SURAT

PENOLAKANTINDAKANMED
IS
(INFORMED REFUSAL)

Yangbertanda tangandibawahini:

Nama :………………………………………………….….

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin :… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk

dilakukan tindakan medik berupa

………………………………………………………

terhadapdirisaya/suami/istri/anak/hubungan

lain )……….……………………………
∗

Sayamemahamiperlunyadanmanfatdaritindakant
ersebutsebagaimanatelahdijelaskan
olehtenaga kesehatanPuskesmas
LubukBasungkepada
saya,termasukperihalakibat/risiko
dankomplikasiyangmungkintimbuldaripenolaka
ntindakantersebut.

Demikianlahsuratpernyataninidibuat,de anse
nganpenuhkesadarandantanpapaks rta
dapatsayapertangung jawabkan
sebagaimana mestinya.

LubukBasung,………………………… .2016;Pukul
.......................................................................................................................WIB

Yang Menyatakan YangMemberika

nPenjelasan

(………………… .……………
.) (….
………………………………)

SaksiI .)

(…………………………………
 SaksiI
(……………….
…………………)

∗ )coretyangtidakperlu
 SURAT PENOLAKANRUJUKAN
(INFORMEDREFUSAL)

Yangbertanda tangandibawahini:

Nama :………………………………………………….….

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin :… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

Bertindak terhadap diri saya / suami / istri

/ anak / hubungan lain *)

…………………………………….……….……………

DenganinimenyatakanPENOLAKAN untukdirujukkefas

ilitas pelayanankesehatanlain/

yanglebihtingikepada pasiendibawahini:

Nama :………………………………………………….….

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin :… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

Sayamemahamiperlunyadanmanfatdaritindakanters
ebutsebagaimanatelahdijelaskan
olehtenagakesehatanPuskesmas
LubukBasungkepada
saya,termasukperihalpembiayan,
akibat/risikodankomplikasiyangmungkintimbulda
ripenolakantindakantersebut.

Demikianlahsuratpernyataninidibuat,denganpenu
hkesadarandantanpapaksanserta
dapatsayapertangung jawabkan sebagaimana
mestinya.

LubukBasung,……………………………....................................2016;Pukul
WIB

Yang Menyatakan YangMemberikanPenjelasa

n

(………………… .……………
.) (….………………………………)

SaksiI
 Sak
(………………………………… siI
.)

(……………….
…………………)

*)coretyangtidakperlu
 SURAT
PERNYATAANPENO
LAKAN
( INFORMEDREFU
SAL)

Yang bertanda tangandibawahini:

Nama :………………………………………………….… .

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin:… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

Bertindakterhadapdirisaya/suami/istri/anak/
hubunganlain*)……………………………… .

Nama :………………………………………………….… .

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin:… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

No.R M ............................................................. (untuk pasien rawatan)

Dengan inimenyatakanPENOLAKANuntukdilakukan:*)

1.Tindakanmedis;berupa……………………………………………………………… .

………………

2.Rujukanke Dokter Spesialis/fasilitas

pelayanankesehatanlanjutan.

Saya memahamiperlunya danmanfatdaritindakan

tersebutsebagaimana telahdijelaskan oleh
tenaga kesehatan Puskesmas Lubuk Basung kepada
saya; tentang akibat/ risiko dan komplikasi
yang mungkin timbuldaripenolakan tindakan
tersebut,termasukperihalpembiayan.

Demikianlahsuratpernyataninidibuat,denganpenuhkes
adarandantanpa paksanserta dapatsaya pertang
ungjawabkansebagaimana mestinya.

LubukBasung,……………… .………… .2016;Pukul WIB

Yang Menyatakan Yang

MemberikanPenjelasan

(………………… .……………
.) (….………………………………)
 SaksiI SaksiI

(………………………………… (……………….
.) …………………)

Keterangan:*)lingkariyangperlu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangandibawahini:

Nama :………………………………………………….… .

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin :… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

Bertindak terhadap
dirisaya/suami/istri/anak/hubungan lain*)
……………………………… .

Nama :………………………………………………….… .

Umur :………………………………………………….………

Jenisk elamin :… ……………………………………………….………

Alamat :………………………………………………….………

No.R M :… …………………… .……………………………… .

Denganinimenyatakanbahwa saya menolakuntuk

melanjutkanperawatandiPuskesmas Lubuk Basung

(pulang ataspermintansendiri).

Demikianlahsuratpernyataninidibuat,denganpenuhkes

adarandantanpa paksanserta dapatsaya pertangung

jawabkansebagaimana mestinya atassegala

risikoyang mungkinterjadi.

Lubuk Basung,……………… .… .……… .2016;Pukul WIB

Yang Yang
MembuatPernyata
MemberikanPenj
n,
elasan DPJP,

(….
(………………… .……………
………………………………)
.)
 PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
DINAS KESEHATAN
PuskesmasLubukBasung
Jl.R asunaS aidn o.3 LubukB asung.T elp( 0752)7 6016

FORMULIR RESUMEPASIENPULANG

1. No.R ekam Medis :

2. NamaPasien :

3.TangalM asuk :
TangalK eluar :
4.KeteranganPulang:1.Atasinstruk
siDokter
2.A tas permintan sendiri,a
lasan ………………… .……………
5.Diagnosaa khir :
……………………………………………………………………….

………….
6.Terapifarmakologi/obat
………………………………………………………………….……….


………………………………………………………………….……….


……………………………………………………………… .………….


………………………………………………………………………… .


7.Sarantindaklanjut:
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………… .…………….
8. Berkasyangdibawa pulang:

 HasilLaboratorium (fotocopy)

 Lain–lain……………………….

9. Jadwalkontrolkembali:Hari……………….… .,Tangal
2016

DokterPenangung
Jawab Pasien,

(….………………………………)