DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Ns. Linda Oktaviani, S.Kep
PENGERTIAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun
secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan
hukum
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam

asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,
dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.
MANFAAT DOKUMENTASI

1. Bernilai hukum, yaitu : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagi bukti dalam persoalan yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada klien yang bersangkutan.
2. Kualitas pelayanan, yaitu : memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayan kesehatan,
sehingga tercapai pelayan kesehatan yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi, yaitu : sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan, yaitu : sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan klien.
5. Terhadap pendidikan, yaitu : sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik.
6. Terhadap penilitian, yaitu : sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi, yaitu : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.

2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Standar I : Pengkajian keperawatan

Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh,
akurat, singkat dan berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui anamnesa observasi, dan
pemeriksaan penunjang dan kemudian didokumetasikan.
2) Standar II : Diagnosis Keperawatan
Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan,
adapun kriteria proses yaitu :
a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah, perumusan
diagnosa keperawatan.
b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab (E), dan tanda/gejala (S), atau terdiri
dari masalah dan penyebab (P, E).
c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi diagnosa
keperawatan.
d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.
LANJUT..

3) Standar III : Perencanaan keperawatan

Tahapan ini perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam melakukan
perawatan terhadap pasien efektif dan efisien.
4) Standar IV : Implementasi
Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada
nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
5) Standar V : Evaluasi
Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI

1. Brevity
Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity
sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus
ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal :
a. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan
oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).
Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan
dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang
tersedia.
LANJUT..

2. Legidibility
Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah
dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian. Misal :
 Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat
lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada
istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
3. Accuracy
Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada
dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan
radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar
dengan klien lain. Misal :
 Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang
resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
PROSES DOKUMENTASI

Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d. Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
e. Analisa data
f. Identifikasdi masalah
g. Formulasi diagnosa
LANJUT…
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
b. Menentukan tujuan
c. Memilih strategi keperawatan
d. Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi
e. Melaksanakan intervensi keperawatan
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
g. Memberikan laporan secara verbal
h. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
i. Mengidentifikasikan kriteria hasil
j. Mengevaluasi pencapaian tujuan
k. Memodifikasi rencana keperawatan
TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.
LANJUT
 Keuntungan catatan Naratif

a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang
dilakukan

b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan
outcomes
 Kelemahan catatan Naratif

a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang
berarti

b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluru h

d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan
informasi yang perlu dicatat setiap pasien

e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak
tercatat pada tempat yang sa

f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

LANJUT….

 Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24
jam dan pemberian obat.
Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk
catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat,
terutama data fisiologis.
 LANJUT…
 Checklist adalah
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas
misal pada data vital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
d. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
e. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Komponen umum data menurut hukum.
a. Kondisi fisik, ental dan emosi
b. Prilaku.
c. Program pengobatan / perawatan.
d. Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
e. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
f. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
g. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan.
h. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.
Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan
intervensi care, perawatan klien penyakit akut.
LANJUT…

3. Metode pencatatan data.

a. Penggunaan tinta
1) Tinta hitam / biru.
2) Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi.
b. Tanda tangan.
3) masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya
( nama jelas dan gelar ).
c. Kesalahan.
4) dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.
5) Tidak boleh dihapus / dihilangkan.
d. Waktu.
6) masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan
tindakan tersebut akan telah dilakukan.
LANJUT….

4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.

a. Kesalahan administrasi pengobatan.
b. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.
c. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasI
d. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.
e. Pemberhentian obat oleh perawat.
f. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.
g. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
h. Kelalaian tugas.
5. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
i. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
j. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent
k. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
l. Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
LANJUT..

6. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan.
a. Berpegang pada kode etik.
b. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.
c. Menggunakan standar dalam mencatat.
d. Menggunakan kebijaksanaan standar.
e. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara
luas dan prefesional.
THANK YOU