1

Kuesioner Supervisi IPCN Terhadap Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Di Rumah Sakit Umum

B. Petunjuk Pengisian
1. Bacalah baik – baik setiap pertanyaan
2. Jawaban anda akan kami jaminan kerahasiaanya dan tidak ada unsur lain.
3. Jika kurang jelas bisa bertanya kepada peneliti.
4. Pilihlah salah satu jawaban yang paling cocok menurut anda dengan memberikan tanda
ceklist (√) pada salah satu jawaban yang menurut anda paling benar.
Keterangan
R : Rutin
S : Sering
KK : Kadang-Kadang
TP: Tidak Pernah

No Pernyataan R S KK TP
1 IPCN mengunjungi ruangan untuk mengidentifikasi pasien yang
berisiko mengalami HAIs
2 IPCN mengidentifikasi infeksi pada pasien yang berisiko
mengalami HAIs
3 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
kebersihan tangan
4 IPCN melakukan monitoring dalam penggunaan alat pelingdung
diri (APD) kepada saya
5 IPCN melakukan monitoring kepadasaya dalam melakukan
dekontaminasi peralatan perawatan pasien
6 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
pengendalian lingkungan
7 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam pengelolaan
limbah
8 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penatalaksanaan
linen
9 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam perlindungan
kesehatan petugas
 2

10 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penempatan pasien

11 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam kebersihan
pernafasan/etika batuk dan bersin
12 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam praktik menyuntik
yang aman
13 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam praktik lumbal
pungsi yang aman
14 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
prosedur pemasanagan Endrotracheal Tube (ETT)
15 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
prosedur pemasanaganCentral Vena Chateter (CVC).
16 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
prosedur pemasanagan urine cateter.
17 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
prosedur pembedahan.
18 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
prosedur pemasanagan intravena line
19 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam melakukan
perawatan pasien dengan dikubitus
20 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
BundlesVentilator Associated Pneumonia (VAP).
21 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
Bundles Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
22 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
Bundles Infeksi Saluran Kemih (ISK).
23 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
BundlesInfeksi Daerah Operasi (IDO)
24 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
BundlesPlebitis
25 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam penggunaan
BundlesDikubitus
26 IPCN melakukan monitoring kepada saya dalam pengendalian
penggunaan antibiotic
 3

27 IPCN melakukan monitoring dan mengevaluasi saya terkait

peralatan medis single use yang di re use
28 Membuat laporan surveilans infeksi dan melaporkan ke komite/tim
PPI
29 IPCN memotivasi saya untuk melakukan kebersihan tangan.
30 IPCN memotivasi saya untuk menggunakan alat pelindung diri
(APD) saat melakukan tindakan.
31 IPCN memotivasi saya untuk melakukan dekontaminasi peralatan
perawatan pasien.
32 IPCN memotivasi saya dalam melakukan pengendalian lingkungan.
33 IPCN memotivasi saya dalampengelolaan limbah.
34 IPCN memotivasi saya dalampenatalaksanaan linen.
35 IPCN memotivasi saya dalam perlindungan kesehatan petugas.
36 IPCN memotivasi saya dalampenempatan pasien.
37 IPCN memotivasisayadalam kebersihan pernafasan/Etika batuk dan
bersin.
38 IPCN memotivasi saya dalam praktik menyuntik yang aman
39 IPCN memotivasi saya dalam praktik lumbal pungsi yang aman
40 IPCN memotivasi sayadalam kepatuhan penggunaan
BundlesVentilator Associated Pneumonia (VAP).
41 IPCN memotivasi saya untukmelakukan penggunaan Bundles
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
42 IPCN memotivasi saya untukmelakukan penggunaan
BundlesInfeksi Saluran Kemih (ISK).
43 IPCN memotivasi saya untukmelakukan penggunaan
BundlesInfeksi Daerah Operasi (IDO).
44 IPCN memotivasi saya untukmelakukan penggunaan
 4

BundlesPlebitis.
45 IPCN memotivasi saya untukmelakukan penggunaan
BundlesDikubitus.
46 IPCN memotivasi saya dalam kepatuhan penggunaan antibiotik
47 IPCN memotivasi saya untuk melaporkan kejaidan HAIs kepada
IPCN/Komite/Tim PPI
48 IPCN melakukan edukasi kepadaperawat tentang topik infeksi yang
sedang berkembang atau infeksi dengan insiden tinggi.
49 IPCN melakukan edukasi kepadapasien terkait dengan resiko
infeksi yang mungkin terjadi sesuai dengan kondisi pasien.
50 IPCN melakukan edukasi kepada keluarga terkait dengan resiko
infeksi yang mungkin terjadi kepada keluarga.
51 IPCN berkolaborasi dengan unit lainnya yang saling terkait untuk
pencegahan dan pengendalian infeksi

Note: 1. Isi kuesioner sesuai tindakan/pelaksanaan yang ada diruangan, bila poin kuesioner ini tidak melakukan bisa
dikosongkan.