Anda di halaman 1dari 1

IKATAN BIDAN INDONESIA IKATAN BIDAN INDONESIA

PMB / RB : ……………………………………………………………. PMB / RB : …………………………………………………………….


…………………………………. ………………………………….
Kepada Yth. Kepada Yth.
…………………………………. ………………………………….

SURAT PERMOHONAN ISTIRAHAT SURAT PERMOHONAN ISTIRAHAT


No…………………………………….. No……………………………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini, Praktek Bidan Mandiri Meerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, Praktek Bidan Mandiri Meerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………..………………………………. Nama : ……………………………………..……………………………….


Umur : ……………………………………..………………………………. Umur : ……………………………………..……………………………….
Pekerjaan : ……………………………………..………………………………. Pekerjaan : ……………………………………..……………………………….
Alamat : ……………………………………..………………………………. Alamat : ……………………………………..……………………………….

Sesuai hasil pemeriksaan Tgl …………………….. Sesuai hasil pemeriksaan Tgl ……………………..
Orang tersebut di atas dalam keadaan hamil dengan keluhan : ………………….. Orang tersebut di atas dalam keadaan hamil dengan keluhan : …………………...
…………………………………….. untuk har itu mohon diberikan istirahat tidak …………………………………….. untuk har itu mohon diberikan istirahat tidak
bekerja selama ………………. Mulai ………………... s/d………………... bekerja selama ………………. Mulai ………………... s/d………………...
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
…………………………… ……………………………

…………………………… ……………………………

Anda mungkin juga menyukai