Anda di halaman 1dari 1

FORMULAR CEKLIS KELENGKAPAN

ISI SPILLKIT CEKLIST KELENGKAPAN


NO
Tanggal Periksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Haenscoon (2 Pasang)
2 Sarung Tangan
Rumah Tangga (1
Pasang)
3 Masker (2)
4 Apron (2)
5 Google (1)
6 Topi Bedah (2)
7 Tanda Caution (1)
8 Plastik Kuning (2)
9 Kertas Koran (5
Lembar)
10 Spray Beserta Cairan
Desinfektan
11 Pasir
12 Sekop & Sapu Kecil
Nama Petugas Yang
Menggunakan
Nama Petugas Audit
Kelengkapan
NAMA RUANGAN : BULAN : TAHUN :

CATATAN : Setiap Petugas Yang Menggunakan Spillkit Harap Mengisi Ulang Kembali Paket Isi Spillkit

Anda mungkin juga menyukai