Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tapanuli Tengah

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Tata Naskah Dinas di Puskesmas
Di Kabupaten Tapanuli Tengah

A. KOP SURAT
Adalah kop yang menunjukkan nama Puskesmas yang ditempatkan di bagian atas
kertas.
Jenis Tulisan: Arial (Kecuali pembuatan Surat Keputusan menggunakan
Bookman Old Style)
Spasi 1,0

FORMAT KOP SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH(UK.14)

DINAS KESEHATAN(UK.14)
LAMBANG
DAERAH PUSKESMAS ...................(UK. 18) LOGO
(HITAM
PUTIH) KECAMATAN............................(UK. 18) PUSKESMAS

Jl. ................................................... (Alamat Lengkap Puskesmas)(UK. 12)

Email: ……………………………….. SMS/Telepon: ……………………….(UK. 8)

B. KOP SAMPUL SURAT DINAS

Adalah kop yang menunjukkan nama Puskesmas yang ditempatkan di bagian atas
sampul surat secara horizontal.
Sampul surat dinas menggunakan amplop berwarna cokelat.

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH(UK.14)

DINAS KESEHATAN (UK.14)
LAMBANG
DAERAH PUSKESMAS ...................(UK. 18) LOGO
(HITAM
PUTIH) KECAMATAN............................(UK. 18) PUSKESMAS

Jl. ................................................... (Alamat Lengkap Puskesmas)(UK. 12)

Email: ……………………………….. SMS/Telepon: ……………………….(UK. 8)

Nomor: .................../......../....../.......

Kepada Yth:
………………………………….
………………………………….
Stempel
di
Tempat
 C. STEMPEL
Pemerintah Kabupaten

1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
NAMA
PUSKESMAS

Tapanuli Tengah

D. DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Adalah daftar yang dibuat oleh staf yang bertanggungjawab atas pelaksanaan
pertemuan dan dicetak sebanyak 2 rangkap yang diisi oleh seluruh peserta rapat.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12 (kecuali judul uk. 14), spasi 1,0 atau 1,5 sesuai
kebutuhan.
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

Hari : ……………………
Tanggal : ..............................
Waktu : …….. s/d ………..
Tempat : …………………………………….
Acara : …………………………………….

No Nama Jabatan Tanda tangan

1 1
2 2
dst

Tempat, tanggal

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ………… Yang membuat daftar
………………………….

Stempel

NAMA PIMPINAN PUSKESMAS NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. …………………….. NIP. ……………………..
 E. SURAT KEPUTUSAN
Jenis Tulisan : Bookman Old Style, ukuran 12,

KOP SURAT

KEPUTUSAN PIMPINAN PUSKESMAS ………………………………

NOMOR : ……../………/..…./……..

TENTANG
Spasi
……………………………………………….. 1,0

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PIMPINAN PUSKESMAS …………………………………………………….,

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

………………………………………………………………………
b. bahwa ……………………………………………………………
c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-undang ……………………………………………..

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia ……………….
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ………………….
4. Dan seterusnya.

MEMUTUSKAN Spasi
1,5
Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINANPUSKESMAS TENTANG
……………………...............................................
………………………………………………………………………….
Kesatu : …………………………………………………………………………..
Kedua : .......................................................................................

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan, apabila

ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………………….
Pada tanggal : ……………………….
Pimpinan Puskesmas ……………………….,
Spasi
1,0

(nama Pimpinan Puskesmas)

Tembusan Yth.: (Nama tanpa Gelar)

Spasi
1. ……………………………
1,0
2. ……………………………
 F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
Disingkat dengan SOP, yang dibuat oleh penangungjawab dan diverifikasi oleh
Wakil Manajemen Mutu, Tata Usaha, dan Pimpinan Puskesmas, Kemudian SOP
yang telah diverifikasi dan diperbaiki, diserahkan kepada Sekretaris Tim Mutu
untuk disahkan oleh Pimpinan Puskesmas sebanyak 1 set dan dibubuhkan paraf
koordinasi pada halaman pertama SOP yang kemudian disimpan di Tata Usaha,
dan untuk penggandaan harus memakai stempel terkendali.
Menggunakan Kertas HVS ukuran F4, dengan margin:
Top 1,5cm; Left 1,5cm; Right 1,0cm; Bottom 1,0cm;

JUDUL (uk. 18)

LAMBANG No Dokumen :
DAERAH
(HITAM
PUTIH) No Revisi : 00 LOGO
SOP Tgl Terbit :
PUSKESMAS

