BAB I

KONSEP DASAR DOKUMENTASI DAN PENDOKUMENTASIAN DALAM

KEPERAWATAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Potter dan Perry (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu
yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan
salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat
dan keperawatan. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai
salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu
pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.

Menurut Kozier (2004), dokumentasi keperawatan adalah laporan baik

komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dokumentasi keperawatan
mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan
faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping
itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual
untuk dipertanggung jawabkan (Yeni, 2010).

1
 Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya
catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan/kebidanan
yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa
rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara
sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan
(Yeni, 2010).

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna
yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi diperlukan sewaktu- waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.

2
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa
melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.

5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut (Yeni,
2010).

3
D. Prinsip – Prinsip Dokumentas Keperawatan
Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat harus memerhatikan
prinsip – prinsip sebagai berikut.
1. Dokumentasi harus memerhatikan aspek keakuratan data, ringkas (brevity),
mudah dibaca (legibility), tepat sasaran, jelas, dan lengkap.
2. Dokumentasi mencakup smeua respon klien atau keluarga terhadap
kesehatannya, yang ditulis secara benar dan objektif (bukan penafsiran),
yang diperoleh mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Dokumentasi dimulai
dengan data dasar (kemampuan pertama) kemudian diikuti dengan
perkembangan klien.
3. Semua data harus dicatat dalam format yang telah ditentukan secara
sistematis, sah (dengan tinta, bukan pensil), menggunakan istilah yang baku
pada institusi.
4. Hindari dokumentasi yang bersifat baku karena setiap proses mempunyai
masalah yang berbeda sesuai dengan keunikannya.
5. Tidak dibenarkan merekayasa dokumentasi untuk kepentingan kelompok
tertentu atau individu tertentu. Apabila terjadi salah tulis, dokumentasi
tersebut dicoret dengan rapi dan diganti dengan yang benar serta diberi
tanda tangan atau paraf memperbaiki tersebut.
6. Dokuemntasi yang baik dilakukan apabila terjadi perubahan kondisi klien,
muncul masalah baru, atau adanya respon klien terhadap bimbngan
perawat.
7. Dokumentasi dilakukan pada setiap langkah proses keperawatan
(pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi/tindakan, evaluasi);
8. Setiap dokumentasi harus mencantumkan identitas pencatat (nama, waktu,
tanda tangan, dan lain – lain).

4
E. Teknik Dokumentasi Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu teknik naratif, flowsheet, dan
checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sbb :
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan
paling lama serta merupakan system pencatatan yang fleksibel karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokuemntasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi dapat diperoleh dari siapa saja atau dari petugas kesehatan
yang bertanggung jawab untukl memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya
yang unik.

Cara penulisan ini menmengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat atau
melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat, dan harus dicatat dimana.
Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus
mencatat di formulir yang telah dirancnag khusus, misalnya catatan dokter,
catatan perawat, atau fisioterapi, atau petugas gizi. Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai unutk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat
digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui
kemungkinan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan
dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan dan kelemahan pendokumentasian secara naratif.

a. Keuntungan secara naratif :
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian asuhan atau tindakan yang dilakukan.
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

5
 yang disukainya.
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, retasi pasien, dan out comes.

b. Kelemahan catatan naratif :

1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus,
tumpang tindih, dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
2) Kadang – kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh atau
sebagian catatan tersebut.
3) Sebelum meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh.
4) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati – hati untuk menentukan informasi yang perlu
dicatat setiap pasien.
5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama.
6) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak [perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda – tanda vital
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu), BB, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam, dan pemberian obat. Flowsheet yang selain
untuk mencatat vital sign biasanya dipakai untuk catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam. Catatan pengobatan harian tentang asuhan
keperawatan.

Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat

informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui

6
 keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Oleh karena, itu flowsheet lebih sering digunakan di Unit Gawat Darurat,
terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan
penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter atau perawat, grafik,
catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi
dalam system pendekatan masalah.

Catatan ini dirancang dengan sangat khusus pendokumentasian informasi

dan setiap judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi
hasil observasi beragam format mungkin digunakan dalam pencatatatn
demikian daftar masalah, flowsheet dan catatn perkembangan adalah
syarat minimal dokumentasi pasien yang adekuat atau memadai.

3. Checklist
Checklist adalah suatu format pengkajian yang sudah dibuat dnegan
pertimbangan – pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatn,
karena hanya harus mengisi item sesuai dengan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi angka itu pun sangat ringkas, missal pada
data vital sign.

a. Keuntungan model flowsheet dan checklist :

1) Mudah dalam pengisian yang lebih cepat.
2) Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus – putus.
3) Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatan
lain.

b. Kelemahan model ini adalah :

1) Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang ita inginkan,
harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist
2) Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

7
 BAB II

PROGRESS ORIENTED RECORD (PsOR)

