SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

SURAT KETERANGAN SAKIT/ ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………….…...
Nama : …………………………………..
NIK : ……………………………………………
NIK : …………………………………..
Umur : ……………………………………………
Umur : …………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ….. .…………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : ……………………………………………
Alamat : …………………………………..
…………………………………………..…
…………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………
Diagnosa : …………………………………..

Berhubung dengan yang sakit yang diderita perlu istirahat

Berhubung dengan yang sakit yang diderita perlu istirahat
selama …… (……) hari, mulai tanggal …………. s/d ………………
selama …… (……) hari, mulai tanggal .… s/d …..…………

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Kepada yang berkepentingan harap maklum.

Medan, ……………………
Medan, ……………………
Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa

( dr………..……..………….. )
( dr …………………………. )