KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH:
Ns. Yuliantika, S. Kep
DOKUMENTASI
• Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat
berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot )
atau semua data.
• Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum
dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk
melindungi klien ( Infurmes Concent ).
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam
format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini
semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi
masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
3. PROGRESS NOTES
Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6. Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi
fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
6.3.1 Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2 Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan