TEKNIK DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN
NAMA ANGGOTA :
1. Afrizal Rio M (19121078)
2. Candra Nurhidayati (19121086)
3. Mila Wijayanti (19121103)
4. Rismawati Widyaningrum (19121113)
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah sebuah komunikasi tertulis
yang secara permanen mendokumentasikan
berbagai informasi yang relevan terhadap berbagai
pengaturan kesehatan pasien. Dokumentasi juga
merupakan catatan yang sah dan legal yang
berhubungan dengan pemeriksaan pasien, proses
diagnosa, perencanaan, proses implementasi dan
evaluasi.
Sistem Dokumentasi
Sistem dokumentasi adalah keseluruhan format
yang digunakan untuk mencatat data, melaporkan
data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan untuk mencatat data. Tujuan
utama sistem pendokumentasian adalah untuk
mendapatkan gambaran secara lengkap dan
akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu
organisasi data yang mudah untuk dibaca.
1. Elemen Sistem Dokumentasi
Elemen utama dalam sistem pendokumentasia
keperawatan adalah mengikuti alur proses keperawatan,
sedang elemen lainnya adalah:
a. Kecocokan
b. Kemudahan Untuk Didapat
c. Saling Berhubungan

2. Tipologi Sistem Dokumentasi

a. Berorientasi pada sumber
b. Berorientasi pada pengecualian
c. Berorientasi kepada proses

3. Sistem yang Umum Digunakan dan Formatnya

a. Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan
format narasi
b. Dokumentasi yang berorientasi pada masalah
 Teknik Dokumentasi Keperawatan
1. Teknik Pencatatan Secara Naratif
Ini adalah teknik pencatatan yang ditulis dalam bentuk cerita atau
narasi. Pencatatannya terdiri dari kalimat-kalimat yang tersusun
secara logis dan kronologis. Penulis catatan adalah masing-masing
anggota tim kesehatan yang memiliki tanggung jawab untuk
mengumpulkan data atau informasi. Anggota tim ini juga seorang
petugas praktik keperawatan yang pada saat itu sedang bertugas
melakukan asuhan keperawatan.
Keuntungan pencatatan bentuk naratif
a.Pencatatannya dibuat secara kronologis, maka hal ini akan sangat
menguntungkan bagi perawat dan pasien itu sendiri, sehingga
kedua pihak dapat mengetahui seluruh proses keperawatan
secara runtut.
b.Memberikan ruang bagi perawat untuk memiilih alur proses
keperawatan yang bisa ia tangani.
c.Memiliki format yang sederhana.
Kerugian pencatatan bentuk naratif :
1. Berbagai data dalam bentuk pencatatan naratif ini sangat
mungkin diduplikasi.
2. Terkadang pencatatan dalam bentuk naratif membuat
tulisan menjadi meluas.
3. Catatan yang ditulis atau dijelaskan secara kronologis,
seringkali membuat proses penginterpretasian menjadi
lebih sulit.
4. membutuhkan waktu lebih banyak untuk menelusuri
keadaan perkembangan pasien atau klien dalam proses
penyembuhan yang menjadi tujuan utama, dari seluruh
proses keperawatan.
5. memerlukan berbagai pemasukan data dari berbagai
teknik penulisan yang sudah ada.
2.Bentuk pencatatan dengan flow sheet
dan check list
Bentuk pencatatan dengan flow sheet dan check
list adalah teknik pendokumentasian yang
memerhatikan berbagai perkembangan pasien
secara aktual dan berkelanjutan. Bentuk pencatat
ini dirancang untuk memperoleh berbagai
informasi tentang pasien atau klien yang lebih
spesifik. Teknik pencatatan flow sheet sering
disebut sebagai catatan perkembangan ringkas
atau singkat.
Keuntungan menggunakan bentuk pencatatan flow sheet dan check list
1) Meningkatkan kualitas observasi yang dilakukan oleh para tenaga
keperawatan dalam sebuah proses pendokumentasian keperawatan.
2) Dokumen keperawatan akan mudah dibaca dan dipahami oleh
anggota tim lainnya, serta orang lain yang berada di ranah
keperawatan.
3) Proses pendokumentasian keperawatan lebih cepat dan lebih efisien.
4) Sumber dan informasi tentang klien atau pasien semakin kaya.
5) Perbandingan data semakin dapat ditingkatkan dari periode ke
periode.
6) Informasi serta data dicatat dengan tepat dan sesuai sasaran.

Kerugian menggnakan teknik pencatatan flow sheet dan check list

7) Sangat mungkin terjadi proses duplikasi atau penggulangan dalam
proses pendokumentasian.
8) Kolom yang kosong serta sempit dalam flow sheet yang
diperuntukkan bagi catatan komprehensif, biasanya tidak cukup
untuk menulis catatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh para perawat yang
bertugas melakukan pencatatan asuhan keperawatan.
1. ditulis dengan tinta, bukan pensil atau sesuatu yang
mudah dihapus.
2. ditulis nama lengkap pasien atau klien, serta tanggal saat
pemeriksaan atau pengasuh keperawatan dilakukan.
3. Setelah melakukan tindakan, serta asuhan keperawatan,
masing-masing petugas keperawatan yang bertugas, segera
menuliskan berbagai hal yang sudah dilakukan.
4. Dalam dokumentasi juga ditulis dengan tepat tentang
bagaimana, bilamana, serta dimana berbagai aktivitas
proses keperawatan dilakukan.
5. memberikan tanda tangan serta nama lengkap setelah
menyelesaikan suatu kegiatan pengasuhan keperawatan.
Lanjutan...
6. memberikan tanda tangan serta nama lengkap setelah
menyelesaikan suatu kegiatan pengasuhan keperawatan.
7. sebaiknya tidak meninggalkan kolom kosong dalam
catatan tersebut.
8. mempergunakan berbagai istilah atau simbol yang telah
mejadi konvensi bersama atau telah disepakati bersama.
9. tidak mengguakan bahasa yang sulit dimengerti sebaiknya
mengunakan bahasa baku, dan menghindari beberapa
kata yang tidak dapat ditukar
10.menggunakan perkataan klien atau pasien sendiri untuk
menjelaskan apa yang dimaksud dengan berbagai respon
yang klien keluarkan.
Teknik Pelaporan
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik
pada seseorang ataupun kelompok orang. pelaporan juga
dapat mencakup pencapaian informasi atau ide rekan
sejawat dan profesional kesehatan lain tentang beberapa
aspek perawatan klien.

Macam-macam laporan
1. Laporan pergantian shift
2. Laporan lewat telepon
3. Intruksi lewat telepon
4. Konferensi rencana asuhan