
–
area masalah tertentu yang memerlukan pengkajian
–
pengkajian umum dan
khusus pada pengkajian awal dapat memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikas
imasalah
–
masalah klien dan mengawali serta merencanakan asuhan keperawatan klien.Misalnya seorang
perawat yang bekerja yang bekerja di unit perawatan intensive pediatric neurologic harus
melengkapi data pengkajian. Maka perawat tersebut
memfokuskan pengkajian perihal pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi neuroligis anak. Area
praktik biasanya akan memberikan data yang akan dimasukkan dalam pengkajian awal ini. b.
Pengkajian lanjutanPengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh
selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling percaya antara perawat
–
klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia untuk memberikan data tambahan secara
rinci tentangstatus kesehatannya. Lebih lanjut, data tambahan dari pemeriksaan diagnostik
terbaru dandari sumber
–
sumber lainnya yang perlu ditambahkan pada catatan dokumentasi klien.Pendokumentasian
yang dilakukan pada pengkajian lanjutan membuat dokumentasikeperawatan selalu dipengaruhi
(up to date ). Data yang diperlukan untuk membuktikan ataumengidentifikasikan masalah
–
masalah klien menjadi lebih mudah diperoleh. Ketika datasubjektif dan/atau objektif terbaru
telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapatdianggap sebagai data penunjang. Beberapa
contoh kapan data penunjang tersebut diperlukandalam pendokumentasian adalah sebagai
berikut.
BAB II
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pendahuluan
Dalam pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan, perawat harus
mengikuti beberapa tahapan dokumentasi asuhan keperawatan. Asuhan
keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien berdasarkan
kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi dengan menggunakan proses
keperawatan yaitu: pengkajian, diagnosis keperawatan, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
Kegiatan utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengumpulan data,
pengelompokan data, dan analisis data guna perumusan diagnosis
keperawatan. Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam
mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data
ditujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan
akurat tentang klien (Asmadi, 2008).
Setelah mempelajari BAB 2 ini, diharapkan Anda dapat menjelaskan tentang:
1. Pengertian dan tujuan pengkajian
2. Tipe pengkajian
3. Cara pengumpulan data: tipe data, sumber data, metode pengumpulan data
4. Jenis format pengkajian
5. Cara mendokumentasikan pengkajian keperawatan
B. Dokumentasi Pengkajian
1. Pengertian
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian yang
dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari klien, membuat data
dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien.
13
Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan,
kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosis
keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan
respon individu sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik
keperawatan dari ANA (American Nurses Association) (Handayaningsih,
2007).
2. Tujuan
Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang cukup
dalam menentukan strategi perawatan.
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan
mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang
diakibatkan oleh masalah kesehatan.
Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan (Ali, 2009):
a. Mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap
masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi layanan
keperawatan yang akan diberikan.
b. Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang diperoleh
dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat umum sehingga
pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan masalahnya dapat
teridentifikasi.
c. Menjamin adanya informasi dasar yang berguna yang memberikan
referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien.
d. Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan responnya
yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan tindakan
14
keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi kebutuhan klien untuk
tindakan keperawatan.
e. Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif.
C. Tipe pengkajian
Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu Initial Assesment, Ongoing Assesment,
dan Re-assesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian yaitu data objektif
dan subjektif. Perawat perlu memahami metode memperoleh data. Dalam
memperoleh data tidak jarang terdapat masalah yang perlu diantisipasi oleh
perawat. Data hasil pengkajian perlu didokumentasikan dengan baik.
D. Metode Pengkajian
Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.
1. Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data secara
langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah semua
ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang berkepentingan
termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat klien.
2. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan
visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan
observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan
banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah mempertahankan
objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi secara khusus tentang apa
yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan dikecap akan lebih akurat
dibandingkan mencatat interpretasi seseorang tentang hal tersebut.
3. Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna
menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang
15
dapat digunakan perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah
pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki ( head to toe) dan
pendekatan sistem tubuh (review of system).
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode, yakni
inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
a. Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan melihat
atau memperhatikan secara seksama status kesehatan klien.
b. Auskultasi.
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan menggunakan
stetoskop yang memungkinkan pemeriksa mendengar bunyi keluar
dari rongga tubuh klien. Auskultasi dilakukan untuk mendapatkan
data tentang kondisi jantung, paru, dan saluran pencernaan.
c. Perkusi.
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan jari yang lain untuk
menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi struktur suatu organ
tubuh.
d. Palpasi.
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan cara
meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui struktur yang
ada dibawah kulit.

17
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah,
ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan yang salah,
kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga
kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis
diikuti kesalahan tindakan.
4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah
fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena dapat
menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi,
untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan
tanda tangan dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
7. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas
kewenangannya dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena
informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa secara tidak
sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh karena itu tulisan harus
lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani setiap
selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi keperawatan
harus obyektif, komprehensif, akurat dan menggambarkan keadaan klien
serta apa yang terjadi pada dirinya.
11. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
18
G. Tahapan Kegiatan Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan yaitu
pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan masalah dan
dokumentasi data.
