Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

AKADEMI KEPERAWATAN
1. Pengertian
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien
membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah
kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.
2. Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002. 6-7) mempunyai beberapa kegunaan bagi
perawat dan klien antara lain:
1.

Sebagai Alat Komunikasi.

Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik

akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang
sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi juga
dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
2.

Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian.

Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung
jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki
standar hukum.
3.

Metode Pengumpulan Data.

Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau
perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin
terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.
4.

Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap
pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual sehingga
individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.
5.

Sarana Evaluasi.

Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan.
6.

Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan akan saling
kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat

bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan
secara professional.
7.

Sarana Pendidikan Lanjutan.

Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah
sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut
dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.
8.

Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.

Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan

keperawatan.
3. Model Dokumentasi Keperawatan
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001, 125-133)
antara lain :
1.

SOR ( Source Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang mengelola pencatatan.
Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masingmasing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

2.

POR ( Problem Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.

Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk

rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan
hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar.

Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.

3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah,

dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang

telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.
3. PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan ).
Catatan perkembangan adalah catatan perawat Flowsheet dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang
berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.
1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian, tindakan keperawatan

yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian, evaluasi

dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang dilakukan dokter dan kunjungan dari
beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan

dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan.

Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terachir,
penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan dan istirahat kemampuan
untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk tenaga kesehatan
yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien
4.

CBE ( Charting By Exception ).

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :
1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan

pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi

dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga

mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali

5.

PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan

penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
6.

FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu prosesorientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.

Komponen Asuhan Keperawatan

A. Pengertian
Asuhan keperawatan (DPP PPNI, 1999):
Suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan yang langsung
diberikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan, dalam upaya
pemenuhan KDM, dengan menggunakan metodologiproses keperawatan,
berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan,
dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi
tahap:
1. -

pengkajian

2. -

diagnosa keperawatan

3. -

perencanaan (intervensi)

4. -

pelaksanaan (implementasi)

5. -

evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan
keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian
masalah (Nursalam, 2001:6).
B. Tujuan Asuhan Keperawatan
untuk mengidentifikasi masalah klien, apakah keadaan klien sehat atau sakit.
C. Standar Asuhan Keperawatan.
.
Standar Asuhan Keperawatan secara resmi telah diberlakukan untuk
diterapkan di seluruh rumah sakit melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar asuhan keperawatan terdiri dari :
Standar I
: Pengkajian keperawatan.
Standar II
: Diagnosa keperawatan.
Standar III
: Perencanaan keperawatan.
Standar IV : Intervensi keperawatan.
Standar V
: Evaluasi keperawatan.
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
1.

Standar I.

Asuhan keperawatan paripurna memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan

secara terus menerus, tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan. Data kesehatan harus bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.
Komponen pengkajian keperawatan meliputi :
a.
Pengumpulan data dengan kriteria : menggunakan format yang baku,
sistematis, diisi sesuai item yang tersedia, aktual (baru), absah (valid).
b.
Pengelompokan data dengan kriteria : data biologis, data psikologis, data
sosial, data spiritual.
c.
Perumusan masalah dengan kriteria : kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan, perumusan masalah ditunjang oleh data
yang telah dikumpulkan.
2.
Standar II.
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien,
dianalisis dan dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien dengan kriteria
: diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan
pemenuhan kebutuhan pasien, dibuat sesuai dengan wewenang perawat,
komponennya terdiri dari masalah, penyebab/gejala (PES) atau terdiri dari masalah
dan penyebab (PE), bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata
terjadi, bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien kemungkinan besar
akan terjadi, dapat ditanggulangi oleh perawat.
3.

Standar III.
Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan .
Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a.
Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam
kehidupan merupakan prioritas pertama., masalah-masalah yang mengancam
kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-masalah yang mempengaruhi
perilaku merupakan prioritas ketiga.
b.
Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai, realistik, ada batas waktu.
c.
Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar belakang
budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan yang tepat,
mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan,
sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien,
kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan bahasanya mudah dimengerti.
4.

Standar IV.
Intervensi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang diten
tukan dengan maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang
mencakup aspek peningkatan, pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan
kesehatan dengan mengikut sertakan pasien dan keluarganya dengan kriteria :
a.
Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.

b. Menyangkut keadaan bio, psiko, social, spiritual pasien.

c. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga.
d. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
e. Menggunakan sumber daya yang ada.
f.
Menerapkan prinsip aseptic dan antiseptic.
g Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy, dan mengutamakan
keselamatan pasien.
h. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien.
i. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
j.
Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
k. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
l. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang
telah ditentukan.
Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar
meliputi:
1. Memenuhi kebutuhan oksigen.
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
4. Memenuhi kebutuhan keamanan.
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik.
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
8. Memenuhi kebutuhan spiritual.
9. Memenuhi kebutuhan emosional.
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.
5.