PEMERINTAH (Uk. 26)

KABUPATEN
Halaman : 1/…
TAPANULI TENGH
(uk.12)
PUSKESMAS
Nama Pimpinan Puskesmas
………………
TTD PIMPINAN PUSKESMAS (uk. 12)
……………..
NIP. ……………………….
(uk. 12)

1. Pengertian Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12

2. Tujuan Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
3. Kebijakan Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
4. Referensi Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
5. Prosedur Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
6. Langkah-langkah Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
7. Diagram Alir Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12

8. Hal-hal yang perlu Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12

diperhatikan

9. Unit Terkait Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12

10. Dokumen Terkait Spasi 1,00 rata kiri kanan uk. 12
11. Rekaman Historis
Perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 G. KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Jenis Tulisan: Arial, Ukuran 12 dan spasi 1,0

KERANGKA ACUAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS ...... KECAMATAN .....................

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
A. Pengorganisasian
(dalam bentuk bagan)
B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

1. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

2. Pelaporan

IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
…………………
B. Tujuan Khusus
.........................

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 …………………. 1. ……………..
2. ……………..

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
……………………………………..
B. Sasaran
1. ……………..
2. ……………...
C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Sasaran umum Rincian Sasaran Cara

pokok Kegiatan Melakukan
Kegiatan
1
2

VII. JADWAL KEGIATAN

2017 2018
No Kegiatan Jun Jul Agst Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
1
2
3
4

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan. ………………
………………………………………………………………………………………………..
H. SURAT KETERANGAN SEHAT
Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan medis
yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 5 lembar (4 lembar
diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai pertinggal di Bagian
Tata Usaha) kemudian ditandatangani oleh dokter yang memeriksa dan diberikan
nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12 (kecuali judul uk. 14)
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN SEHAT Spasi 1,0

Nomor: ………/………/……../……
Spasi 1,5
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : nama dokter
NIP : ……………………………… Spasi 1,0
Pangkat/Gol/Ruang : ………………../……/…
Jabatan : Dokter Puskesmas ………………………….
Spasi 1,5
2. Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : …………. (HURUF BALOK, DAN TEBAL)
Tempat/Tanggal Lahir : ………………/………………….
NIP : Untuk keperluan
Pangkat/Gol/Ruang : tertentu
Jenis Kelamin : ………………………. Spasi 1,0
Pekerjaan : ……………………….
Alamat : Jalan……………………………..
Desa/ Kelurahan ………………
Kecamatan ………………………
Kabupaten/Kota …………………

Telah diperiksa kesehatannya di Puskesmas …………………………………………………..

dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan:

------------------------------------------------SEHAT-------------------------------------------------

Surat keterangan ini dipergunakan untuk:

“Kelengkapan Berkas …………………………………………”

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tapanuli Tengah, ……………………………

Dokter PUSKESMAS
…………………….....
…………………………………………….

Stempel
Nama dokter
NIP. …………………………………….
Catatan:
Tinggi Badan : ……. cm
Berat Badan : ……. kg
Tekanan Darah : ……./…… mmHg
Penglihatan : ……..
Pendengaran : ……..
Golongan Darah : ……..
Ro :-
I. SURAT KETERANGAN SAKIT
Adalah surat yang diberikan oleh dokter berdasarkan hasil pemeriksaan medis
yang dibuat oleh staf yang ditunjuk dan dicetak sebanyak 3 lembar (2 lembar
diberikan kepada yang pasien/klien dan 1 lembar sebagai pertinggal di Bagian
Tata Usaha) kemudian ditandatangani oleh dokter yang memeriksa dan diberikan
nomor surat dan stempel di Tata Usaha.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12 (kecuali judul uk. 14), spasi 1,0
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor: ……/……../………/………/……..

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. …………………………
NIP : …………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : …………/…/…..
Jabatan : Dokter Puskesmas…………………………………………

2. Dengan ini menerangkan:

Nama : ………………(HURUF BALOK, DAN TEBAL)
Umur : ……. Tahun
Jenis Kelamin : ……………
Pekerjaan : ……………
Alamat : Desa/ Kelurahan ……………
Kecamatan ……………………..
Kabupaten/Kota …………………

Yang bersangkutan telah datang untuk berobat di Puskesmas …………………………………

pada tanggal ……………….. karena riwayat sesuatu penyakit yang diderita dan dianjurkan
untuk beristirahat kembali selama …. (…….) hari kerja mulai tanggal ……………. sampai
dengan tanggal ……………….

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tapanuli Tengah, ……………………….

