SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
NIK. : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Saya selaku Yang Membuat Pernyataan bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit
………………………………. di …………………………………..….....................................................
………………………………. dan mempunyai usaha …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………,
dengan alamat usaha di …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenarnya agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik Yang
Membuat Pernyataan yang dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : ……………………………………………………………………………………
Atas nama : ……………………………………………………………………………………
Nomor :…………………………………………………………………………………….
Status Jaminan : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya Yang Membuat Pernyataan bersedia
bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

Salatiga, …………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

………………………….
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………. *)
NIK. : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Saya Penerima Kuasa menyatakan bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit
………………………………. di …………………………………..….....................................................
………………………………. dan mempunyai usaha …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………,
dengan alamat usaha di …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik dari Pemberi Kuasa
yang dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : ………………………………………………………………………………….
Atas nama : ………………………………………………………………………………….
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Keterangan : ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit dan
bersedia bertanggung jawab dengan segala resiko jika dikemudian hari ada pihak yang
menuntut/berkeberatan dengan Penerima Kuasa Yang Menyatakan atas jaminan yang saya jaminkan
ke ………………………………...........................................................................................
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Salatiga, …………………………….
Penerima Kuasa Yang Menyatakan

……………………………..

NB :
*) Nama yang menyatakan sesuai dengan nama yang mengajukan kredit disertai fotocopy surat/akta
jual beli yang bermeterai dan surat kuasa yang disertakan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………. *)
NIK. : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Saya Yang Menyatakan sebenarnya bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit
………………………………. di …………………………………..….....................................................
………………………………. dan mempunyai usaha …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………,
dengan alamat usaha di …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik Yang Menyatakan yang
dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : ………………………………………………………………………………….
Atas nama : ………………………………………………………………………………….*)
Nomor : ………………………………………………………………………………….
Keterangan : ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka Saya Yang Menyatakan bersedia
bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

Salatiga, …………………………….
Saya Yang Menyatakan

………………………….

NB :
*) Nama yang menyatakan sesuai dengan nama yang mengajukan kredit disertai fotocopy surat/akta
jual beli yang bermeterai dan/atau atas nama barang jaminan
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………….
NIK. : …………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Saya selaku Yang Membuat Pernyataan bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit
………………………………. di …………………………………..….....................................................
………………………………. dan mempunyai usaha …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………,
dengan alamat usaha di …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan sebenarnya agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik Yang
Membuat Pernyataan yang dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : ……………………………………………………………………………………
Atas nama : ……………………………………………………………………………………
Nomor :…………………………………………………………………………………….
Status Jaminan : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya Yang Membuat Pernyataan bersedia
bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.
Salatiga, …………………………….
Disetujui Oleh …………….. Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

………………….. ………………………….
Mengetahui :
Ketua RW. ……. Ketua RT. ……/RW. …….
Kelurahan Kecandran Kelurahan Kecandran

………………………. ……………………………
 SURAT PERNYATAAN (CONTOH)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholehudin
NIK : 33730412128000004
Tempat/Tgl lahir : Salatiga/ 12 Desember 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gamol RT. 01 / RW VI Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti
Salatiga
Saya selaku Yang Membuat Pernyataan bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit Uang
di Bank Rakyat Indonesia (BRI) unit kodya Salatiga dan mempunyai usaha pemasangan atap
Baja ringan, Plafon, Pagar dan Kusen Alumunium, dengan alamat usaha di Winong RT. 03 RW. 01
Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga.
Dengan ini menyatakan agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik Yang Membuat
Pernyataan yang dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB)
Atas nama : Budiyanto
Nomor : BPKB Reg 12345678
Status Jaminan : Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) benar belum balik nama sesuai
nama Yang Membuat Pernyataan *)
Keterangan : Jenis kendaraan sepeda motor merek Honda Vario 125 CC warna hitam
dengan data sebagai berikut :
1. Nomor Polisi : 12345678
2. Nomor Rangka : 12345678
3. Nomor mesin : 12345678

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya Yang Membuat Pernyataan
bersedia bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Salatiga, …………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

………………………….
Keterangan :
*) Untuk blangko SPTJM Kebenaran Data Usaha tidak tertulis dan untuk yang menyatakan harus
sesuai atas nama kwitansi/akta jualbeli dan/atau atas nama pemilik barang jaminan serta surat kuasa
yang disertakan jika dikuasakan
 SURAT PERNYATAAN (CONTOH)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholehudin
NIK : 33730412128000004
Tempat/Tgl lahir : Salatiga/ 12 Desember 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gamol RT. 01 / RW VI Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti
Salatiga
Saya selaku Yang Membuat Pernyataan bermaksud untuk mengajukan pinjaman kredit Uang
di Bank Rakyat Indonesia (BRI) unit kodya Salatiga dan mempunyai usaha pemasangan atap
Baja ringan, Plafon, Pagar dan Kusen Alumunium, dengan alamat usaha di Winong RT. 03 RW. 01
Kelurahan Kecandran Kecamatan Sidomukti Kota Salatiga.
Dengan ini menyatakan agunan/jaminan yang sudah menjadi hak milik Yang Membuat
Pernyataan yang dijaminkan tersebut berupa :
Jenis jaminan : SHM (Sertipikat Hak Milik) bidang tanah
Nama Pemegang Hak : Budiyanto
Pengalihan Hak : Surat Perjanjian Jual-Beli antara Budiyanto sebagai Penjual dan Sholehudin
sebagai Pembeli yang dibuat di Salatiga tanggal 12-02-2012 *)
Nomor : 12345678
Keterangan : Letak tanah Dk. Gamol RT. 06 RW. 06 Kelurahan Kecandran Luas 354 M ²
dengan data surat ukur Tanggal 1-2-1999 No. 321 Luas Luas 354 M ²

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun tanpa melibatkan Aparatur Pemerintah dalam menangani pengajuan permohonan kredit
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya Yang Membuat Pernyataan
bersedia bertanggung jawab untuk diproses/dituntut secara hukum sesuai peraturan dan/atau
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia serta dokumen yang diterbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Salatiga, 26 Juni 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

………………………….
Keterangan :
*) Untuk blangko SPTJM Kebenaran Data Usaha tidak tertulis dan untuk yang menyatakan harus
sesuai atas nama kwitansi/akta jualbeli dan/atau atas nama pemilik barang jaminan serta surat kuasa
yang disertakan jika dikuasakan