Standar V.
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistimatis dan berencana,
untuk menilai perkembangan pasien dengan kriteria : setiap tindakan keperawatan
dilakukan evaluasi terhadap indikator yang ada pada rumusan tujuan, selanjutnya
hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan, evaluasi melibatkan pasien,
keluarga dan tim kesehatan, evaluasi dilakukan sesuai standar.
6.

Standar VI.
Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual dengan kriteria :
dilakukan selama pasien dirawat inap dan rawat jalan, dapat digunakan sebagai
bahan informasi, komunikasi dan laporan, dilakukan segera setelah tindakan
dilaksanakan, penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang
baku, sesuai pelaksanaan proses keperawatan, setiap pencatatan harus
mencantumkan initial/paraf/nama perawat yang melaksanakan tindakan dan

waktunya, menggunakan formulir yang baku dan disimpan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
2.2 Proses Keperawatan.
2.2.1.Pengertian.
Proses keperawatan adalah suatu metoda di mana suatu konsep diterapkan
dalam praktek keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem
solving yang memerlukan ilmu, tehnik dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien / keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima
tahap yang sequensial dan berhubungan : pengkajian, diagnosis, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (Iyer et al, 1996)
Proses keperawatan merupakan cara yang sistematis yang dilakukan oleh
perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan dengan
melakukan pengkajian, menentukan diagnosis, merencanakan tindakan yang akan
dilakukan, melaksanakan tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan yang telah
diberikan dengan berfokus pasa klien, berorentasi pada tujuan pada setiap tahap
saling terjadi ketergantungan dan saling berhubungan. ( Hidayat, 2004. 95).
Karakteristik / Ciri Khas Proses Keperawatan.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Adapun karakteristik proses keperawatan menurut Hidayat (2004.97) sebagai

berikut
Proses keperawatan merupakan metode pemecahan masalah yang bersifat terbuka
dan fleksibel dalam memenuhi kebutuhan klien, juga selalu berkembang terhadap
masalah yang ada dan mengikuti perkembangan zaman.
Proses keperawatan dapat dilakukan melalui pendekatan secara individual dari
pemenuhan kebutuhan pasien.
Melalui proses keperawatan terdapat beberapa permasalahan yang sangan perlu
direncanakan.
Melalui proses keperawatan akan diarahkan tujuan pelayanan keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar manusia.
Proses keperawatan itu sendiri merupakan suatu siklus yang saling berhubungan
antara tahap satu dengan yang lain dan tidak berdiri sendiri.
6.
Adanya proses keperawatan penentuan masalah akan lebih cepat diatasi
mengingat didalam proses keperawatan terdapat penekanan validasi data serta
adanya pembuktian masalah dan menekankan pada umpan balik atau pengkajian
ulang dalam mengetahui kebutuhan dasar secara komperhensif.
Manfaat Proses Keperawatan.
Manfaat proses keperawatan menurut Gaffar (1999) meliputi beberapa aspek yaitu
:
1. Aspek Administrasif.

Kegiatan dokumentasi keperawatan yang berupa pencatatan dan pelaporan

akan menjamin kualitas asuhan keperawatan karena dari kegiatan ini dapat
dikomunikasikan dan dievaluasi perkembangan klien.
2. Aspek Hukum.
Asuhan keperawatan didasarkan pada investigasi, observasi dan analisa, yang
bertujuan untuk memberikan jaminan agar masalah kesehatan klien teridentifikasi
sehingga intervensi yang dilakukan lebih efektif dan dapat dipertanggung
jawabkan, sehingga akan memberikan perlindungan dan kepastian hukum bagi
klien.
1. 3.
Aspek Ekonomi.
Proses keperawatan akan menjamin asuhan yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan kesehatan klien, sehingga lebih efisien dari segi biaya karena lebih
proposional dalam arti sesuai kebutuhan klien.
4. Aspek Pendidikan dan Pelatihan.
Keperawatan tidak dapat diterapkan tanpa pendidikan dan pelatihan, sebaliknya
pendidikan keperawatan tidak akan berkembang dengan baik tanpa asuhan dari
proses keperawatan sebagai metoda ilmiah pemberian asuhan keperawatan.