KOP SURAT RUMAH SAKIT

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ……………………
NOMOR : …………………………………….

TENTANG

KEBIJAKAN
…………………………………………..
RUMAH SAKIT ………………………

DIREKTUR RUMAH SAKIT …………………..,

Menimbang : a. bahwa .......................................; (uraian singkat tentang pokok-

pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan, huruf “b” dalam kata “bahwa” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda titik koma “;”)
b. bahwa ……………….; (uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan, huruf “b” dalam kata “bahwa” huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda titik koma “;”)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir (a) dan (b), maka perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit ………….. (huruf “c” dalam kata “bahwa”
huruf kecil dan diakhiri dengan tanda titik “.”)

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan; (wajib tercantum)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit; (wajib tercantum)
3. ......................... (memuat dasar kewenangan dan peraturan
 KOP SURAT RUMAH SAKIT

perundangan urut dari UU, PMK, PP, RS )

4. ......................... (memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan urut dari UU, PMK, PP, RS )
Contoh Penulisan UU, KMK, PMK :
1. Undang - Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Akta Notaris ……………….. (wajib tercantum)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : JUDUL SK.(HURUF KAPITAL diakhiri dengan tanda baca titik “.”
)

KESATU : ............. (Judul SK, huruf depan ditulis kapital) sebagaimana

terlampir dalam Keputusan Direktur ini;

KEDUA : ............. (Judul SK, huruf depan ditulis kapital) agar digunakan
sebagai acuan dalam tata tertib administrasi/pelayanan (pilih saah
satu, administrasi atau pelayanan) di lingkungan Rumah Sakit
……………..

KETIGA : Dengan berlakunya Keputusan Direktur ini, Keputusan Direktur

Nomor ……………. (nomor SK yg akan dicabut) tentang …………..
(judul SK - capital each word) dinyatakan tidak berlaku; (digunakan
jika Keputusan merupakan perubahan, jika keputusan baru maka
tidak perlu)
 KOP SURAT RUMAH SAKIT

KEEMPAT : Apabila terdapat kesalahan atau kekeliruan di kemudian hari dalam

Keputusan Direktur ini maka akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya; (wajib di urutan ketiga dari bawah)

KELIMA : Salinan Keputusan Direktur ini disampaikan kepada Unit Kerja

terkait di Rumah Sakit …….. untuk diketahui dan dilaksanakan
dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab; (wajib di urutan
kedua dari bawah)

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. (wajib di urutan

terakhir)

Ditetapkan di : ………
Pada tanggal : …………….
RUMAH SAKIT ……
DIREKTUR

dr. ………………..

SALINAN, Keputusan ini disampaikan kepada :

1. PT .... / YAYASAN ....
2. A r s i p .-
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT .......................
(Bila Lampiran lebih dari 1 maka ditulis “LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN ........, bila lampiran
hanya ada 1, sesuai dg contoh”)
Nomor : ...................................
Tentang : ................................... (Setiap Kata huruf besar kecuali kata penghubung)

………………………………. (JUDUL LAMPIRAN-menyesuaikan dengan isi

lampiran, rata tengah, huruf kapital, bold)

A. Mmmmmmmmm (huruf depan ditulis kapital capital each word, Bold)

1. ……………………………………………(diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
a. ……………………………………. (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
1) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
2) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
3) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
b. ……………………………………. (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
1) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
2) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
3) …………………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
a) ……………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
b) ……………………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
c) ……………………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
i) ……………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
ii) ……………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
iii) ……………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
iv) ……………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
v) ……………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
 …………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
 …………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
 …………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
 ………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
 ………… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
 ………… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
o ……… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
 o ……… (diakhiri dengan tanda baca titik koma “;” )
o ……… (diakhiri dengan tanda baca titik “.” )
2. ……………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………….

B. Mmmmmmm Mmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmm (capital each word, Bold)

1. ………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………….
6. ………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………
8. ……………………………………………………………….
9. …………………………………………………………….
10. ………………………………………………………….

RUMAH SAKIT …….

DIREKTUR

dr. …………….