A. Pengertian
Progress Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini
merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada
pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien
dipantau dan dicatat secara menyuluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an
sistem pencatatan ini pertama kali ini ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
Catatan berorientasi pada perkembangan atau kemajuan (Progress Oriented
Record) . Dibagi menjadi 3 jenis catatan perkembangan :
1. Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis 24 Jam yang meliputi berbagai
informasi tentang :
a) Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya
warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap keruh.
b) Tindakan keperawatan bersifat mandiri, seperti perawatan kulit,
pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atau inisiatif perawat
sendiri.
c) Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, misalnya memberi
obat atau tindakan penanganan lain yang di instruksiakan oleh
dokter.
d) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter, tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan.
f) Kunjungan berbagai anggotan tim kesehatan, misalnya konsultasi
dokter, pekerja sosial, atau pemukakeagama
2. Lembar alur (flow sheet)
Flow sheet digunakan oleh perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara spesifik dan berulang-ulang disebut
juga catatan perkembangan ringkas termasuk data klinis klie tentang

8
 tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan) ,berat badan,
input dan output cairan selama 24 jam).

3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan dilengkapin ketika klien akan
dipulangkan kerumah atau dipindahkan ketempat lainnya yang
memerlukan penulisan dokumentasi pemulangan meliputi masalah
kesehatan yang masih aktif, pengobatan terakhir, penanganan yang masih
diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk asuhan
mandiri.
a. Informasi untuk kesehatan tenaga kesehatan yaitu :
1. Menguraikan tindakan keperawatan (mengganti balutan, urutan
perawatan luka).
2. Menguraikan informasi yang disampaikan oleh klien.
3. Menguraikan kemampuan klien melakukan tindakan tertentu
(menggunakan obat, menggunakan alat penyangga tubuh).
4. Menjelaaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
5. Menguraikan sumber yang diperlukan dirumah
b. Informasi untuk klien yaitu:
1. Menggunakan bahasa yang jelas dan singkat serta di mengerti oleh
klien
2. Menjelaskan langkah-langkah melakukan prosedur tertentu, misalnya
menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk tertulis
3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika
melakukan asuhan mandiri.
4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada
dokter.
5. Memberikan daftar nama dan nomor telfon tenaga kesehatan yang
dapat dihubungin klien.

9
 BAB III

KEUNTUNGAN & KERUGIAN PsOR

A. Keuntungan PsOR ( Progress Oriented Record)

1. Meningkatkan kualitas perawatan observasi.
2. Memperkuat aspek legal.
3. Memperkuat atau menghargai standar keperawatan
4. Menjadikan dokumentasi keperawatan lebih tepat.
5. Mengurangi Fragmentasi data pasien.
6. Meningkatkan ketersediaan data pasien.
7. Memperkuat perbandingan data dari beberapa periode waktu.
8. Menyesuaikan catatan yang relevan secara legal dan info yang berguna.
9. Membatasi narasi yang terlalu luas.

B. Kerugian PsOR ( Progress Oriented Record)

1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpangan.
2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format.
3. Memungkinkan bagian penting dari format tidak digunakan.
4. Tidak cukupnya ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi.
5. Bertahan untuk menggunakan lembar alur.

10
 BAB IV

PENDOKUMENTASIAN DALAM ASKEP

Kasus

Mathew Brown 70 th, gemuk mengalami hemoplegia, mengeluh tidak nyaman

pada tumit kirinya setelah ia mencoba untuk bergerak di tempat tidur. Terdapat
abrasi kulit dengan diamerter 1,2 cm pada bagian bawah tumit kirinya.

Ds : Klien mengeluh tidak nyaman pada tumit kirinya setelah ia

mencoba untuk bergerak di tempat tidur

Do : Terdapat abrasi kulit dengan diameter 1,2 cm pada bagian

bawah

tumit kirinya

Dx.Keperawatan : Kerusakan integritas kulit (Ulkus Dekubitus derajat II) yang

berhubungan dengan adanya gaya gesekan atau kerusakan pada

lapisan epidermis atau pada dermis

Intervensi : Perawatan Ulkus Dekubitus dengan memfasilitasi proses

penyembuhan luka pada Ulkus Dekubitus.

Tujuan :

1. Adanya jaringan granulasi

2. Luka mengecil.

11
Tindakan Keperawatan :

1. Bersihkan kulit disekitar area ulkus dekubitus dengan sabun yang lembut
dan air.

2. Catat karakteristik drainase luka.

3. Pastikan nutrisi adekuat.

4. Berikan pelindung luka transparan.

5. Gunakan peralatan yang dapat melindungi klien di tempat tidur (seperti

kulit domba).

12
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Progress Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini
merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi
pada pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi
pasien dipantau dan dicatat secara menyuluruh.

13
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.scribd.com/doc/312334865/Makalah-Teknik-Pendokumetasian-
ASKEP

H. Zaidin Ali, SKM, MBA, MM 2009. Dasar – dasar Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta : EGC, 2009

Kozier, Erb, Berman, Synder 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan :

konsep proses. Dan praktik/penulis Edisi 7, Volume 2. Jakarta : EGC, 2010

Iyer & Camp 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan

Keperawatan Edisi 3.Jakarta : EGC, 2004

14