Dokter Puskesmas………………………..
…………………………………………

Stempel

dr. …………………………
NIP. ……………………………..
J. TELAHAAN STAF
Adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan kepada pimpinan antara
lain berisi analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis tentang suatu masalah.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12 (kecuali judul uk. 14), spasi 1,5
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

TELAAHAN STAF

Kepada : …………………………………………….
Dari : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………….
Nomor : …………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………
Hal : …………………………………………….

I. Persoalan

II. Praanggapan

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis

V. Kesimpulan

VI. Saran

Nama Jabatan

Stempel

Nama, Gelar, dan Titel Pejabat

Pangkat
NIP. …………………
K. NOTULEN PERTEMUAN
Adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
keputusan serta penutupan. Notulen Pertemuan dicetak sebanyak 1 lembar dan
ditulis langsung oleh notulis rapat.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12 (kecuali judul uk. 14), spasi 1,5
Pembahasan, kesimpulan, rekomendasi ditulis tangan
Menggunakan kertas HVS, dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5
cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

Notulen Nama Pertemuan

Pertemuan Tanggal :……………….. Pukul: ........ WIB s/d ........ WIB
Susunan a. Kata Pembuka
Acara b. ……………….
c. dan seterusnya
d. Penutup
Notulen
……………………
Sebelumnya
Pembahasan ……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Kesimpulan ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Rekomendasi ………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Daftar Hadir Terlampir

Tempat, tanggal

Pimpinan Pertemuan Notulen,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. …………………………. NIP. ……………………………
 L. SURAT BIASA
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pengantar,
pertanyaan, permintaan, jawaban, saran, dan sebagainya.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

Tempat, tanggal

Kepada :
Nomor :…./……/……/…….. Yth. …………………………
Sifat : ……………
Lampiran :…………… di Spasi
Perihal :…………… 1,0
(BOLD) Tempat

Sehubungan dengan .....................................................................

………………………………………………………………………………..
Spasi ………………………………………………………………………………..
1,5

Demikiandisampaikan, dimohon petunjuk selanjutnya.

Pimpinan Puskesmas ……………………

…………………………………….

Spasi
1,0

NAMA PIMPINAN PUSKESMAS

` Pangkat
NIP. ……………………………….
M.BERITA ACARA
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, (judul berukuran 14)
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

BERITA ACARA
Nomor: ………./……./………/……/………

Pada hari ini tanggal …………. (ditulis menggunakan huruf/ bukan angka) bulan
…………. (ditulis menggunakan huruf/ bukan angka) tahun ………….
(ditulis menggunakan huruf/ bukan angka) yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NAMA
NIP : …………………………..
Pangkat/Gol/Ruang : ……………/……/…...
Jabatan : ………………………….
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Spasi
Nama : NAMA 1,5
NIP : ………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : ………./……/….
Jabatan : ………………………
Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA ………………………………. kepada PIHAK KEDUA, sebagai

……………………………………………………………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ……. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : …………………………..

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA PEJABAT NAMA JABATAN

Pangkat Pangkat
NIP. …………………… NIP. ………………………………. Spasi

Mengetahui/Mengesahkan 1,0
Nama Jabatan

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …………………………..
N. SURAT PERINTAH TUGAS
Adalah naskah dinas dari pimpinan yang ditujukan kepada staf yang berisi
perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesui dengan tugas dan fungsinya. SPT
diambil dari Tata Usaha sebelum melaksanakan tugas sehingga dibawa pada saat
melaksanakan tugas, dan dikembalikan kepada penanggungjawab program paling
lambat 3 hari setelah pelaksanaan dan dilengkapi dengan Laporan Perjalanan
Dinas, Daftar Tilik, Umpan Balik dan foto dokumentasi.
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, (judul dan kata “memerintahkan” berukuran 14)
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS Spasi

Nomor: ……/……/…....../……
1,0
Nama : NAMA PEJABAT
NIP : ……………………………………..
Pangkat/ Gol : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..

MEMERINTAHKAN:

Kepada : 1. Nama : NAMA Spasi

Pangkat/Gol/Ruang : ………./……/…..
1,5
NIP : ………………….
Jabatan : ………………….

2. dan seterusnya …….

Untuk : 1. Melaksanakan …………………………..