1. Pengumpulan data (PULTA)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari
informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,
serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit ( initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
a. Tipe Data:
Terdapat beberapa tipe data yang berguna dalam pengumpulan data
yang perlu diketahui, yaitu:
1) Data Subjektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien
tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan
lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2) Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
19
b. Karakteristik Data
Karakteristik data pada saat pengumpulan data harus memenuhi
persyaratan dibawah ini, yaitu:
1) Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi
masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai
masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal
sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu
makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola
makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien
mengapa tidak mau makan.
2) Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang
didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan/validasi
terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat
merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah
dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat
yang lebih senior dan ahli. Misalnya, pada saat observasi: klien
selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya, maka perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan
makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual.
Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi
klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada
saat pengkajian.
20
3) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita
waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi
dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien,
yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai
dengan situasi khusus.
c. Sumber Data
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien
dalam kondisi tidak sadar, maka informasi dapat diperoleh
melalui orang terdekat seperti orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien.
3) Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber
informasi yang dapat mendukung rencana tindakan
perawatan.
b) Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang
diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
21
c) Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis
medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan
medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosis.
d) Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik,
dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat
disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e) Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang
telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f) Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif,
perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan
masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar
dan tepat.
Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.
2. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan
22
menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan
dan keperawatan klien.
a. Fungsi analisa data
Beberapa fungsi analisa data adalah:
1) Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga
data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan
masalah dan kebutuhan klien
2) Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan
alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana
asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.
b. Pedoman Analisa Data:
Pedoman dalam melakukan analisa data adalah sebagai berikut:
1) Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis
2) Identifikasi kesenjangan data
3) Menentukan pola alternatif pemecahan masalah
4) Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart,
dibandingkan dengan data senjang
5) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan
keperawatan klien
6) Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang
timbul.
c. Cara analisa data:
Beberapa cara dalam menganalisa data, yaitu:
1) Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul
2) Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual
3) Membandingkan dengan standart
4) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan)
yang ditemukan
23
3. Sistematika/Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau keadaan
tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data
dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan
merumuskannya.
4. Penentuan / Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan
untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau
meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai
dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya. Identifikasi masalah
klien dibagi menjadi: klien tidak bermasalah, klien yang kemungkinan
mempunyai masalah, klien yang mempunyai masalah potensial sehingga
kemungkinan besar mempunyai masalah dan klien yang mempunyai
masalah aktual.
a. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.
Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau
membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.
b. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan
pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.
Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien,
tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu
kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi.
Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak
mampu melawan infeksi.
24
d. Penentuan keputusan
Tahapan yang keempat dari penentuan/identifikasi masalah adalah
penentuan keputusan. Penentuan keputusan akan dibagi dalam beberapa
aspek yang dipilih, yaitu:
1) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya
status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan
untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
2) Masalah kemungkinan (possible problem): pola mengumpulkan data
yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
3) Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat
karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan,
atau menyelesaikan masalah.
4) Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah
tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang
diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan
situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi
status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan
yang tepat.
5. Dokumentasi Data
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap.
Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alas an, yaitu:
a. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan.
Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun
harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan
25
berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan
umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
b. Pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal
dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara
bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai
fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi
faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
LATIHAN SOAL 2
Kasus:
Tn. T 56 tahun, dibawa ke pelayanan kesehatan, karena klien pingsan setelah jatuh
pada saat memperbaiki genteng rumahnya. Pada saat dilakukan pengkajian oleh
perawat, didapatkan data klien sudah siuman, klien tampak selalu memegang
daerah dada, klien menolak saat akan diperiksa di daerah dada, dengan suara lirih
klien mengatakan nyeri di daerah dada, akral dingin, keluar keringar dingin pada
dahi, saat dilakukan pengkajian lebih lanjut didapatkan data klien mengatakan
nyeri terus terusan tidak berhenti, seperti ditusuk tusuk, skor 8. Tekanan darah:
140/85 mmHg, suhu: 37,6
0
C, Nadi 120 kali/menit.
1. Data subyektif pada kasus diatas adalah:
A. Akral dingin
B. Nadi 120 kali/menit
C. Klien memegang daerah dada
D. Skor nyeri 8
E. Klien sudah siuman
2. Data obyektif pada kasus diatas adalah:
A. Anamnesa dengan keluarga bahwa klien pingsan karena jatuh
B. Klien mengatakan nyeri terus terusan tidak berhenti
C. Keluar keringat dingin pada dahi
D. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
E. Nyeri didaerah dada
26
3. Pemeriksaan fisik untuk melakukan pengkajian dapat dilakukan dengan
cara:
A. Anamnesa
B. Ceklist
C. Re-assessment
D. Wawancara
E. Palpasi
4. Pada saat melakukan dokumentasi lalu ada yang salah, bagaimana
tindakan yang tepat yang dilakukan perawat?
A. Dicoret masih bisa dibaca lalu diparaf
B. Dihapus dengan menggunakan tipeks
C. Dioret-oret biar tidak kelihatan
D. Diberikan label
E. Dibiarkan saja
5. Sumber data primer dapat diambilkan data anamnesa dari:
A. Suami/istri
B. Klien
C. Anak
D. Orangtua
E. Kekasih