Sesuai hasil pemeriksaan Tgl …………………….. Sesuai hasil pemeriksaan Tgl ……………………..
Orang tersebut di atas dalam keadaan hamil dengan keluhan : ………………….. Orang tersebut di atas dalam keadaan hamil dengan keluhan : …………………...
…………………………………….. untuk har itu mohon diberikan istirahat tidak …………………………………….. untuk har itu mohon diberikan istirahat tidak
bekerja selama ………………. Mulai ………………... s/d………………... bekerja selama ………………. Mulai ………………... s/d………………...
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
…………………………… ……………………………
…………………………… ……………………………