2. Surat Perintah Tugas ini berlaku tanggal ………………
3. Setelah melaksanakan kegiatan dimaksud, supaya melaporkan hasilnya
secara tertulis kepada Pimpinan Puskesmas …………………………….
4. Demikian untuk dilaksanakan

Tempat, tanggal
Jabatan Spasi
1,0
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 O. UMPAN BALIK
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12
Menggunakan kertas HVS, kolom diisi langsung dengan tulisan tangan
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM

…………(Nama Program/ Kegiatan)………
DI …(Lokasi Program/ Kegiatan)…..

Sumber Isi Informasi/Harapan

No Tanggal Ditujukan Keterangan
Informasi Pelanggan
1

Petugas:
Nama Pelaksana
1 NIP.
…………………….
2 Dst ……..

P. ANALISA UMPAN BALIK

Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, spasi 1,5
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

ANALISA HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

PROGRAM/ KEGIATAN.....(Nama Program/ Kegiatan)..........
Di (Lokasi Program/ Kegiatan)......

Alternatif
NO Hasil Umpan Balik Analisis Masalah Penyebab Pemecahan
Masalah
1

Q. TINDAK LANJUT HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, spasi 1,5
Menggunakan kertas HVS
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

TINDAK LANJUT HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK

PROGRAM/ KEGIATAN.....(Nama Program/ Kegiatan)..........
Di (Lokasi Program/ Kegiatan)......

Hasil
Umpan Yang
No Tanggal Kegiatan Sasaran Pelaksana Ket
Balik diharapk
an
1
 R. LAPORAN PERJALANAN DINAS
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, (judul uk 14), spasi 1,5
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama Pelaksana pertama di SPT,dkk (…. orang)
NIP : …………………………………….
Pangkat/Golongan/Ruang : …………………………………….
Jabatan : ……………………………………

Menerangkan bahwa telah melaksanakan Tugas Dinas berdasarkan Surat Perintah Tugas Pimpinan
Puskesmas ………………………… Nomor: …………/………/………./……. tanggal ……………

1. Tempat Tujuan : ………………………………………..

2. Maksud Perjalanan Dinas : ………………………………………..
3. Kegiatan yang : ………………………………………..
dilaksanakan
4. Permasalahan : …………………………………………
5. Saran-saran : Diharapkan agar ………………………
6. Kesimpulan : ………………………………………….

Tempat, tanggal
Yang melaksanakan perjalanan dinas

tandatangan

1. Nama
NIP. ……………………….

tandatangan

2. Nama
NIP. ………………………….
 S. SURAT PENDELEGASIAN
Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
staf yang dapat dipercaya. Surat ini diajukan oleh pemberi delegasi.
Jenis tulisan : Bookman Old Style; Ukuran 12, (judul uk 14), spasi 1,5
Menggunakan kertas HVS,
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

Tempat,tanggal
Kepada:
Nomor : …../……/………/…/….. Yth. Pimpinan Puskesmas...
Sifat : Penting Kecamatan.....
Lamp. : ……………………… di
Perihal : Pendelegasian Pelaksana Tempat
Tugas Penanggungjawab
……………………………….

Dengan hormat, sehubungan dengan …………………………………...

………………………………………………………………………………………..,yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
YANG MEMBERIKAN DELEGASI
NIP :
………………………………
Pangkat/Gol/Ruang :
…………………../…./…
Jabatan :
…………………………………………………………..
PUSKESMAS
…………………………………………………..

Maka untuk kelancaran pelaksanaan tugas-tugas rutin PUSKESMAS

………………………………………………. dengan ini di hunjuk sebagai
Pelaksana Tugas Rutin Penanggungjawab …………………………………
terhitung mulai tanggal …………………………… adalah :

Nama : YANG MENERIMA DELEGASI

NIP : ……………………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : ……………………./……/…..
Jabatan : …………………………………..
PUSKESMAS ……………………………..

Penugasan ini berakhir dengan sendirinya setelah Penanggungjawab

…………………………………………. PUSKESMAS ……………………………..
kembali dan bagi yang mewakili melaporkan segala kegiatan yang telah
dilaksanakannya.

Demikian disampaikan sebagai bahan untuk proses selanjutnya.

Penanggungjawab Program
…………………………………………
PUSKESMAS …………………………….,

YANG MEMBERIKAN DELEGASI

……………………./…./…..
NIP. …………………………………..
Tembusan
1. Sdr. YANG MENERIMA DELEGASI
T. LEMBAR DISPOSISI
Adalah naskah dinas dari pimpinan yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada pegawai.

PUSKESMAS PUSKESMAS...
KECAMATAN.....
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tanggal : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap :

Tanggapan dan saran

Proses lebih lanjut
Koordinasikan/konfirmasikan

Catatan :
 U. PERMOHONAN CUTI
Adalah naskah dinas dari staf kepada pimpinan melalui Bagian Kepegawaian
untuk mengajukan cuti (dibuat rangkap 2) yang kemudian diajukan oleh
Pimpinan PUSKESMAS kepada Pimpinan SKPD menggunakan surat pengantar
(dibuat rangkap 2).
Jenis tulisan : Arial; Ukuran 12, Spasi 1,0
Menggunakan kertas HVS ukuran F4
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

Tempat, tanggal

Kepada Yth:
Pimpinan Puskesmas ......
Kecamatan…………………………….

di

………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMA PEMOHON

NIP : ……………………………….
Pangkat/ Gol/Ruang : ………………………………..
Jabatan : …………. PUSKESMAS ……………………………..

Dengan ini mengajukan permohonanCuti ………………………………………. selama

……(…………….) hari kerja yang terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan
tanggal ……………………….
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya
Pemohon,

NAMA PEMOHON
NIP……………………………

CATATAN PEJABAT CATATAN/PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG :
.
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
6. Keterangan lain-lain : BERWENANG MEMBERIKAN
CUTI:

Gunungsitoli Barat, 31 Oktober

V. REKOMENDASI SURAT CUTI
Adalah naskah dinas dari Pimpinan PUSKESMAS kepada Kepala Dinas Kesehatan
berisi rekomendasi cuti/ ijin oleh staf Puskesmas berdasarkan Surat Permohonan
Cuti/ Izin. Surat Rekomendasi ini dibuat oleh Bagian Tata Usaha dan dicetak
rangkap 3 dan ditandatanganai asli oleh Pimpinan PUSKESMAS dan distempel
(satu lembar sebagai pertinggal di Tata Usaha tidak distempel)
Jenis tulisan :Arial; Ukuran 12, (judul uk 14) Spasi 1,0
Menggunakan kertas HVS ukuran F4
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

Kepada:
Nomor : …../……/………/… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Tapanuli Tengah
Lamp. : ……………………… di
Perihal : Rekomendasi Cuti .......
an. .................. Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA PIMPINAN PUSKESMAS
NIP : …………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : …………………../……/…..
Jabatan : Pimpinan PUSKESMAS …………………..

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : NAMA PEGAWAI
NIP : …………………………....
Pangkat/Gol/Ruang : …………………………..
Jabatan : …………………
Unit Kerja : PUSKESMAS ………………………………

Untuk mengajukan permohonan Cuti ………………………………………. selama

……(…………….) hari kerja yang terhitung mulai tanggal ………………….. sampai dengan
tanggal ……………………….. Dan selama menjalankan cuti, segala tugas serta tanggung
jawabnya telah diserahkan kepada An. .................., NIP. ..............................

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Dikeluarkan di : ……………………..
Pada Tanggal : …………………….

Pimpinan PUSKESMAS ………………………

……………………………………….

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …………………………………….
 W.SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Adalah naskah dinas dari Pimpinan PUSKESMAS berisi pertanyaan bahwa
seorang staf telah menjalankan tugas. Surat keterangan ini dibuat oleh Bagian
Tata Usaha dan dicetak rangkap 3 dan ditandatanganai asli oleh Pimpinan
PUSKESMAS dan distempel (satu lembar sebagai pertinggal di Tata Usaha tidak
distempel)
Jenis tulisan :Arial; Ukuran 12, (judul uk 14) Spasi 1,0
Menggunakan kertas HVS ukuran F4
dengan margin: Top 1,5 cm; Left 2,0 cm; Bottom 1,5 cm; Right 2,0 cm

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : …………/……/……../…../……..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA PIMPINAN PUSKESMAS
NIP : …………………………….
Pangkat/Gol/Ruang : …………………../……/…..
Jabatan : Pimpinan PUSKESMAS …………………..
……………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NAMA PEGAWAI
NIP : …………………………....
Pangkat/Gol/Ruang : …………………………..
Jabatan : …………………
Unit Kerja : PUSKESMAS ………………………………

Telah secara nyata aktif melaksanakan tugas sebagai …………………………………. di

PUSKESMAS ………………………………………………… sejak tanggal …………(sesuai
SPT) sampai dengan dikeluarkannya surat keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan Aktif ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : ……………………..
Pada Tanggal : …………………….

Pimpinan PUSKESMAS ………………………

……………………………………….

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP. …………………………………….

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan sebagai laporan
2. Yang bersangkutan